感染性心內膜炎一例SJTemplate

病歷資料_基本情況自然情況：姓名劉XX

性別男

年齡27歲入院時間：2014-2-2116:30入院科別：心內科入院主訴：發(fā)熱7天，突發(fā)呼吸困難1天

伴胸痛8小時當前1頁，總共38頁。病歷資料_現(xiàn)病史患者7天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，午后發(fā)熱明顯，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉。患者于當?shù)蒯t(yī)院靜脈給消炎藥（具體不詳）兩天，口服羅紅霉素和頭孢類抗菌素治療，患者仍發(fā)熱。1天前，患者夜間突然發(fā)生呼吸困難，不能平臥。8小時前，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，為持續(xù)性，

與呼吸有關?；颊咚炀驮\于我院急診，急診以“心功能不全”收入我科?；颊咭惶烨俺霈F(xiàn)嘔吐，乏力，飲食差，近一天未排尿，大便正常，體重未見明顯變化。

當前2頁，總共38頁。病歷資料_既往史及其他否認高血壓、糖尿病病史；否認結核、肝炎等傳染病病史；否認外傷及輸血史；否認食物及藥物過敏史；否認家族遺傳病史；吸煙史10年，平均20支/天；否認飲酒史。當前3頁，總共38頁。病歷資料_體格檢查T37.0℃，BP79/46mmHg，P124次/分，R22次/分神志清，平車推入病房，查體配合，急性病容，呼吸稍促，眼瞼結膜略顯蒼白，淺表淋巴結未觸及腫大，口唇不紺，咽部無充血，扁桃體未見腫大，頸靜脈無充盈，頸軟，氣管居中聽診左肺底可聞及濕羅音，右肺底呼吸音弱，奔馬律，HR124bpm，心尖部可及舒張期性質較為粗糙的雜音腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢指壓痕（-）當前4頁，總共38頁。生化（入院當日我院急診帶入）

cTnI1.2ng/ml；CK-MB100ng/ml；

NT-proBNP>35,000ng/l；

BNP4530.2ng/l（入院次日）；

血常規(guī)WBC16.1*10^9，中性粒細胞百分比93.9%；

腎功能Scr226.7umol/l；血鉀3.21mmol/l；

肝功能ALT46U/L，AST:53U/L，總膽紅素46.8umol/l，直接膽紅素36.9umol/l，間接膽紅素10umol/l；

D-dimer1,398ug/l血氣分析（入院即刻）：PH7.349，SaO295.5%，

PaO280mmHg，PaCO226.6mmHg，AB14.3mmol/l，

SB17.0mmol/l，BE-9.5mmol/l，BB-11.3mmol/l病歷資料_輔助檢查當前5頁，總共38頁。病歷資料_輔助檢查當前6頁，總共38頁。入院初步診斷:

急性心肌炎

心源性休克

肺內感染

腎功不全

低鉀血癥診治經(jīng)過當前7頁，總共38頁。診治經(jīng)過（續(xù)）治療原則：

心電血壓血氧監(jiān)護、抗感染、營養(yǎng)保護心肌、改善心腎功能、糾正離子紊亂、支持對癥等抗感染治療：

美平（美羅培南）500mgQ8hiv其他：

磷酸肌酸鈉等當前8頁，總共38頁。當前9頁，總共38頁。診治經(jīng)過（續(xù)）3

dayslater……采血細菌培養(yǎng)（連三次）：

5日后結果回報均為陰性當前10頁，總共38頁。診治經(jīng)過（續(xù)）4dayslater……

ARt33mm

PA27mm

LA46mm

LV62mm

RV22mm

EF53%

主動脈瓣

右冠瓣20X17

mm中等回聲團，

左冠瓣6.5X3.8

mm中等回聲團

主動脈瓣中-重

度返流

二尖瓣中-重度

返流

當前11頁，總共38頁。診治經(jīng)過（續(xù)）新增診斷：

急性感染性心內膜炎

主動脈瓣返流（中-重度）

二尖瓣返流（中-重）抗感染加用：

萬古霉素（穩(wěn)可信）500mgQ12hiv

達菲膠囊（磷酸奧司他韋）75mgBidpo

氟康唑（大扶康）200mgQdiv當前12頁，總共38頁。當前13頁，總共38頁。診治經(jīng)過（續(xù)）2weekslater……

ARt30mm

PA33mm

LA48mm

LV60mm

RV20mm

EF51%

主動脈瓣

右冠瓣13X15

mm中等回聲團，

左冠瓣7.5X4.1

mm中等回聲團

主動脈瓣重度

返流

二尖瓣中度返

流

當前14頁，總共38頁。當前15頁，總共38頁。診治經(jīng)過（續(xù)）19dayslater……主動脈瓣置換術，二尖瓣成形術，心包粘連松解術術中所見：

縱行切開心包時，見心包與心臟表面廣泛粘連，心臟表面廣泛覆蓋一層干酪樣物質，全心增大，主動脈增粗。橫行切開主動脈，探查見主動脈瓣關閉不全，其上附著兩個較大贅生物，主動脈左冠瓣上存在范圍較大瓣周膿腫，同時切開房間隔，見左室及二尖瓣瓣環(huán)明顯增大，二尖瓣功能正常，其上無細菌贅生。當前16頁，總共38頁。診治經(jīng)過（續(xù)）圍術期細菌培養(yǎng)術前一日采血細菌培養(yǎng)，

5日后結果回報為陰性術中留取主動脈瓣組織分泌物行細菌培養(yǎng)，72小時后結果回報為陰性當前17頁，總共38頁。當前18頁，總共38頁。診治經(jīng)過（續(xù)）6daysaftersurgery……

ARt31-40-27mm

PA30mm

LA40mm

LV62mm

RA54X44mm

RV15mm

EF53%

人工主動脈瓣

（金屬瓣）置

換術后，瓣膜

工作正常，表面

未見確切附加回聲，

探及輕微返流

二尖瓣輕微返流

三尖瓣微量返流當前19頁，總共38頁。當前20頁，總共38頁。診治經(jīng)過（續(xù)）11daysaftersurgery……采血細菌培養(yǎng)：5日后結果回報為陰性當前21頁，總共38頁。診治經(jīng)過（續(xù)）當前22頁，總共38頁。預后隨訪3monthsafterdischarge……

ARt34mm

PA28mm

LA45mm

LV61mm

RV19mm

EF51%

人工主動脈瓣

（金屬瓣）置

換術后，瓣膜

工作正常，表面

未見確切附加回聲，

探及輕微返流

二尖瓣輕度返流

三尖瓣微量返流當前23頁，總共38頁。感染性心內膜炎——病因與發(fā)病

InfectiveEndocarditis（IE）IE為心臟內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團塊，內含大量微生物和少量炎癥細胞瓣膜-最常受累部位，主動脈瓣-急性IE常受累，也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內膜當前24頁，總共38頁。急性IE特征：

中毒癥狀明顯；

病程進展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞；

感染遷移多見；

病原體-金葡菌

發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。

病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內膜的能力感染性心內膜炎——病因與發(fā)病(續(xù))

InfectiveEndocarditis（IE）當前25頁，總共38頁。心內感染和局部擴散

（1）贅生物呈小疣狀結節(jié)或菜花狀、息肉樣，小可不足1mm，大可阻塞瓣口。

（2）贅生物導致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關閉不全。

（3）感染的局部擴散產生瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導組織破壞、乳頭肌斷裂或室間隔穿孔和化膿性心包炎。贅生物碎片脫落致栓塞，可形成細菌性動脈瘤血源性播散，菌血癥持續(xù)存在，形成遷移性膿腫免疫系統(tǒng)激活，引起脾大、腎小球腎炎、關節(jié)炎、心包炎和微血管炎感染性心內膜炎——病理

InfectiveEndocarditis（IE）當前26頁，總共38頁。發(fā)熱最常見癥狀，弛張熱，<39°C，午后和晚上高心臟雜音80-85%，瓣膜損害所致的新的和增強的雜音主要為關閉不全的雜音，尤以主動脈瓣關閉不全

（AR）多見心力衰竭最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關閉不全所致，主動脈瓣受損最常發(fā)生（75%），其次為二尖瓣（50%）和三尖瓣（19%），突發(fā)心力衰竭者較常見腎損害見于大多數(shù)患者，急性患者可有腎動脈栓塞和腎梗死，亞急性患者免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎（可致腎衰竭）感染性心內膜炎——臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

InfectiveEndocarditis（IE）當前27頁，總共38頁。診斷IE的兩大基石：血培養(yǎng)

超聲心動圖

感染性心內膜炎——診斷

InfectiveEndocarditis（IE）當前28頁，總共38頁。血培養(yǎng)是診斷IE的基石，藥敏試驗結果為治療提供依據(jù)血培養(yǎng)方法：

（1）急性患者應在入院后3h內，每隔1h1次共取3個血標本后開始治療

（2）如結果不明且患者病情允許，可考慮暫?？股夭⒅貜脱囵B(yǎng)血培養(yǎng)陰性率2.5~31~64%，常見原因：

（1）臨床已用抗生素治療，如2周內用過抗生素

（2）采血、培養(yǎng)技術不當，常降低血培養(yǎng)的陽性率感染性心內膜炎——診斷(血培養(yǎng))

InfectiveEndocarditis（IE）當前29頁，總共38頁。超聲心動圖主要征象

包括贅生物、膿腫及新發(fā)生的人工瓣膜裂孔TTE敏感度40~60%，可檢出贅生物TEE敏感度90~100%，可檢出<5mm的贅生物已有瓣膜病變如二尖瓣脫垂、嚴重瓣膜鈣化、人工瓣膜者及贅生物<2mm或無贅生物者，超聲診斷較難感染性心內膜炎——診斷（PDE）

InfectiveEndocarditis（IE）當前30頁，總共38頁。藥物治療原則：早期足量靜脈廣譜敏感抗生素外科治療適應證：IE早期手術三大主要指征：

（1）由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭

（2）難治性感染，盡管積極抗生素治療，仍有持續(xù)感染（>7~10d）、局部難治性感染（膿腫、假性動脈瘤、瘺管、較大贅生物）

（3）栓塞事件，與心內贅生物遷移有關，腦、脾常見栓塞部位，贅生物的大小和活動性是新發(fā)栓塞事件最重要的獨立預測因素，贅生物>10mm栓塞風險明顯增高感染性心內膜炎——治療

InfectiveEndocarditis（IE）當前31頁，總共38頁。神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件：20~40%

腦卒中、出血性腦卒中、TIA、隱性腦栓

塞、癥狀或無癥狀性感染性動脈瘤、腦膿腫、腦膜炎、中毒性腦病等金葡菌引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥更常見，死亡率高感染性動脈瘤、急性腎功能衰竭（ARF）、風濕熱、脾膿腫、心肌心包炎也較常見

感染性心內膜炎——并發(fā)癥

InfectiveEndocarditis（IE）當前32頁，總共38頁。復發(fā)率：2.7~22.5%

復發(fā)：同種病原微生物感染間隔<6月者

再燃：非復發(fā)界定復發(fā)常見原因：

初始療程不夠、抗生素選擇欠佳、持續(xù)局部感染心衰：預后不良因素中以心力衰竭最為嚴重，其他包括主動脈瓣損害、腎衰竭、G-桿菌或真菌致病、瓣環(huán)或心肌膿腫、老年等病死率與生存率：近遠期病死率仍較高，未治療的急性患者幾乎均在4周內死亡，死因為心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細菌性動脈瘤破裂和嚴重感染10年生存率：60~90%

感染性心內膜炎——預后

InfectiveEndocarditis（IE）當前33頁，總共38頁。最有效措施：

良好的口腔衛(wèi)生習慣和定期的牙科檢查

對于最高危牙科操作時需要使用抗生素預防IE的最高危患者，主要靶目標是口腔鏈球菌，推薦操作前30-60分鐘內預防使用抗生素無菌操作：

任何靜脈導管插入或其他有創(chuàng)性操作預防性使用抗生素預防IE：

僅限于最高?；颊撸?/p>

尚無RCT證據(jù)支持，較以往減少

感染性心內膜炎——預防

InfectiveEndocarditis（IE）當前34頁，總共38頁。人工瓣膜心內膜炎早期人工瓣膜心內膜炎：

發(fā)生于人工瓣膜置換術后60天以內者為，致病菌約1/2為葡球菌，表皮葡球菌多于金葡菌晚期人工瓣膜心內膜炎：

60天以后發(fā)生者為，以鏈球菌最常見主動脈瓣：最常累及，除贅生物形成外,常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫診斷：術后發(fā)熱、出現(xiàn)新雜音、脾大或周圍栓塞征，血培養(yǎng)同一細菌陽性結果至少2次預后：早期與晚期患者病死率分別為40~80%和20~40%當前35頁，總共38頁。瓣膜再置換術適應證：

（1）因瓣膜關閉不全致中至重度心力衰竭

（2）真菌感染

（3）充分抗生素治療后持續(xù)有菌血癥

（4）急