感染傷口的處理劉莉

每年2,500萬傷口感染，對我們意味著什么？2023/3/14當前1頁，總共67頁。延遲傷口愈合增加治療費用影響生活質量菌群耐藥性

創(chuàng)面感染會導致2023/3/14當前2頁，總共67頁。創(chuàng)面感染如何延遲愈合？細菌產(chǎn)生蛋白酶、酵素可以分解蛋白細菌產(chǎn)生毒素導致細胞和組織的非特異性死亡，最終導致壞死由于局部水腫導致微循環(huán)障礙壞死性筋膜炎

2023/3/14當前3頁，總共67頁。細菌入侵與機體防御的基本知識感染傷口的診斷感染傷口的治療

提綱2023/3/14當前4頁，總共67頁。清潔傷口污染傷口感染傷口傷口的分類（以清潔度劃分）2023/3/14當前5頁，總共67頁。清潔傷口

無菌手術切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)處理的無明顯污染的外傷傷口，應獲一期愈合。2023/3/14當前6頁，總共67頁。污染傷口

傷后8小時內，已發(fā)生異物和細菌沾染和污染的傷口，清創(chuàng)術使之接近于清潔傷口可獲一期愈合。2023/3/14當前7頁，總共67頁。感染傷口

已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術切口和手術切口感染等。二期愈合。2023/3/14當前8頁，總共67頁。不同傷口的感染發(fā)生率傷口類型感染發(fā)生率清潔傷口2～4.5%清潔污染傷口5~10%污染傷口12~20%污穢傷口40%2023/3/14當前9頁，總共67頁。傷口中細菌的來源外源性：傷口周圍皮膚創(chuàng)傷過程中引起（異物）醫(yī)源性2023/3/14當前10頁，總共67頁。傷口中細菌的來源內源性：細菌寄居部位改變宿主免疫功能低下（局部/全身）菌群失調2023/3/14當前11頁，總共67頁。病原體如何產(chǎn)生致病力

快速繁殖致病因子集群、定居毒素形成生物被膜產(chǎn)生抵抗力2023/3/14當前12頁，總共67頁。4hours 8hours 10hours4096

bacteria16777216

bacteria1073741824

bacteria致病力——

快速繁殖2023/3/14當前13頁，總共67頁。細菌的數(shù)量101～102個/g組織：利于傷口愈合105～108個/g組織：傷口愈合延遲或停止(Tenorioetal.1976；Levensonetal.1983)致病力——

快速繁殖2023/3/14當前14頁，總共67頁。致病力——

集群、定居鞭毛

幫助細菌運動莢膜

抵御宿主防衛(wèi)菌毛、纖毛

幫助細菌黏附、集群和定居2023/3/14當前15頁，總共67頁。致病力——

毒素外毒素:

由細菌分泌的蛋白質，如：彈性蛋白酶內毒素:

細菌細胞壁一部分和內部大分子物質，如：內毒素(LPS)2023/3/14當前16頁，總共67頁。彈性蛋白酶完整的膠原束 被破壞的膠原綠膿桿菌照片由Dr.ArturSchmidtchen提供

2023/3/14當前17頁，總共67頁。致病力——

生物被膜形成2023/3/14當前18頁，總共67頁。致病力——

生物被膜形成2023/3/14當前19頁，總共67頁。致病力——

生物被膜形成>80%的感染是由生物被膜導致的

(NIH)2023/3/14當前20頁，總共67頁。致病力——

產(chǎn)生抵抗力改變細胞壁成份-阻止攻擊者干擾將攻擊者泵出細胞外降解攻擊者改變攻擊者2023/3/14當前21頁，總共67頁。人類抵御傷口感染第一道防線皮膚溶菌酶,抗微生物肽非特異性免疫包括血白細胞第二道防線特異性免疫反應包括T、B淋巴細胞2023/3/14當前22頁，總共67頁。人體的防御機制與組織含氧量1986年，Knighton等學者的動物實驗證明：氧和抗生素一樣可有效預防感染；2000年，Greif研究結果表明：高流量吸氧能夠顯著降低術后傷口感染率(NEnglJMed342:161-7,2000)；2002年，F(xiàn)innGottrup也發(fā)表文章，闡述高壓氧治療和持續(xù)的氧供可降低腸道手術的傷口感染率，同時也對已感染的局部外傷傷口有效(EurJSurg2002;168);2005年，F(xiàn).Javier等人的隨機對照研究也得出了同樣的結論。2023/3/14當前23頁，總共67頁。吸煙對傷口愈合的影響

1990年，Siana等人進行了動物實驗，研究吸煙對肉芽組織生長的影響。2003年，Lars等人的隨機對照實驗證明，戒煙能夠有效降低術后切口的感染率。香煙引起組織缺氧造成有害效應，損害了傷口的愈合過程和中性粒細胞對病原物的抵抗力。2023/3/14當前24頁，總共67頁。感染的機制微生物數(shù)量×毒力

宿主抵抗力

感染=致病力免疫狀態(tài)2023/3/14當前25頁，總共67頁。細菌在傷口中侵襲的過程

2023/3/14當前26頁，總共67頁。細菌在傷口中侵襲的過程Bacterialcount細菌數(shù)量Bacterialcountrising=clinicalsignsofinfectionincrease細菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加2023/3/14當前27頁，總共67頁。Contamination-Thepresenceofnon-replicatingmicroorganismswithinawound污染——在一個傷口內存在微生物，但沒有復制；Colonisation-Thepresenceofreplicatingbacteriathatadheretothewoundbedbutdonotcausecellulardamagetothehost定植——傷口內存在著可復制的細菌黏附在創(chuàng)床上，但不會對宿主造成細胞性損害Contamination/colonisation污染/定植Contamination/Colonisation污染/定植2023/3/14當前28頁，總共67頁。Criticalcolonisation嚴重定植

Thebioburdeninthewoundbedisincreasing

創(chuàng)床中的微生物對宿主的細胞損傷增加Initiatesthebody’simmuneresponselocallybutnotsystemically

引發(fā)局部免疫反應，但不是全身的反應Mayormaynotdisplayclassicsignsofinfection

可有或無臨床典型的感染體征Criticalcolonisation/Localinfection嚴重定植/局部感染2023/3/14當前29頁，總共67頁。Criticalcolonisation嚴重定植Clinicalsignsandsymptomscanbeidentified,including臨床表現(xiàn)和體征包括：Delayedhealing傷口延期愈合Odour異味Increasedexudate滲出增多Absent/abnormal/discolouredgranulationtissue

缺失/異常/無色的肉芽組織Increasedpainatwoundsite傷口局部疼痛增加Criticalcolonisationcandelaywoundhealingandleadtowoundinfection嚴重定植會造成傷口延遲愈合，并導致傷口感染2023/3/14當前30頁，總共67頁。InfectedClassicsignsinthepresenceofreplicatingmicroorganismswithinawoundwithasubsequenthostresponsethatleadstoadelayinhealing

傷口內存在著復制的細菌，對宿主造成反應，引起傷口延遲愈合Infection感染Infection感染2023/3/14當前31頁，總共67頁。

Celsus早在2000年前已經(jīng)描述了感染體征紅、腫、熱、痛、功能損傷感染傷口的診斷2023/3/14當前32頁，總共67頁。感染傷口的診斷傳統(tǒng)的診斷標準局部

診斷學標準 體征膿腫

紅腫加重 滲出 分泌物增多脂肪團 疼痛壞疽 局部溫度高

全身診斷學標準白細胞計數(shù)發(fā)熱菌血癥C－反應蛋白(CRP)(Cutting&White2004)當前33頁，總共67頁。感染傷口的診斷擴展的診斷標準局部

診斷學標準 體征膿腫 組織塌陷

滲出 紅腫加重脂肪團 分泌物增多壞疽 滲出液顏色改變

肉芽脆弱

腐肉

氣味改變

疼痛

全身診斷學標準白細胞計數(shù)發(fā)熱菌血癥C－反應蛋白(CRP)(Cutting&White2004)當前34頁，總共67頁。特別注意：

糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征和癥狀（發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高、C-反應蛋白升高）可能是不典型的

！

2023/3/14當前35頁，總共67頁。細菌培養(yǎng)

細菌培養(yǎng)的分類和目的細菌培養(yǎng)的時機細菌培養(yǎng)的方法

2023/3/14當前36頁，總共67頁。定性培養(yǎng)目的：確認何種細菌感染，以選擇適合的抗生素。通常同時進行藥物敏感試驗。定量培養(yǎng)目的：確定多少細菌感染(>105)細菌培養(yǎng)的分類和目的2023/3/14當前37頁，總共67頁。細菌培養(yǎng)的時機出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高等），需要進行全身性抗菌治療時；應用抗生素的同時，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時；

注意事項：很少在僅有局部治療時進行細菌培養(yǎng)；沒有常規(guī)的細菌培養(yǎng)!2023/3/14當前38頁，總共67頁。細菌培養(yǎng)的方法棉簽擦拭活檢切片針吸活檢刮除法剝脫法棉球接觸法濾紙洗濯法2023/3/14當前39頁，總共67頁。定性培養(yǎng)——擦拭法注意事項:使用無菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的；要去除壞死和失活的組織，再做培養(yǎng)；因為細菌最多在壞死組織和正常組織之間；如果使用培養(yǎng)拭子擦涂法，拭子要不停轉動，并以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠的傷口滲液；取自傷口中心和傷口邊緣的細菌的數(shù)量和種類沒有不同，即與采樣的傷口部位沒有關系。(Karlsmarketal.2002Abstract)2023/3/14當前40頁，總共67頁。感染傷口的處理目標將創(chuàng)面/傷口微生物負荷控制在宿主（患者）控制的范圍內（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）為修復細胞營造良好的工作環(huán)境（溫度、濕度、酸堿度、生長因子等）2023/3/14當前41頁，總共67頁。原則控制感染清創(chuàng)——去除細菌生物膜管理滲液方法碘伏棉球清洗創(chuàng)面生理鹽水清洗清除壞死組織生理鹽水清洗紗布印干抗菌敷料注意：感染傷口嚴禁封閉！

感染傷口的處理2023/3/14當前42頁，總共67頁。清創(chuàng)物理方式：沖洗渦流/加壓沖洗機械清創(chuàng)外科清創(chuàng)超聲刀清創(chuàng)化學清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)生物清創(chuàng)目標：徹底清除壞死組織和失活組織，將有活性的組織暴露于創(chuàng)面。2023/3/14當前43頁，總共67頁。外科清創(chuàng)——快速、有效，適合大面積組織壞死但價格昂貴機械清創(chuàng)（如由濕到干的紗布、沖洗）——沒有選擇性，價格昂貴，效果慢自溶清創(chuàng)——比較快、無痛、有選擇性過濕會浸漬周圍皮膚化學清創(chuàng)（緩釋碘、高滲鹽、雙氧水等）——預防感染、殺菌但對正常組織亦損傷生物清創(chuàng)（蛆蟲）——效果快、有選擇性但不容易被接受清創(chuàng)2023/3/14當前44頁，總共67頁。保守性利器清創(chuàng)——用器械來清除疏松的壞死組織

優(yōu)點——不會出血和疼痛清創(chuàng)須知：評估傷口，決定是否適合護士清創(chuàng)無菌操作，需要無菌器械評估失活的組織還是新鮮的組織避開血管化的組織不確定的組織不處理保護傷口的邊緣保守，仔細2023/3/14當前45頁，總共67頁。成分：羧甲基纖維素鈉（CMC）藻酸鈣鹽純化水自溶清創(chuàng)——清創(chuàng)膠2023/3/14當前46頁，總共67頁。通過水合傷口的壞死組織，啟動機體內源性清創(chuàng)過程，徹底、無創(chuàng)地清除壞死組織高內聚性保證在更換敷料時能徹底地被去除7天后2023/3/14當前47頁，總共67頁。清創(chuàng)膠使用注意少量涂抹在壞死組織上,不要涂在正常的皮膚上.對于厚而硬的黑痂皮可預先用刀片在痂皮上劃線,可加快GEL的吸收,加快溶痂速度.盡量外蓋密閉敷料,如康惠爾潰瘍貼或滲液吸收貼,加快自溶性清創(chuàng).用于腔洞時,填充基底部起1/3的空隙,注意一定要接觸到傷口基底.小而深的腔洞可預先將GEL注入5ml的注射器,然后再打入腔洞.在愈合后期,傷口創(chuàng)面較干亦可涂抹少量,幫助傷口愈合.可以減輕局部疼痛.不能用在嚴重滲液的傷口.2023/3/14當前48頁，總共67頁。滲液吸收貼腔洞傷口時可配合使用清創(chuàng)膠,藻酸鹽敷料和潰瘍糊。用在靜脈潰瘍的傷口,選擇無粘貼性,最好外加彈力繃帶。覆蓋傷口一定要比超出傷口邊緣2-3cm。更換:當傷口滲液接近傷口邊緣2cm時即需要更換。在傷口愈合后期(成熟期)要及時更換透明貼。2023/3/14當前49頁，總共67頁。滲液吸收貼可以用于大部分性質的傷口,除有黑痂及干性的傷口使用清創(chuàng)膠后,換藥時一定要結合進行機械清創(chuàng),加快清創(chuàng)過程案例2023/3/14當前50頁，總共67頁。局部治療局部抗菌劑抗生素消毒劑殺菌劑抑菌、抗菌敷料2023/3/14當前51頁，總共67頁。傷口局部使用抗生素？不推薦使用耐藥性的產(chǎn)生磺胺嘧啶銀只能短時間內使用慶大霉素：慶大霉素明膠海綿緩釋系統(tǒng)：可用于嚴重的糖尿病足潰瘍的病人，但最長使用時間為1－2周。2023/3/14當前52頁，總共67頁。傷口局部使用消毒劑次氯酸鹽溶液（已被證實有多種不良反應）

氯已定（不良反應較少）

雙氧水含碘溶液……2023/3/14當前53頁，總共67頁。局部治療——敷料非含藥敷料：交互型敷料：藻酸鹽、水膠體、水凝膠敷料非交互型敷料：泡沫敷料

含藥敷料抑菌：高滲鹽敷料磺胺嘧啶銀敷料、殺菌：銀離子敷料、含碘敷料2023/3/14當前54頁，總共67頁。傷口局部使用殺菌敷料——含銀敷料銀是一種殺菌劑，能有效對抗細菌、霉菌和病毒。敷料中含有或敷料表面涂有：銀離子、金屬銀或銀化合物。能夠提供濕性愈合環(huán)境；保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛；釋放銀離子殺菌,控制感染；促進肉芽組織生長；溶解壞死組織；吸收滲液。2023/3/14當前55頁，總共67頁。銀離子與細胞壁結合，------細胞膜破裂，細胞滲漏與細菌細胞內的酶或者其他重要活性蛋白質結合影響呼吸系統(tǒng)和傳遞物質系統(tǒng)------細菌缺乏營養(yǎng)與細菌的DNA結合，抑制細菌的分裂------阻止克隆形成銀離子敷料作用機理2023/3/14當前56頁，總共67頁。銀離子敷料康惠爾銀愛康膚-銀愛銀康優(yōu)拓SSD美皮康銀2023/3/14當前57頁，總共67頁