偽膜性腸炎的診斷和治療

偽膜性腸炎的診斷和治療第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日定義假膜性腸炎（pseudomembranouscolitis,PMC）又稱難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎、手術后腸炎、抗生素腸炎、抗生素誘發(fā)的難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎等。第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日危險因素PMC常發(fā)生于大手術后及一引起危重和慢性消耗性疾病的患者使用廣譜抗生素，特別是口服潔霉素后，促使腸道菌群失調，難辨梭狀厭氧芽胞桿菌異常繁殖，產生霉素而引起腸道粘膜急性休克性炎癥，在壞死的粘膜上形成假膜。第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日歷史回顧1893年報道1例胃空腸吻合術后第10天開始腹瀉，第15天死亡，尸解發(fā)現有“白喉樣腸炎”，可能是文獻中第1例假膜性腸炎病例。50年代，認為偽膜性腸炎是抗生素治療的一個并發(fā)癥，因為任何抗生素均有引起本病的可能，而四環(huán)素和潔霉素被認為是最受牽連的抗生素，金黃色葡萄球則被認為是偽膜性腸炎的病原菌。70年代，注意到潔霉素、氯潔霉素與偽膜性腸炎的發(fā)病關系。1977年，難辨厭氧梭狀芽胞桿菌被證實為抗生素誘發(fā)性結腸炎即偽膜性腸炎的主要病原菌，牽連的抗生素相當廣泛，以氯潔霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素最為可疑（偽膜性腸炎只是描寫病變形成及部位的名稱）。近年來，隨著難辨菌及其霉素實驗室檢查方法的采用，以及纖維結腸鏡的廣泛應用，才對本病有了全面的認識。第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日病因多數學者認為，本病發(fā)生于應用四環(huán)素、土霉素、氯霉素、強力霉素、氨芐青霉素、林可霉素等廣譜抗生素以后。據Swarlzherg報告，1000例氯林可霉素治療的感染患者中，偽膜性腸炎發(fā)生率為2%～10%。兒童應用氯潔霉素治療很少發(fā)生腹瀉。據對1484例兒科患者作前瞻性分析僅有38例（2.5%）發(fā)生腹瀉，腹瀉常在停藥后3～8天內即止，導致偽膜性腸炎者甚少。第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日病因過去，由于在本病患者的糞便和偽膜中發(fā)現凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌，曾一度認為本病系廣譜抗生素所造成的腸道菌群失調，是金葡萄性腸炎的一種類型。目前認為，偽膜性小腸結腸炎與金葡萄性腸道感染是兩種不同的疾病。而在偽膜性腸炎中，金葡萄僅是一種伴隨菌，并不起致病作用。第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日病因1977年Larson等報道一個應用青霉素而產生偽膜性腸炎的12歲女孩患者，其大便濾液對組織培養(yǎng)發(fā)生細胞毒性作用，甚至在稀釋度很高時仍有這種毒性作用。此后，在另外5個偽膜性腸炎患者的4個中觀察到類似情況。而且1患者的大便濾液對實驗動物可造成類似病變。由此認為，本病是由一種霉素所致，嗣后更證實了這種霉素能被抗污泥梭狀芽胞桿菌的抗霉素所中和，而其他抗霉素則無此作用。然而污泥梭狀芽胞桿菌對人類從不產生胃腸道疾病，難以將此菌作為本病的致病原因。第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日病因近年來，一些學者從本病患者的大便中分離到另一種梭狀芽胞桿菌一難辨梭狀芽胞桿菌(clostritiumdifficile)，并證實其能產生一種可使腸粘膜壞死的外霉素，這種霉素可使動物致病，并在污泥梭狀芽胞桿菌的霉素中有交叉反應，故能被它的抗霉素所中和。廣譜抗生素，特別是氯潔霉素等的應用抑制了正常的腸道菌群，不知道什么原因，抗生素的應用可使梭狀芽胞桿菌逃遜抑制，反而促進其裂殖和合成致??；相反，萬古霉素和不吸收的磺胺類藥能有效地抑制梭狀芽胞桿菌。動物實驗應用萬古霉素可預防或治療潔霉素和氯潔霉素所致的偽膜性腸炎，這更證明了難辨菌所產生的霉素可能是本病的真正致病因素。第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日病因但另一方面，偽膜性腸炎還可發(fā)生于從未用過抗生素的患者，因機體的免疫一抗病機能低下，如腸道缺血、腸道菌群失調或術后及腸梗阻、白血病、糖尿病、慢性肺心病的患者，抵抗力下降使細菌易于繁殖生長并產生霉素而致病。也有人認為與腸道局部的Schwartzman反應有關，病變可發(fā)生于腸道的任何部位，以結腸和小腸炎主，病變廣泛而嚴重，呈節(jié)段性同時受累。由于細菌霉素在腸粘膜上產生局部反應造成小血管內凝血、血栓形成、血管壁壞死，從而導致腸粘膜的缺乏性損害。外霉素還刺激粘膜上皮細胞的CAMP系統(tǒng)而使水鈉分泌增加，加重腹瀉。霉素刺激粘膜分泌增加，混同炎性細胞、粘蛋白及纖維素等形成偽膜。第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日病因大手術后和慢性消耗性疾病時，可能使機體的免疫一抗病機能低下，腸道瘀血或缺血、腸道菌群失調等原因有利于難辨菌的繁殖而致病。手術后發(fā)生本病時，腸腔內的氣體還能進入腸壁，而使病變加重。第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日病理本病的發(fā)病初期，偽膜形成前，隱窩表淺上皮首先發(fā)生腫脹、變性，少數細胞脫落，間質水腫、嗜酸性液體滲出，可見輕度中性粒細胞浸潤和血管擴張，可有微血栓形成。若病變繼續(xù)進展，使更多的上皮細胞變性脫落，其基底膜破壞，病變間質向腸腔滲出纖維素，嗜酸性液體和炎細胞連同脫落的上皮細胞、粘液和壞死細胞碎片，形成初期的偽膜，緊覆于隱窩開口處，使粘液和脫落上皮及滲出的炎性細胞不能排出，而導致隱窩擴張。隨著病情的進展，病變范圍擴大，則假膜也增多，大小不一，微有突起，有的呈點狀，有的融合成片狀，嚴重時整個腸段被假膜所覆蓋。第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日病理偽膜呈黃綠色或棕色，質軟而脆，剝離后裸露出潰瘍面。未融合的偽膜之間還可見到正常水腫之粘膜，腸腔擴張，腔內液體增多。鏡下見偽膜為纖維素、中性粒細胞、單核細胞、粘蛋白以及壞死細胞碎片所組成。粘膜固有層內有中性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞浸潤。腺體因粘液排泄受阻而擴張并充滿粘液，有的甚至破裂。粘膜下層因炎癥和粘液出而增厚，伴有血管擴張、充血及血栓形成。壞死一般限于粘膜層，有的向粘膜下伸展，偶有波及腸壁全層而導致腸穿孔。本病在存活者的病例中所見，腸病變易恢復，其后僅留有小疤痕，罕見有腸萎縮而致腸狹窄者。第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日癥狀體征本病發(fā)病急驟，一般發(fā)生在腹部大手術后并應用抗生素的患者。最早可出現在開始用藥后數小時至兩天之內。最晚可于停藥后3周內發(fā)病。一般在用藥4～6天出現。發(fā)病時突感發(fā)燒不適、腹痛，有時腹痛很劇烈，似急腹癥，惡心、腹脹、腹瀉。腹瀉可分兩型：一為大量綠色水樣便，可類似霍亂。每天在便量4000～5000ml，致使體液大量丟失，引起脫水和電解質紊亂，再由細菌霉素和壞死組織霉素的吸收而致代謝性中毒?；颊咄霈F休克，此時可有少尿，甚至明功能不全的表現。另一型為黃綠色粘液便，每天3～4次，多至10余次，量少，部分有血便。少數排出斑塊狀偽膜，即所謂“管型偽膜”或“結腸管型偽膜”。腹瀉一般在停藥后5～8天即停止，個別可持續(xù)2～3周，甚至兩個月。第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日癥狀體征毒血癥，由于細菌霉素的吸收導致發(fā)燒，甚至高燒、心動過速、全身軟弱。部分患者有意識模糊，定向力障礙或嗜睡等。個別病例可發(fā)生中毒性休克，甚至產生中毒性巨結腸癥、腸麻痹或腸穿孔。有文獻報道，嚴重患者不經適當治療，死亡率可達10%～40%。第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日糞便檢查糞便在顯微鏡下見膿細胞和白細胞增多，隱血試驗呈陽性。糞便涂片作革蘭氏染色，可發(fā)現陽性球菌大量增多，而陰性桿菌減少。必要時作重復涂片檢查以觀察球、桿菌的比例變化。如有條件，可用雙酶梭狀芽胞桿菌抗霉素中和法測定糞便中有無難辨梭狀芽胞桿菌霉素的存在。不含細胞的糞便濾液在組織培養(yǎng)中產生的細胞霉素作用可由抗霉素來中和，可用以幫助確定診斷。第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日血液生化檢查可見電解質紊亂，常有低鉀、低鈉及低蛋白血癥。血清白蛋白要低于3%，白細胞計數可高達20×109/L以上，且以中性細胞為主。第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日組織學檢查粘膜上附著粘液、纖維素、壞死細胞及多核白細胞組成的偽膜。腸粘膜的炎癥區(qū)有壞死，粘膜深層無破壞，但固有層中有多核白細胞，漿細胞及淋巴細胞浸潤。血管腔內有血栓形成。第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日肛門鏡、乙狀結腸鏡檢查可見粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、直腸乙狀結腸有多發(fā)性隆起的斑片或融合為大片的灰綠色褐色偽膜覆蓋粘膜面，是本病的主要征象。嚴重者互相混合。偽膜鄰近的粘膜可呈水腫、充血，觸及易出血。也可見散在潰瘍。偽膜性病變主要累及左側結腸或全結腸，少數累及回盲部。第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日X線檢查腹部X線平片無特殊發(fā)現，可顯示腸麻痹或腸曲擴張，可見液平面，由于結腸水腫，可出現拇指樣印跡。偶而可出現自發(fā)性巨結腸。鋇劑X線，在早期或輕型患者無特殊改變，晚期和重病者，可見結腸蠕動增快，粘膜增厚，腸曲痙攣、扭曲、粘膜潰瘍等。鋇劑灌腸?？墒共∏榧又?，故一般不主張施行。第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日治療早期診斷和及時治療，對提高治愈率和降低死亡率極為重要。一旦確診，應立即停用原抗生素。支持療法：注意休息。輸液糾正水電解質紊亂。糾正低蛋白血癥。近年來，發(fā)現對外霉素所致的水瀉，可通過口服葡萄糖鹽水來補充氯化鈉的丟失，同時糾正酸中毒。扶植腸道正常菌群抑制難辨（育）梭狀芽胞桿菌生長：通常用正常人糞便5～10g，用200ml生理鹽水混勻，過濾后保留灌腸，每日1～2次，連續(xù)3～5天。亦可用含乳酸桿菌的牛乳灌腸或口服維生素C與維生素B族、葉酸、乳酶生、谷氨酸等。第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日藥物治療萬古霉素和不吸收的磺胺類藥物，能有效的治療和預防實驗的田鼠偽膜性腸炎和人為的偽膜性腸炎，可使糞中難辨（育）梭狀芽胞及其霉素迅速消失。因此，萬古霉素列為首選抗菌藥物?？诜看?50～500mg，每日4次。磺胺類藥物如SG和PST，口服，每次1g，每日4支。滅滴靈也能有效地治療偽膜性腸炎，成人劑量每日1.5g，10～15日為1療程。滅滴靈雖然在上消化道迅速被吸收，但口服后仍能有效地對抗難辨（育）梭狀芽胞桿菌，在臨床上有使用價值。第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日藥物治療近來有學者采用氣性壞疽梭狀芽胞桿菌多價抗霉素治療難辨（育）梭狀芽胞感染，取得了較好的效果。方法：用50000U加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜滴，1日2次。另外，還有采用高壓氧治療本病。第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日其他治療方法試用解痙劑個別報告對重癥患者試用激素，必要時可應用腎上腺皮質激素。有的主張試用消膽胺（cholestyramine）。在腸道內發(fā)揮離子交換作用與梭狀芽胞桿菌結合后排出，并可促進回腸末端對膽鹽的吸收，以改善腹瀉。口服4g，每6小時1次，連服5天。如有頑固性腹瀉伴有低蛋白血癥和電解質紊亂或出現中毒性結腸擴張，必要時進行手術減壓，并行橫結腸造口術。忌用止瀉劑，以免誘發(fā)中毒性結腸擴張。對手術后嚴重營養(yǎng)不良者，可給予靜脈高營養(yǎng)滴注治療。第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日預后大多數患者治療后可獲病痊愈。輕癥患者，有的可以自愈。極個別患者經治療有好轉，但可再度發(fā)生腹瀉。重癥者尤其是高齡腸手術后患者，死亡率可達50%～70%。近年來由于及時診斷和治療，死亡率已降到30%以下。第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日預防嚴格掌握抗生素的使用指征，防止濫用。對抗生素的預防性應用，尤應從嚴掌握。氯林可霉素為有抗金黃色葡萄球菌和厭氧脆弱類桿菌的藥物，但對上述細菌感染時，除非其他藥物