心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉蔣豪演示

（優(yōu)選）心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉蔣豪當(dāng)前1頁(yè)，總共114頁(yè)。冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉1.術(shù)前評(píng)估2.術(shù)前準(zhǔn)備3.術(shù)中處理4.術(shù)后處理當(dāng)前2頁(yè)，總共114頁(yè)。1999年美國(guó)國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心公布全年死亡人數(shù)心臟病724296癌癥538947中風(fēng)158060COPD114381肺炎流感94828意外事故93207糖尿病67574自殺29264腎病26295慢肝24936共計(jì)死亡1871788人，心臟病死亡占總數(shù)的38.7%當(dāng)前3頁(yè)，總共114頁(yè)。有關(guān)冠心病在美國(guó)的統(tǒng)計(jì)2.5億人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年病人中心臟病的發(fā)病率尤高現(xiàn)有1000萬(wàn)人患CAD，400萬(wàn)人既往發(fā)生心梗。每年約有130萬(wàn)人發(fā)生心梗，至少有70萬(wàn)人死于CAD造成每年60萬(wàn)例次心導(dǎo)管檢查，25~30萬(wàn)例CABG，PTCA不斷增加全美年手術(shù)約3000萬(wàn)例次，約1/3的手術(shù)病人患有CAD或處于CAD的高危狀態(tài)當(dāng)前4頁(yè)，總共114頁(yè)。上海市2000年公布的戶(hù)籍調(diào)查60歲以上老年人占18.2，65歲以上老人占13.8%。預(yù)計(jì)2025年時(shí)60歲以上老年人將占總?cè)丝诘?3%65歲以上老年人將占總?cè)丝诘?5%據(jù)調(diào)查，從1964年至1999年，80歲以上老人從2.92萬(wàn)增至28.49萬(wàn)，35年內(nèi)上升近10倍當(dāng)前5頁(yè)，總共114頁(yè)。關(guān)注醫(yī)療保健領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題各國(guó)在醫(yī)療健康事業(yè)上投資（衛(wèi)生費(fèi)用）占國(guó)民生產(chǎn)總值（grossnationalproduct,GNP）的比例不斷增高，但仍然跟不上需要的增加。其主要原因是社會(huì)老齡化醫(yī)療技術(shù)高科技化新藥不斷涌現(xiàn)高級(jí)儀器病人對(duì)醫(yī)療保健的期望值提高醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)大大超過(guò)GNP的增長(zhǎng)！當(dāng)前6頁(yè)，總共114頁(yè)。衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)與GNP增長(zhǎng)比值國(guó)家年度衛(wèi)生費(fèi)用（億）占GNP比值（%）人均衛(wèi)生費(fèi)用（元）美國(guó)19501003.8198125508.7199011.82354U.S$中國(guó)1982155.263.2815.271987265.593.2824.301992452.003.7838.59RMB￥當(dāng)前7頁(yè)，總共114頁(yè)。冠心病人非心臟手術(shù)是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家所遇到的重要臨床問(wèn)題也將成為我國(guó)今后重要的臨床問(wèn)題當(dāng)前8頁(yè)，總共114頁(yè)。近40年來(lái)在此領(lǐng)域的主要研究成果1952ASA確定圍術(shù)期心梗是主要問(wèn)題61-76心梗<6月內(nèi)手術(shù)是圍術(shù)期死亡的主要危險(xiǎn)77-82多因素分析評(píng)估術(shù)前危險(xiǎn)因素82-84特殊術(shù)前檢查EST，RN，DT85-86術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ECG和TEE1987術(shù)后危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)觀(guān)察研究當(dāng)前9頁(yè)，總共114頁(yè)。近40年來(lái)在此領(lǐng)域的主要研究成果90年術(shù)后心肌缺血對(duì)不良結(jié)局的預(yù)示91年常規(guī)DT檢查92年術(shù)后心肌缺血對(duì)長(zhǎng)期存活的預(yù)示95年受體阻滯劑和2激動(dòng)劑緩解術(shù)后心肌缺血96年圍術(shù)期受體阻滯劑改善長(zhǎng)期存活率96年臨床指南將受體阻滯劑列為常規(guī)治療用藥當(dāng)前10頁(yè)，總共114頁(yè)。有關(guān)術(shù)前心臟評(píng)估的邏輯推理圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率是外科病人手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因之一，因此是外科病人醫(yī)療和醫(yī)療費(fèi)用增加的核心問(wèn)題術(shù)前心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估、鑒別和有效的圍手術(shù)期處理可以改善心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)后的結(jié)局當(dāng)前11頁(yè)，總共114頁(yè)。心臟評(píng)估的目標(biāo)確立高危病人（外科手術(shù)應(yīng)延遲甚至取消）術(shù)前適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療可以改善病人的心臟情況，部分心臟病理情況可以治愈（如心律失常的病人安裝起搏器等）判斷術(shù)前冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)是否對(duì)病人有益當(dāng)前12頁(yè)，總共114頁(yè)。術(shù)前心血管評(píng)估的主要手段術(shù)前心血管評(píng)估病史體格檢查特殊的心血管檢查其中病史、體檢和ECG是術(shù)前心臟評(píng)估的基礎(chǔ)當(dāng)前13頁(yè)，總共114頁(yè)。病史、體格檢查和ECG檢查可以確診有癥狀的心臟?。ㄈ绻跔顒?dòng)脈病變、瓣膜病變和心律失常等）評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重性，判斷心臟病情是否穩(wěn)定（依據(jù)體能狀況和近期心血管治療情況）確定伴隨的疾病。如：糖尿病、周?chē)懿∽儭⒑粑到y(tǒng)病變和腎功能不全等當(dāng)前14頁(yè)，總共114頁(yè)。75%缺血意外和20~30%心梗為“Silent”所有心梗中30~90%無(wú)前驅(qū)癥狀有報(bào)告廣泛心梗病人可有半數(shù)為“Silent”25~50%CAD病人的12導(dǎo)聯(lián)心電圖可正常另有20~50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG無(wú)法作出正確的診斷以往有心梗的病人僅25~50%可作出診斷病史、體檢和ECG對(duì)確定或排除CAD的效能有限當(dāng)前15頁(yè)，總共114頁(yè)。冠心病易患因素男性老年病人吸煙史高血壓病糖尿病，高脂血癥血管病變肥胖當(dāng)前16頁(yè)，總共114頁(yè)。已知冠心病病人，應(yīng)了解心梗病史心絞痛類(lèi)型和發(fā)作情況心功能狀況體能狀況當(dāng)前17頁(yè)，總共114頁(yè)。心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）近期內(nèi)心梗（<30天）急性心?？祻?fù)期（1~6個(gè)月）陳舊性心梗（>6個(gè)月）當(dāng)前18頁(yè)，總共114頁(yè)。心梗時(shí)間和圍手術(shù)期再次心梗的發(fā)生心梗后時(shí)間（月）Tarham（1972）Rao（1983）Shah（1990）0~337%,n=185.8%,n=524.3%,n=234~616%,n=192.3%,n=860%,n=18>65.6%,n=3221.5%,n=5955.7%,n=174未知--------3.3%,n=60當(dāng)前19頁(yè)，總共114頁(yè)。高危病人顯著增加圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥和死亡率以往觀(guān)點(diǎn)心梗后3~6個(gè)月禁忌進(jìn)行外科手術(shù)此觀(guān)點(diǎn)存在較大問(wèn)題科學(xué)性不夠研究方法學(xué)有缺陷回顧性資料的分析病例數(shù)太少，不能進(jìn)行有價(jià)值的統(tǒng)計(jì)分析既往心梗時(shí)的嚴(yán)重性和外科手術(shù)時(shí)的心臟功能均無(wú)法反應(yīng)無(wú)圍手術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)化處理無(wú)CABG或PTCA術(shù)的作用，亦未考慮外科手術(shù)類(lèi)型的影響當(dāng)前20頁(yè)，總共114頁(yè)。目前已不再考慮心梗后3~6月才行外科手術(shù)的界限心梗后心臟功能康復(fù)約需要30天。因此任何類(lèi)型手術(shù)最好不在此時(shí)間內(nèi)進(jìn)行病人耐受外科手術(shù)程度的影響：心臟功能儲(chǔ)備比時(shí)間間隔更加重要病人心臟儲(chǔ)備功能可以通過(guò)評(píng)價(jià)病人剩余的心肌缺血程度得到估計(jì)。通常采用臨床癥狀、ECG、DTS和DSE等判定心梗后近期內(nèi)靜息性心絞痛復(fù)發(fā)、心衰且EF<0.3；心梗發(fā)生48小時(shí)后又發(fā)生室速和室顫，提示心臟儲(chǔ)備功能?chē)?yán)重下降，此類(lèi)情況為外科手術(shù)的絕對(duì)禁忌證當(dāng)前21頁(yè)，總共114頁(yè)。心梗后外科手術(shù)相對(duì)禁忌證：心臟儲(chǔ)備功能降低體能儲(chǔ)備受損運(yùn)動(dòng)心電圖顯示ST段壓低≥2mm運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)達(dá)最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)血壓降低DTS檢查存在可逆性充盈缺損當(dāng)前22頁(yè)，總共114頁(yè)。20世紀(jì)90年代初確定MI后外科手術(shù)的時(shí)機(jī)普通擇期外科手術(shù)延遲至MI后6個(gè)月進(jìn)行急診手術(shù)危及生命，必須進(jìn)行。術(shù)中應(yīng)全面監(jiān)測(cè)病人的血流動(dòng)力學(xué)限期手術(shù)病人低危病人一般心梗4~6周后就可進(jìn)行外科手術(shù)高危病人超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管檢查，先行或同時(shí)行CABG或PTCA術(shù)當(dāng)前23頁(yè)，總共114頁(yè)。心絞痛病史穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛當(dāng)前24頁(yè)，總共114頁(yè)。穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)1級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)癥狀2級(jí)：日?；顒?dòng)稍受限，上三樓可誘發(fā)3級(jí)：日常活動(dòng)明顯受限，上二樓可誘發(fā)4級(jí)：輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛當(dāng)前25頁(yè)，總共114頁(yè)。不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內(nèi)心梗：即急性心梗30天內(nèi)，臨床癥狀或無(wú)創(chuàng)檢查提示病人有嚴(yán)重的心肌缺血危險(xiǎn)不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（加拿大分級(jí)3~4級(jí)）當(dāng)前26頁(yè)，總共114頁(yè)。心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：為體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日常活動(dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難等Ⅱ級(jí)：為日常活動(dòng)輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適當(dāng)前27頁(yè)，總共114頁(yè)。心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)：為體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適Ⅳ級(jí)：為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動(dòng)將會(huì)增加不適感當(dāng)前28頁(yè)，總共114頁(yè)。心臟特殊檢查無(wú)創(chuàng)檢查冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖放射性核素掃描當(dāng)前29頁(yè)，總共114頁(yè)。術(shù)前常規(guī)無(wú)創(chuàng)檢查的指征冠心病危險(xiǎn)程度達(dá)到中?；颊唧w能儲(chǔ)備<4MET高危的外科手術(shù)當(dāng)前30頁(yè)，總共114頁(yè)。常規(guī)心電圖檢查（12導(dǎo)聯(lián)）多數(shù)冠心病病人會(huì)出現(xiàn)心電圖改變但至少有15%的病人沒(méi)有任何心電圖表現(xiàn)常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)心律紊亂：各種早搏、傳導(dǎo)異常和房顫等ST-T改變左心室肥大當(dāng)前31頁(yè)，總共114頁(yè)。常規(guī)心電圖檢查的價(jià)值價(jià)值作為術(shù)前進(jìn)一步心臟檢查的依據(jù)術(shù)前心電圖改變可以指導(dǎo)術(shù)前治療作為術(shù)中和術(shù)后心電圖改變的對(duì)照和比較，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后異常缺點(diǎn)缺乏特異性，需要結(jié)合臨床判斷當(dāng)前32頁(yè)，總共114頁(yè)。動(dòng)態(tài)心電圖檢查（AmbulatoryECG）利用連續(xù)和動(dòng)態(tài)心電圖記錄發(fā)現(xiàn)靜止缺血、心律紊亂和心率變化Raby等人研究176名血管外科病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，32例出現(xiàn)靜止缺血，其中12例(12/32)術(shù)后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥144例正常病人僅1例術(shù)后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥因此認(rèn)為：敏感性92%，特異性88%當(dāng)前33頁(yè)，總共114頁(yè)。動(dòng)態(tài)心電圖的價(jià)值Raby、Fleisher和Mcphail等以為動(dòng)態(tài)心電圖陽(yáng)性預(yù)示率低，但具有較好的陰性預(yù)示價(jià)值但Eagle等1996年制訂心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)的指南時(shí)指出動(dòng)態(tài)心電圖不僅陽(yáng)性預(yù)示率低（4~15%），而且陰性預(yù)示價(jià)值也低，不適合術(shù)前心臟危險(xiǎn)的分層評(píng)估

Circulation1996,93:1278~1317當(dāng)前34頁(yè)，總共114頁(yè)。運(yùn)動(dòng)心電圖檢查通過(guò)運(yùn)動(dòng)激發(fā)心肌缺血陽(yáng)性者有缺血性心電圖改變或出現(xiàn)心肌缺血，為左心功能減退的癥狀運(yùn)動(dòng)中血壓下降常預(yù)示全心缺血，心功能減退在較低的心臟負(fù)荷就出現(xiàn)陽(yáng)性癥狀者常預(yù)示有心臟并發(fā)癥的高度危險(xiǎn)當(dāng)前35頁(yè)，總共114頁(yè)。運(yùn)動(dòng)心電圖的價(jià)值敏感性為81%特異性為67%陽(yáng)性可診斷為冠心病，但陰性不能完全排除冠心病的可能可以判斷病人對(duì)應(yīng)激的耐受程度缺點(diǎn)是：部分病人缺乏運(yùn)動(dòng)能力，難以完成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。如下肢血管病變的病人等當(dāng)前36頁(yè)，總共114頁(yè)。放射性核素掃描201鉈掃描有兩種方式運(yùn)動(dòng)201鉈掃描藥物激發(fā)201鉈掃描靜脈注射201鉈后即刻掃描，4小時(shí)后再次掃描。陽(yáng)性者開(kāi)始有充盈缺損，4小時(shí)后有201鉈再分布，表示心肌缺血無(wú)201鉈再分布，可能是梗死病灶放射性核素掃描對(duì)冠心病的診斷有幫助，但不能根據(jù)其結(jié)果評(píng)估心臟功能狀況，判斷是否存在心肌缺血當(dāng)前37頁(yè)，總共114頁(yè)。放射性核素掃描的價(jià)值運(yùn)動(dòng)201鉈掃描的敏感性達(dá)94%，特異性為82%藥物激發(fā)201鉈掃描的敏感性為85%，特異性為90%對(duì)冠心病的診斷有幫助，但不能評(píng)估心臟功能狀況最大缺點(diǎn)是檢查結(jié)果與實(shí)際結(jié)果無(wú)顯著的相關(guān)性，提示其對(duì)預(yù)后的警示作用較差當(dāng)前38頁(yè)，總共114頁(yè)。放射性核素掃描的價(jià)值陽(yáng)性預(yù)示價(jià)值4～20％，陰性預(yù)示價(jià)值98～100％準(zhǔn)確性不高是否能夠改變治療方案目前尚無(wú)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證明放射性核素掃描能夠改變?cè)械闹委煼桨咐讬?quán)衡結(jié)果是否利大于弊不佳。陽(yáng)性結(jié)果者一般都會(huì)繼續(xù)做冠狀動(dòng)脈造影，既增加花費(fèi)，還不必要的拖延手術(shù)時(shí)間當(dāng)前39頁(yè)，總共114頁(yè)。GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511Positivelikelihoodratio>10,Negativelikelihoodratio<0.2當(dāng)前40頁(yè)，總共114頁(yè)。當(dāng)前41頁(yè)，總共114頁(yè)。超聲心動(dòng)圖檢查檢查方式常規(guī)超聲心動(dòng)圖應(yīng)激超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)應(yīng)激試驗(yàn)藥物應(yīng)激試驗(yàn)（多巴酚丁胺）當(dāng)前42頁(yè)，總共114頁(yè)。常規(guī)超聲心動(dòng)圖心臟的基本解剖結(jié)構(gòu)了解心室壁的運(yùn)動(dòng)情況了解心瓣膜的活動(dòng)情況測(cè)量壓力測(cè)量心臟射血分?jǐn)?shù)當(dāng)前43頁(yè)，總共114頁(yè)。超聲心動(dòng)圖應(yīng)激試驗(yàn)利用藥物或運(yùn)動(dòng)使心臟應(yīng)激多巴酚丁胺、阿托品或潘生丁均可使用可以發(fā)現(xiàn)心臟應(yīng)激后心肌缺血的表現(xiàn)出現(xiàn)心室壁活動(dòng)異常原有心室壁活動(dòng)異常加重當(dāng)前44頁(yè)，總共114頁(yè)。超聲心動(dòng)圖檢查的價(jià)值臨床充分肯定其價(jià)值，已經(jīng)被列入嚴(yán)重冠心病人術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)的預(yù)示作用尚有爭(zhēng)論術(shù)前超聲心動(dòng)圖應(yīng)激試驗(yàn)的敏感性和特異性分別達(dá)到87%和99%，被認(rèn)為對(duì)圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率最具有警示作用當(dāng)前45頁(yè)，總共114頁(yè)。超聲心動(dòng)圖檢查的價(jià)值陽(yáng)性預(yù)示價(jià)值7～25％，陰性預(yù)示價(jià)值93～100％準(zhǔn)確性不高陽(yáng)性似然比低，陰性似然比高。低、中危病人無(wú)額外價(jià)值是否能夠改變治療方案目前尚無(wú)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證明放射性核素掃描能夠改變?cè)械闹委煼桨咐讬?quán)衡結(jié)果是否利大于弊不佳。陽(yáng)性結(jié)果者一般都會(huì)繼續(xù)做冠狀動(dòng)脈造影，既增加花費(fèi)，還不必要的拖延手術(shù)時(shí)間當(dāng)前46頁(yè)，總共114頁(yè)。GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511Positivelikelihoodratio>10,Negativelikelihoodratio<0.2多巴酚丁胺應(yīng)激超聲心動(dòng)圖的價(jià)值當(dāng)前47頁(yè)，總共114頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”冠狀動(dòng)脈造影的指征藥物難以控制的心絞痛或休息時(shí)也有心絞痛發(fā)作，癥狀嚴(yán)重近期心絞痛癥狀加重運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖陽(yáng)性潘生丁-鉈閃爍照相存在可逆性充盈缺損超聲心動(dòng)圖應(yīng)激試驗(yàn)有異常的心室壁活動(dòng)當(dāng)前48頁(yè)，總共114頁(yè)。有關(guān)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的建議除非經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是可行的，否則，冠狀動(dòng)脈血管造影只會(huì)增加費(fèi)用和危險(xiǎn)而無(wú)益處冠狀血管造影應(yīng)限于極高危病人，包括那些有高度缺血風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)或癥狀者，尤其是懷疑有左主支或三支冠狀動(dòng)脈病變者當(dāng)前49頁(yè)，總共114頁(yè)。增加冠心病非心臟手術(shù)危險(xiǎn)的內(nèi)科疾病糖尿病高血壓心瓣膜病變慢性阻塞性肺?。–OPD）腎功能不全血液系統(tǒng)疾病當(dāng)前50頁(yè)，總共114頁(yè)。冠心病人術(shù)前評(píng)估指南應(yīng)將以下三種情況結(jié)合進(jìn)行綜合評(píng)估冠心病的嚴(yán)重程度（ClinicalPredictors）病人的體能儲(chǔ)備（FunctionalCapacity）外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度（Surgicalprocedure）當(dāng)前51頁(yè)，總共114頁(yè)。冠心病人術(shù)前綜合評(píng)估指南FunctionalCapacitySurgicalprocedureClinicalPredictors當(dāng)前52頁(yè)，總共114頁(yè)。高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內(nèi)心梗，臨床癥狀或無(wú)創(chuàng)檢查提示病人有嚴(yán)重的心肌缺血危險(xiǎn)不穩(wěn)定性或嚴(yán)重心絞痛（CCSCIII或IV級(jí)）失代償性充血性心力衰竭ClinicalPredictors當(dāng)前53頁(yè)，總共114頁(yè)。高危因素顯著的心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯心臟病基礎(chǔ)上的有臨床癥狀的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常嚴(yán)重的瓣膜疾病ClinicalPredictors當(dāng)前54頁(yè)，總共114頁(yè)。中危因素輕度心絞痛（CCSC分級(jí)I或II級(jí)）心肌梗死>30天（病史或病理性Q波）代償性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿?。ㄌ貏e是胰島素依賴(lài)型糖尿?。┠I功能不全ClinicalPredictors當(dāng)前55頁(yè)，總共114頁(yè)。低危因素高齡心電圖異常（LVH、LBBB和ST－T異常）非竇性心律（如房顫）體能儲(chǔ)備差（MET<4）腦血管意外史高血壓未控制ClinicalPredictors當(dāng)前56頁(yè)，總共114頁(yè)。高危手術(shù)報(bào)導(dǎo)的心臟風(fēng)險(xiǎn)>5%急診大手術(shù)，尤其是高齡患者主動(dòng)脈或其它的大血管手術(shù)外周血管手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間的有大量液體轉(zhuǎn)移和（或）血液丟失的手術(shù)Surgicalprocedure當(dāng)前57頁(yè)，總共114頁(yè)。中危手術(shù)報(bào)導(dǎo)的心臟風(fēng)險(xiǎn)<5%頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸部手術(shù)腹腔內(nèi)和胸腔內(nèi)手術(shù)矯形外科手術(shù)前列腺手術(shù)Surgicalprocedure當(dāng)前58頁(yè)，總共114頁(yè)。低危手術(shù)報(bào)導(dǎo)的心臟風(fēng)險(xiǎn)<1%內(nèi)窺鏡手術(shù)表淺手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)Surgicalprocedure當(dāng)前59頁(yè)，總共114頁(yè)。體能評(píng)估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登樓吃穿、自己上衛(wèi)生間平地走6.4km/h平地走1~2個(gè)街區(qū)短距離跑每小時(shí)走3.2~4.8km做重家務(wù)活，擦地板或搬動(dòng)重家俱能否做輕度家庭勞動(dòng)，如吸塵或清洗工作參加娛樂(lè)活動(dòng)如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs參加劇烈運(yùn)動(dòng)如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪FunctionalCapacity當(dāng)前60頁(yè)，總共114頁(yè)。術(shù)前心臟評(píng)估的步驟1.外科手術(shù)的緊急程度2.在5年內(nèi)是否做過(guò)CABG3.近期內(nèi)是否做過(guò)心臟評(píng)估4.臨床有何種程度危險(xiǎn)因素5.病人的體能狀況如何6.計(jì)劃進(jìn)行外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度當(dāng)前61頁(yè)，總共114頁(yè)。心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估指南

（ACC/AHA2002）擇期外科手術(shù)急診手術(shù)CABG<5年，無(wú)癥狀再發(fā)兩年內(nèi)作過(guò)心臟評(píng)估，至今無(wú)變化臨床評(píng)估病史和體檢高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征失代償心衰病理性心律失常嚴(yán)重瓣膜病變中危因素輕度心絞痛有心梗病史代償性心衰糖尿病腎功能不全低危因素老年ECG異常非竇性節(jié)律體能低下腦血管意外史高血壓未控制體能良好或中等（>4METs）低危手術(shù)中危手術(shù)高危手術(shù)手術(shù)室考慮冠狀動(dòng)脈造影取消或推遲手術(shù)內(nèi)科治療體能差（<4METs）無(wú)創(chuàng)檢查冠脈造影體能良好或中等（>4METs）手術(shù)室體能差（<4METs）中、低危手術(shù)高危手術(shù)無(wú)創(chuàng)檢查冠脈造影當(dāng)前62頁(yè)，總共114頁(yè)。Goldman多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)（1977年）病史心肌梗死<6月10年齡>70歲5體檢第3心音，頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)11主動(dòng)脈瓣狹窄3ECG非竇性節(jié)律，房性節(jié)律7持續(xù)室早>5次/min7其它一般情況差3腹腔、胸腔和主動(dòng)脈手術(shù)3急診手術(shù)4當(dāng)前63頁(yè)，總共114頁(yè)。心功能分級(jí)與心臟危險(xiǎn)因素對(duì)圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡之關(guān)系心臟危險(xiǎn)程度分級(jí)計(jì)分心臟原因死亡（%）危及生命并發(fā)癥（%）Ⅰ0~50.20.6Ⅱ6~121.03.0Ⅲ13~253.011.0Ⅳ≥2639.012.0非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前64頁(yè)，總共114頁(yè)。DetskyCardiacRiskIndex,1986嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄5點(diǎn)心絞痛（CCSC）Ⅲ10點(diǎn)心絞痛（CCSC）Ⅳ20點(diǎn)心梗<6月10點(diǎn)心梗>6月5點(diǎn)不穩(wěn)定心絞痛持續(xù)6月10點(diǎn)一周內(nèi)有過(guò)肺水腫10點(diǎn)曾經(jīng)有心絞痛5點(diǎn)非竇性節(jié)律5點(diǎn)室性早搏>5次/分5點(diǎn)一般情況差5點(diǎn)年齡>70歲5點(diǎn)急診外科10點(diǎn)累計(jì)超過(guò)15點(diǎn)預(yù)示高危當(dāng)前65頁(yè)，總共114頁(yè)。EagleCardiacRiskIndex

1989年建立于200例血管外科手術(shù)病例年齡>70歲糖尿病心絞痛ECGQ波室性心律失常以上因素存在3項(xiàng)以上為高危當(dāng)前66頁(yè)，總共114頁(yè)。心臟評(píng)估后的三種結(jié)局取消手術(shù)首先進(jìn)行CABG手術(shù)或PTCA手術(shù)推遲手術(shù)進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備（內(nèi)科治療），降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以手術(shù)低危急診當(dāng)前67頁(yè)，總共114頁(yè)。術(shù)前一般不主張做CABG或PTCA圍手術(shù)期CABG和PTCA的指征與一般病人無(wú)異CABG手術(shù)的死亡率大于非心臟手術(shù)PTCA手術(shù)的死亡率比較低嚴(yán)格掌握手術(shù)指征當(dāng)前68頁(yè)，總共114頁(yè)。術(shù)前評(píng)估的實(shí)例（1）女性，71歲，體重58公斤。1998年因直腸癌擬手術(shù)治療而入院?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，冠心病史10年。1988年8月因胸痛入心內(nèi)科治療，監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)“LBBB，ST段改變”。心導(dǎo)管檢查：右冠狀動(dòng)脈99%阻塞，左前降支50%阻塞，左回旋支90%阻塞。診斷“冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，LBBB”當(dāng)前69頁(yè)，總共114頁(yè)。術(shù)前評(píng)估實(shí)例（2）男性，75歲。因胃癌入院。病人有高血壓病史多年。曾在1997年因急性胸骨后疼痛入院。心電圖和心肌酶譜提示急性心肌梗死。后做冠狀動(dòng)脈造影，提示右冠狀動(dòng)脈100%阻塞，左前降支80%阻塞，左回旋支100%阻塞，左冠狀動(dòng)脈70%阻塞。心內(nèi)科會(huì)診認(rèn)為上腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。心臟外科請(qǐng)麻醉科共同會(huì)診。當(dāng)前70頁(yè)，總共114頁(yè)。可以改善的心臟情況心律失常藥物治療放置起搏器心力衰竭心肌缺血高血壓當(dāng)前71頁(yè)，總共114頁(yè)?？梢愿纳频姆切呐K情況糖尿病控制血糖，預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥慢性阻塞性肺病減少?lài)中g(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率當(dāng)前72頁(yè)，總共114頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整心血管用藥洋地黃類(lèi)受體阻滯劑鈣拮抗劑硝酸酯類(lèi)藥物抗高血壓藥物術(shù)前用藥治療其它非心臟疾病當(dāng)前73頁(yè)，總共114頁(yè)。調(diào)整心血管用藥洋地黃類(lèi)不是冠心病人的常用藥治療窗較小，過(guò)量產(chǎn)生毒性癥狀用于心衰病人控制房顫病人的心室率注意預(yù)防低鉀術(shù)前1天停藥，術(shù)中、術(shù)后按需追加當(dāng)前74頁(yè)，總共114頁(yè)。調(diào)整心血管用藥－受體阻斷藥用于治療缺血性心臟病，心絞痛和中、重度高血壓尤其適合于缺血性心臟病，頻發(fā)心絞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血壓，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率較快的病人當(dāng)前75頁(yè)，總共114頁(yè)。文獻(xiàn)報(bào)告心梗后合并心衰同時(shí)有糖尿病的病人，最適合用美托洛爾可使心臟猝死發(fā)生率降低40~50%改善心功能改善病人運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量總體評(píng)價(jià)－受體阻斷藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用十分重要當(dāng)前76頁(yè)，總共114頁(yè)。Ferguson,etal.JAMA,2002,287：22211996~1999年497個(gè)心臟中心的629,887例病人的分析證明，CABG術(shù)前應(yīng)用受體阻滯劑可使病人獲得持久的生存效益，LVEF<30%者除外。該分析還提示，術(shù)前應(yīng)用受體阻滯劑可能是改善CABG質(zhì)量的有效措施當(dāng)前77頁(yè)，總共114頁(yè)。心臟病人非心臟手術(shù)受體阻滯劑的應(yīng)用

（Fleisher提出）心率達(dá)何程度將發(fā)生缺血危險(xiǎn)并無(wú)絕對(duì)值，應(yīng)個(gè)體化文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)均證明用受體阻滯劑可降低圍手術(shù)期心肌缺血危險(xiǎn)圍手術(shù)期保持心率穩(wěn)定與降低并發(fā)癥，用受體阻滯劑極重要圍手術(shù)期發(fā)生缺血最大危險(xiǎn)時(shí)期是拔氣管導(dǎo)管的時(shí)候。短效受體阻滯劑如艾司洛爾是理想的選擇病人術(shù)前用受體阻滯劑治療，在整個(gè)圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用當(dāng)前78頁(yè)，總共114頁(yè)。調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈減輕心臟后負(fù)荷，減少心肌氧耗抑制心肌收縮力當(dāng)前79頁(yè)，總共114頁(yè)。調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥缺點(diǎn)對(duì)圍手術(shù)期心肌缺血無(wú)保護(hù)作用無(wú)交感腎上腺素抑制作用，故對(duì)麻醉和外科手術(shù)的傷害性刺激無(wú)保護(hù)作用總體評(píng)價(jià)：?jiǎn)为?dú)用于冠心病術(shù)前準(zhǔn)備效果較差當(dāng)前80頁(yè)，總共114頁(yè)。調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥常和受體阻斷藥合用應(yīng)注意兩藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以嚴(yán)重抑制心肌收縮力聯(lián)合用藥組合受體阻斷藥+硝苯地平或恬爾心受體阻斷藥+尼卡地平當(dāng)前81頁(yè)，總共114頁(yè)。硝酸酯類(lèi)藥物的使用建議有明確的心肌缺血癥狀而無(wú)低血壓的高危冠心病病人，且先前已經(jīng)服用硝酸酯類(lèi)藥物。是術(shù)中使用硝酸酯類(lèi)藥物的適應(yīng)證高危冠心病病人預(yù)防性使用硝酸酯類(lèi)藥物。尤其是需要控制心絞痛的病人是相對(duì)適應(yīng)證有低血壓或低血容量的病人是硝酸酯類(lèi)藥物的禁忌證調(diào)整心血管用藥當(dāng)前82頁(yè)，總共114頁(yè)。調(diào)整心血管用藥抗高血壓藥物治療常用利尿劑和受體阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用伴有心衰的病人可用ACEI或ACRA應(yīng)控制舒張壓<110mmHg抗高血壓藥物術(shù)前不宜停藥一般應(yīng)口服至手術(shù)當(dāng)日晨當(dāng)前83頁(yè)，總共114頁(yè)。調(diào)整心血管用藥抗高血壓藥物治療2受體激動(dòng)劑圍手術(shù)期給予2受體激動(dòng)劑有助于預(yù)防心血管事件的發(fā)生2受體激動(dòng)劑的相對(duì)適應(yīng)證是：控制高血壓、伴有高血壓的冠心病和高危冠心病病人當(dāng)前84頁(yè)，總共114頁(yè)。心臟病病人手術(shù)危險(xiǎn)性取決于心臟病本身性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)非心臟病變對(duì)循環(huán)的影響擇期或急診手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大小和對(duì)循環(huán)功能干擾的程度麻醉與手術(shù)者的技術(shù)水平術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)測(cè)條件當(dāng)前85頁(yè)，總共114頁(yè)。術(shù)中管理原則避免心動(dòng)過(guò)速避免心律失常保持血壓平穩(wěn)，避免顯著的升高或下降避免缺氧和二氧化碳蓄積，或PaCO2長(zhǎng)時(shí)間低于30mmHg當(dāng)前86頁(yè)，總共114頁(yè)。心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心動(dòng)過(guò)速舒張壓過(guò)低前負(fù)荷增加低碳酸血癥冠狀動(dòng)脈痙攣貧血低碳酸血癥2,3DPG減少心動(dòng)過(guò)速心肌收縮力增強(qiáng)心室壁張力增加心臟后負(fù)荷增加心臟前負(fù)荷增加當(dāng)前87頁(yè)，總共114頁(yè)。心臟病病人麻醉和圍手術(shù)期管理一般原則及時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂避免心臟前負(fù)荷增加過(guò)多，同時(shí)也要防止輸血或（和）輸液不足造成低循環(huán)動(dòng)力避免低氧血癥和二氧化碳潴留，或PaCO2長(zhǎng)時(shí)間低于30mmHg保持血壓平穩(wěn)，避免顯著的升高或下降加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥盡可能縮短手術(shù)時(shí)間并減少手術(shù)創(chuàng)傷當(dāng)前88頁(yè)，總共114頁(yè)。術(shù)中監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖血壓SpO2和ETCO2尿量較重病人中心靜脈壓創(chuàng)傷性測(cè)壓當(dāng)前89頁(yè)，總共114頁(yè)。可選擇的監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)中和術(shù)后ST段監(jiān)測(cè)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)其價(jià)值仍未完全肯定當(dāng)前90頁(yè)，總共114頁(yè)。麻醉選擇的原則止痛完善不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力對(duì)心肌收縮力無(wú)明顯的抑制保持循環(huán)穩(wěn)定不促使心律失常發(fā)生和增加心肌氧耗量當(dāng)前91頁(yè)，總共114頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉優(yōu)劣之爭(zhēng)保持病人清醒，便于發(fā)現(xiàn)心絞痛癥狀無(wú)誘導(dǎo)和蘇醒過(guò)程對(duì)肺功能影響小術(shù)后完善鎮(zhèn)痛術(shù)后血栓栓塞機(jī)會(huì)較少當(dāng)前92頁(yè)，總共114頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉缺點(diǎn)病人保持清醒，容易緊張和焦慮椎管內(nèi)注藥后引起血壓波動(dòng)，對(duì)冠心病病人不利高平面椎管內(nèi)阻滯抑制呼吸當(dāng)前93頁(yè)，總共114頁(yè)。硬膜外阻滯對(duì)冠心病病人是否有利，受多種因素的影響。其中硬膜外阻滯的平面起重要作用。一般認(rèn)為硬膜外阻滯對(duì)心臟的保護(hù)作用應(yīng)是阻滯平面達(dá)到胸1水平當(dāng)前94頁(yè)，總共114頁(yè)。硬膜外阻滯對(duì)心臟的保護(hù)低位硬膜外阻滯阻滯平面低，對(duì)心臟無(wú)特殊保護(hù)作用若發(fā)生低血壓可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血高位椎管內(nèi)阻滯平面達(dá)到T1~2，則阻斷了心交感神經(jīng)可以阻斷交感興奮所引起的冠狀動(dòng)脈收縮最終效果取決于多因素的平衡當(dāng)前95頁(yè)，總共114頁(yè)。麻醉選擇并不影響最終的結(jié)局。但是合理的麻醉選擇使麻醉管理簡(jiǎn)單和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.當(dāng)前96頁(yè)，總共114頁(yè)。全身麻醉應(yīng)注意麻醉管理誘導(dǎo)階段和蘇醒階段比較容易發(fā)生心肌缺血冠心病病人誘導(dǎo)時(shí)提倡聯(lián)合用藥全麻藥物的聯(lián)合應(yīng)用全麻藥和血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中注意監(jiān)測(cè)當(dāng)前97頁(yè)，總共114頁(yè)。全麻蘇醒過(guò)程現(xiàn)普遍認(rèn)為蘇醒階段比誘導(dǎo)階段更危險(xiǎn)應(yīng)保持平穩(wěn)，避免疼痛和躁動(dòng)防止通氣不足，出現(xiàn)高碳酸血癥拔管前可靜脈給藥利多卡因－受體阻滯劑：艾司洛爾、美托洛爾或拉貝洛爾當(dāng)前98頁(yè)，總共114頁(yè)。圍手術(shù)期心肌缺血和心梗圍手術(shù)期心肌缺血常發(fā)生在術(shù)后早期，術(shù)中心肌缺血并不多見(jiàn)，且與術(shù)后心梗無(wú)關(guān)術(shù)后心肌梗死之前均以ST段壓低為先導(dǎo)術(shù)后心梗常為靜止型（>50%）大多數(shù)心肌梗死出現(xiàn)在術(shù)后24~48h之內(nèi)，改變了以往術(shù)后3~5天的認(rèn)識(shí)術(shù)后心梗的死亡率<10~15%，而以往文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率高達(dá)50%LandesbergG.Thepathophysiologyofperioperativemyocardialinfarction:Factsandperspectives.JCVA,2003,17(1):90–100.當(dāng)前99頁(yè)，總共114頁(yè)。謝謝當(dāng)前100頁(yè)，總共114頁(yè)。病例1---病史患者男性，74歲，體重70kg，身高158cm。因上腹部脹痛不適，食欲減退就醫(yī)，胃鏡檢查胃部重度增生伴癌變。５年前因“病竇綜合征”裝永久起搏器。目前病人上二樓有明顯氣急、胸悶，平地行走僅100米。雙下肢輕度浮腫。近一年曾因呼吸及心臟問(wèn)題住院4次。經(jīng)相關(guān)科室討論認(rèn)為病情重，心功能欠佳不能手術(shù)而轉(zhuǎn)我院當(dāng)前101頁(yè)，總共114頁(yè)。體格檢查一般尚可，口唇略“青紫”，起搏心律60bpm，血壓135/85mmHg，雙下肢輕度浮腫輔助檢查RBC4.091012，Hb140g/L，血糖、尿常規(guī)正常，肝腎功能正常，起搏心律，有室早胸片示心影增大肺功能VC2590mL（占77.5%）RV4230mL(占49.3%)MVV63700mL(占63%)FVC2240mLFEV11750mL(占77.9%)，血?dú)夥治鯬aO295mmHg，PaCO235.5mmHg，輕度阻塞性通氣功能障礙超聲心動(dòng)圖示1.左心室壁肥厚2.二尖瓣環(huán)鈣化伴二尖瓣返流3.中度三尖瓣返流4.主動(dòng)脈瓣膜及瓣環(huán)鈣化病例1---病史當(dāng)前102頁(yè)，總共114頁(yè)。當(dāng)前103頁(yè)，總共114頁(yè)。病例1---討論術(shù)前評(píng)估是否可以手術(shù)如何術(shù)前準(zhǔn)備、治療當(dāng)前104頁(yè)，總共114頁(yè)。瓣膜性心臟病圍手術(shù)期維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定目標(biāo)病變前負(fù)荷后負(fù)荷目標(biāo)避免AS增加增加HR70~85BPM竇性心律心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓AI增加降低HR85~100BPM增加前向性血流心動(dòng)過(guò)緩MS正常正常HR65~80BPM控制心室應(yīng)激心動(dòng)過(guò)速和肺血管收縮MR增