急性呼吸窘迫綜合征的研究現(xiàn)狀及其進(jìn)展

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種由多種原因引起的綜合征，臨床表現(xiàn)以急性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和急性肺水腫為特征。ARDS的同義詞很多，如休克肺、呼吸機(jī)肺、創(chuàng)傷性濕肺、嬰兒肺等。1當(dāng)前1頁(yè)，總共66頁(yè)。作為一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程，其早期階段為急性肺損傷(ALI)，重度ALI即ARDS。ARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙綜合征(MODS)。2當(dāng)前2頁(yè)，總共66頁(yè)。ARDS的發(fā)病率尚不明確。美國(guó)心肺血液研究所報(bào)道，1972年美國(guó)有15萬(wàn)人發(fā)生ARDS，發(fā)病率為75/10萬(wàn)。芬蘭Kuopio大學(xué)醫(yī)學(xué)院對(duì)1993～1995年收治的ARDS病例進(jìn)行回顧性分析，其年發(fā)病率約為4.9/10萬(wàn)。近期一項(xiàng)前瞻性研究表明，ARDS年發(fā)病率介于1.5/10萬(wàn)～8.4/10萬(wàn)之間。3當(dāng)前3頁(yè)，總共66頁(yè)。ARDS的病死率多年以來(lái)一直徘徊在40%～90%。近些年，隨著治療手段的進(jìn)步，病死率明顯下降。西雅圖Harborview醫(yī)學(xué)中心的研究結(jié)果證實(shí)，ARDS的病死率從1990～1993年間的60％下降到1993～1996年間的30％。4當(dāng)前4頁(yè)，總共66頁(yè)。引起ARDS的危險(xiǎn)因素達(dá)l00余種，涉及臨床各科，總的可分為兩大類直接損傷

包括誤吸、彌漫性肺部感染、淹溺、吸入有毒氣體以及肺損傷等。間接損傷

膿毒癥綜合征、嚴(yán)重的非胸部損傷和快速、大量輸血(液)等。5當(dāng)前5頁(yè)，總共66頁(yè)。以膿毒癥綜合征和胃內(nèi)容物誤吸最易并發(fā)ARDS。其它常見(jiàn)因素包括休克、嚴(yán)重?fù)p傷、大量輸血(液)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、肺炎、骨折和急性重癥胰腺炎等。高危因素的個(gè)數(shù)與ARDS的發(fā)病率有關(guān)，單個(gè)因素<30%，多個(gè)因素則高達(dá)70%以上。6當(dāng)前6頁(yè)，總共66頁(yè)。討論內(nèi)容ARDS的發(fā)病機(jī)制ARDS的病理生理ARDS的診斷與治療7當(dāng)前7頁(yè)，總共66頁(yè)。ARDS的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)此進(jìn)行了多年研究，從不同角度對(duì)ARDS的成因進(jìn)行過(guò)深入的探討，并因此產(chǎn)生過(guò)多種學(xué)說(shuō)。但至目前，對(duì)ARDS的發(fā)病機(jī)制并不十分清楚。ARDS發(fā)病機(jī)制8當(dāng)前8頁(yè)，總共66頁(yè)。目前較趨一致的看法是，由創(chuàng)傷、休克、感染等因素所致的失控的“免疫炎癥反應(yīng)”可能是ARDS最重要的病理學(xué)基礎(chǔ)和ARDS形成的根本原因。ARDS發(fā)病機(jī)制9當(dāng)前9頁(yè)，總共66頁(yè)。一是炎性介質(zhì)進(jìn)入機(jī)體后，刺激更多的炎性介質(zhì)瀑布樣釋放，而患者抵抗能力不足，結(jié)果導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。二是機(jī)體對(duì)炎性介質(zhì)的侵入反應(yīng)過(guò)度，從而導(dǎo)致代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)。機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊后可能會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)極端ARDS發(fā)病機(jī)制10當(dāng)前10頁(yè)，總共66頁(yè)。CARS的產(chǎn)生，實(shí)際上是免疫功能低下或代謝紊亂的結(jié)果。繼續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致混合性抗炎反應(yīng)綜合征(MARS)。ARDS發(fā)病機(jī)制11當(dāng)前11頁(yè)，總共66頁(yè)。一般認(rèn)為，SIRS進(jìn)一步發(fā)展可以導(dǎo)致ARDS。另外，相當(dāng)一部分ARDS實(shí)際是CARS和MARS共同作用的結(jié)果。ARDS發(fā)病機(jī)制12當(dāng)前12頁(yè)，總共66頁(yè)。

激活補(bǔ)體巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子SIRS(MODS)CARSMARS嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥中毒嚴(yán)重感染應(yīng)激反應(yīng)(ARDS)13當(dāng)前13頁(yè)，總共66頁(yè)。討論內(nèi)容ARDS的發(fā)病機(jī)制ARDS的病理生理ARDS的診斷與治療14當(dāng)前14頁(yè)，總共66頁(yè)。急性期(滲出期)

發(fā)病后1～5d，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡水腫，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。滲出液中蛋白的含量非常高，表明肺毛細(xì)血管通透性增高(毛細(xì)血管滲漏綜合征)，約40%的患者可有胸膜腔滲液。ARDS病理生理分為三期ARDS病理生理15當(dāng)前15頁(yè)，總共66頁(yè)。16當(dāng)前16頁(yè)，總共66頁(yè)。亞急性期(增生期)發(fā)病后5～10d。病變主要累及肺間質(zhì)，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的纖維性肺泡炎。間質(zhì)中成纖維細(xì)胞和膠原纖維明顯增多，使肺間質(zhì)變厚，毛細(xì)血管減少，血液和淋巴回流受阻，肺泡萎陷。ARDS病理生理17當(dāng)前17頁(yè)，總共66頁(yè)。慢性期(纖維化期)

始于發(fā)病后10～14d，肺泡間隔和肺間質(zhì)纖維組織沉積并發(fā)生纖維化，肺有不同程度的損壞，形成肺氣腫和肺血管阻塞。由于肺水腫及肺泡表面活性物質(zhì)的缺乏，出現(xiàn)廣泛的微小肺不張。ARDS病理生理18當(dāng)前18頁(yè)，總共66頁(yè)。19當(dāng)前19頁(yè)，總共66頁(yè)。肺毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮小呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大肺泡萎陷導(dǎo)致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區(qū)，肺內(nèi)分流顯著增加導(dǎo)致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正ARDS病理生理20當(dāng)前20頁(yè)，總共66頁(yè)。討論內(nèi)容ARDS的發(fā)病機(jī)制ARDS的病理生理ARDS的診斷與治療21當(dāng)前21頁(yè)，總共66頁(yè)。關(guān)于ARDS的診斷，目前主要還是沿用美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)于1992年在邁阿密和巴塞羅那會(huì)議上提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ARDS的診斷22當(dāng)前22頁(yè)，總共66頁(yè)。歐美ALI和ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992)ALI急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300mmHg(不管PEEP水平)正位X線片顯示雙肺浸潤(rùn)影PCWP≤18mmHg，或無(wú)左心房壓升高的臨床證據(jù)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)與ALI相同，唯氧合指數(shù)≤200mmHg(不管PEEP水平)23當(dāng)前23頁(yè)，總共66頁(yè)。ARDS起病急驟、發(fā)展迅速、損害廣泛、預(yù)后嚴(yán)重、病死率高，要求早期診斷、積極治療才有可能降低死亡率。至今ARDS尚無(wú)特異的治療方法，只是根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行針對(duì)性或支持性治療。ARDS的治療24當(dāng)前24頁(yè)，總共66頁(yè)。積極治療原發(fā)病減輕肺和全身?yè)p傷消除肺水腫改善組織氧供合理使用血液凈化技術(shù)ARDS的治療25當(dāng)前25頁(yè)，總共66頁(yè)。(一)積極治療原發(fā)病積極處理各種感染、合理使用抗生素盡早拔除各種血管置管、胃管和尿管糾正休克防治誤吸加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ARDS的治療26當(dāng)前26頁(yè)，總共66頁(yè)。近年來(lái)，隨著ARDS發(fā)病機(jī)制研究的深入，國(guó)內(nèi)外已試圖針對(duì)其主要發(fā)病環(huán)節(jié)，進(jìn)行藥物干預(yù)，以期減輕肺和全身?yè)p傷，概括起來(lái)有以下幾類藥物：(二)減輕肺和全身?yè)p傷ARDS的治療27當(dāng)前27頁(yè)，總共66頁(yè)。抗炎作用，減輕肺泡壁的炎癥反應(yīng)減輕血管滲透性，保護(hù)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定細(xì)胞作用，維持肺泡II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)的功能緩解支氣管痙攣，減輕肺組織纖維化①糖皮質(zhì)激素ARDS的治療28當(dāng)前28頁(yè)，總共66頁(yè)。臨床實(shí)踐證明，ARDS應(yīng)用皮質(zhì)激素非常必要，應(yīng)該早期足量應(yīng)用。皮質(zhì)激素中以甲潑尼龍效果最好且副作用較少。常用劑量：嚴(yán)重者30mg/(kg.d)、較輕者40～80mg，bid或q8h，連續(xù)應(yīng)用3～4d后減量，一般應(yīng)用10～15d，有肺纖維化者可以長(zhǎng)期應(yīng)用。ARDS的治療29當(dāng)前29頁(yè)，總共66頁(yè)。可以拮抗炎性介質(zhì)引起的肺血管收縮，降低肺動(dòng)脈壓、減少血管外肺水含量、恢復(fù)生理性V/Q比例、改善心功能。主要藥物包括，布洛芬、消炎痛等。②非皮質(zhì)醇類抗炎藥物(NSAI)ARDS的治療30當(dāng)前30頁(yè)，總共66頁(yè)。目前多主張應(yīng)用PGE1和山莨菪堿等，對(duì)其他血管擴(kuò)張劑主張慎用。③血管擴(kuò)張劑ARDS的治療31當(dāng)前31頁(yè)，總共66頁(yè)。由于ARDS的主要病理改變?yōu)榉螡B出，因而許多學(xué)者認(rèn)為，減輕肺水腫首先要限制液體入量。但過(guò)分限制液體量，會(huì)造成容量不足。應(yīng)根據(jù)CVP、尿量、血壓、脈搏和末梢循環(huán)等情況綜合確定補(bǔ)液量。(三)消除肺水腫ARDS的治療32當(dāng)前32頁(yè)，總共66頁(yè)。ARDS患者的低氧血癥用單純吸氧的方式難以糾正，必須設(shè)法克服氣體彌散障礙才能達(dá)到治療目的。機(jī)械通氣是目前克服氣體彌散障礙從而達(dá)到治療ARDS的最為有效的技術(shù)。(四)改善組織氧供ARDS的治療33當(dāng)前33頁(yè)，總共66頁(yè)。PaO2<60mmHg或SaO2<90%，吸氧不能緩解氧合指數(shù)≤200mmHg極度呼吸困難或焦慮、恐懼排痰困難達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)任一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)行機(jī)械通氣循環(huán)狀況異常ARDS機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率>40次/min或<10次/minPaCO2>50mmHg或pH<7.2534當(dāng)前34頁(yè)，總共66頁(yè)。呼氣末正壓(PEEP)治療ARDS機(jī)理①使萎陷的肺泡充分開放，增大了氣體交換的面積②使肺泡內(nèi)液體變薄并重新分布，有利于氣體的彌散③使呼吸膜變薄，氣體彌散距離縮短35當(dāng)前35頁(yè)，總共66頁(yè)。⑤增大了組織液靜水壓，阻止血管內(nèi)液體繼續(xù)向組織間隙流動(dòng)并有利于組織液的重吸收④呼氣末時(shí)氣道內(nèi)保持高于大氣的壓力，使肺泡不易萎陷，并繼續(xù)進(jìn)行氣體的交換呼氣末正壓(PEEP)治療ARDS機(jī)理36當(dāng)前36頁(yè)，總共66頁(yè)。37當(dāng)前37頁(yè)，總共66頁(yè)。PEEP治療ARDS時(shí)CT變化38當(dāng)前38頁(yè)，總共66頁(yè)。近些年，有學(xué)者主張應(yīng)用連續(xù)性血液凈化(CPB)來(lái)清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，以減輕炎性反應(yīng)、阻斷SIRS繼續(xù)發(fā)展及治療ARDS。(五)合理使用血液凈化技術(shù)ARDS的治療39當(dāng)前39頁(yè)，總共66頁(yè)。①清除功能

不僅限于清除代謝廢物，而且對(duì)炎癥介質(zhì)、毒素、變性蛋白等有較好的清除能力。CBP的主要功能②液體平衡功能維持水、電、酸、堿平衡，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。③補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)功能是支持治療的系列措施。④協(xié)助重建機(jī)體免疫功能。ARDS的治療40當(dāng)前40頁(yè)，總共66頁(yè)。血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換41當(dāng)前41頁(yè)，總共66頁(yè)。血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換大分子中分子小分子42當(dāng)前42頁(yè)，總共66頁(yè)。血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換大分子中分子小分子43當(dāng)前43頁(yè)，總共66頁(yè)。血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換44當(dāng)前44頁(yè)，總共66頁(yè)?；颊?，男性，70歲，因左側(cè)髂外動(dòng)脈瘤破裂入院45當(dāng)前45頁(yè)，總共66頁(yè)。行髂外動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后24h刀口裂開，再次縫合后發(fā)生心、肺、腎、消化道和肝5個(gè)臟器功能障礙46當(dāng)前46頁(yè)，總共66頁(yè)。47當(dāng)前47頁(yè)，總共66頁(yè)。行呼吸機(jī)輔助呼吸，PEEP從5cmH2O增至12cmH2O；并同時(shí)采用CBP等綜合治療方法48當(dāng)前48頁(yè)，總共66頁(yè)。49當(dāng)前49頁(yè)，總共66頁(yè)。呼吸機(jī)輔助呼吸68d，采用脫機(jī)技術(shù)脫機(jī)成功，患者痊愈出院。50當(dāng)前50頁(yè)，總共66頁(yè)。51當(dāng)前51頁(yè)，總共66頁(yè)。由于相對(duì)其他疾病，ARDS患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)發(fā)生率較高，因此主張對(duì)ARDS患者實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，主要內(nèi)容包括:小VT通氣、允許高碳酸血癥肺復(fù)張(RM)肺的保護(hù)性通氣策略52當(dāng)前52頁(yè)，總共66頁(yè)。①將VT控制在4～7ml/kg，使Pplat保持在<35cmH2O小VT通氣、允許高碳酸血癥②允許PaCO2適度增高(<120mmHg)，pH可以維持在一個(gè)較低的水平(>7.25)③血?dú)庹２皇亲钪匾繕?biāo)，應(yīng)將避免VILI放在主要位置肺的保護(hù)性通氣策略53當(dāng)前53頁(yè)，總共66頁(yè)。使萎陥的肺組織復(fù)張，從而以改善肺功能，避免VILI。RM的概念OpenupthelungandkeepthelungopenB.LachmannDept.ofAnesthesiology,ErasmusUniversityRotterdam,TheNetherlands(1992)18:319-321肺的保護(hù)性通氣策略54當(dāng)前54頁(yè)，總共66頁(yè)。正常肺區(qū):任何水平的PEEP均可增加肺泡內(nèi)徑，壓力過(guò)高可致肺組織嚴(yán)重充氣陷閉肺區(qū):肺組織萎陷，較高PEEP可使其復(fù)張實(shí)變肺區(qū):肺組織損傷嚴(yán)重，PEEP不能使完全實(shí)變的肺泡復(fù)張ARDS病變的分布有一定的重力依賴性，從肺前部到背部可分為正常、陷閉和實(shí)變?nèi)糠帧Ｈ弑壤笾聻?0%～40%、20%～30%、40%～50%。肺的保護(hù)性通氣策略55當(dāng)前55頁(yè)，總共66頁(yè)。機(jī)械通氣與肺剪切傷肺的保護(hù)性通氣策略56當(dāng)前56頁(yè)，總共66頁(yè)。保持肺泡在呼氣末開放，吸氣時(shí)肺泡在一定充盈狀態(tài)下擴(kuò)張，可避免肺泡在吸、呼氣間大幅度張縮RM的肺保護(hù)機(jī)理將陷閉乃至實(shí)變的肺組織打開，并保持一定的呼氣末充盈度，減小不同順應(yīng)性的肺組織間因呼吸所導(dǎo)致的肺容積的大幅度的變化，減小剪切力肺的保護(hù)性通氣策略57當(dāng)前57頁(yè)，總共66頁(yè)。PEEPRM主要方法俯臥位通氣持續(xù)呼吸道內(nèi)正壓(CPAP)肺的保護(hù)性通氣策略58當(dāng)前58頁(yè)，總共66頁(yè)。BarbasCSV,AmJRespirCritCareMed2002;165:A218結(jié)果，PEEP>12cmH2O，特別是>16cmH2O,28d生存率明顯改善根據(jù)PEEP的不同水平將53名患者