抗腫瘤藥物應用的臨床護理及靜脈輸液風險管理

抗腫瘤藥物的臨床管理及靜脈輸液風險管理腫瘤七病區(qū)沈頌偉當前1頁，總共61頁。

1.抗腫瘤藥物臨床應用的管理

2.抗腫瘤藥物臨床使用的管理

3.抗腫瘤藥品的管理

4.抗腫瘤藥物臨床使用的基本原則內容一.抗腫瘤藥臨床管理1.輸液風險管理概述

2.常見輸液風險事件及相關因素3.輸液風險管理的實施4.2011版INS標準解讀

二.靜脈輸液風險管理當前2頁，總共61頁。

1.抗腫瘤藥物臨床應用的管理在本機構定期對臨床安全、合理用藥工作開展監(jiān)督檢查經培訓及考核合格的主治醫(yī)師1.符合國家要求的PIVAS或生物安全柜2.經培訓、考核合格的藥學或護理學人員1.藥品調配2.用藥復核3.滲漏處理4.安全用藥5.監(jiān)督檢查4.人員資質管理3.配置管理2.使用管理1.分級管理1.特殊管理用藥2.一般管理用藥3.臨床試驗用藥當前3頁，總共61頁。2.抗腫瘤藥物臨床使用的管理處方醫(yī)師資格：主治醫(yī)師及其以上的腫瘤科醫(yī)師，經過化療藥物的?？婆嘤柷铱己撕细瘛?.藥品調配：憑醫(yī)師的處方或醫(yī)囑單，藥師審核后調配，藥師復核確定無誤后方可發(fā)放或配制。3.藥品配置：符合防護措施和操作規(guī)程進行配制。4.用藥復核：使用前必須核對患者信息和藥品信息。5.用藥過程:對配好的藥物的保持條件、給藥方式、輸注速度、輸注時間、滲漏，廢棄物的處理等各個環(huán)節(jié)嚴格把關。6.滲漏處理：了解相關不良反應及滲漏的應急預案和處置辦法。7.安全用藥：注意配伍禁忌，密切關注藥物的不良反應，一旦發(fā)生即對癥處理并及時上報有關部門。

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3.抗腫瘤藥品管理1.使用化療藥物的醫(yī)生和護士要經過專業(yè)培訓，掌握化療藥物常見的毒副作用及其預防和治療措施。2.腫瘤化療藥物的臨床使用前征得患者及家屬的同意并簽署知情同意書。3.腫瘤化療藥物的臨床使用前醫(yī)務人員要嚴格掌握腫瘤化療藥物的適應癥和禁忌癥。（屬于高危藥品范疇的腫瘤化療藥，需請示副主任醫(yī)師或科主任同意方可使用。）4.化療藥物的外滲是指化療藥物輸注觀察中滲出或滲浸到皮下組織中。由于化療藥物滲漏后危害嚴重，在輸注時必須做好預防，避免外滲。5.管理和使用化療藥物的人員可能通過皮膚直接接觸、呼吸道吸入或吞食低劑量藥物，持續(xù)低劑量的接觸可導致染色體畸變，具有致癌、致畸及臟器損害等的潛在危險，應做好自身防護。6.化療藥物保持的原則：避光、避潮濕、避熱。藥品最好放在干燥且陰涼的環(huán)境下。

當前5頁，總共61頁。4.抗腫瘤藥物臨床應用的基本原則權衡利弊，最大獲益目的明確，治療有序醫(yī)患溝通，知情同意治療適度，規(guī)范合理熟知病情，因人而異不良反應，謹慎處理臨床試驗，積極鼓勵1234567

當前6頁，總共61頁。發(fā)達國家：人均輸液量：3.3瓶/人/年中國：人均輸液量：8瓶/人/年

國內最新報道數據顯示：住院病人的靜脈輸液率達90%以上其中70%左右為非必需輸液。二.靜脈輸液風險管理當前7頁，總共61頁。

廣東省衛(wèi)生廳調查的數據：2006年全省各級醫(yī)療機構因醫(yī)療糾紛引發(fā)患方“暴力索賠”400件左右，平均每月33件。索賠金額從幾萬到幾十萬元不等，最高一例索賠額高達1500萬元。據資料統(tǒng)計,在患者投訴中,涉及靜脈輸液的約占30%

。當前8頁，總共61頁。

風險管理

是將發(fā)生不安全事件后的消極處理，變?yōu)椴话踩录l(fā)生前的積極預防，使護理人員積極主動地發(fā)現工作中的薄弱環(huán)節(jié)和危險因素.當前9頁，總共61頁。

護理風險種類職業(yè)風險醫(yī)療護理活動中，醫(yī)療機構及其工作人員對他人身體發(fā)生侵權行為而應負的法律或經濟賠償責任風險技術風險醫(yī)療風險護士接觸于存在工作場所的與職業(yè)相伴的有害因素而發(fā)生新技術、新業(yè)務都具有一定的風險，如PICC當前10頁，總共61頁。

靜脈輸液風險管理指通過對現有和潛在的輸液風險的識別、評價和處理，系統(tǒng)地降低輸液風險事件的發(fā)生幾率及風險事件對醫(yī)院的危害及經濟損失，不斷提高輸液護理質量的管理活動。

實施風險管理

遵照執(zhí)行INS標準（全球輸液治療領域的權威組織）：

1.采用循證醫(yī)學方法對相關證據進行分析

2.注重患者健康教育需求

3.關注輸液并發(fā)癥的處理

4.強調護理人員的實踐范圍

當前11頁，總共61頁。國內外靜脈輸液現狀比較國外國內INS（美國靜脈輸液協(xié)會）靜脈輸液委員會IV-TEAM很少,主要集中在三甲醫(yī)院靜療護士任何護士都可以操作螺旋式連接觀念：保護病員和醫(yī)護人員個別醫(yī)院使用比較關注經濟，安全、質量意識不足完全密閉式輸液半密閉式輸液并發(fā)癥少并發(fā)癥多當前12頁，總共61頁。

靜脈輸液風險管理原則遵循循證護理被動、消極地處理問題積極、主動地預防問題輸液執(zhí)行者：怕出錯→哪里可能出錯管理者：處置行為→控制行為當前13頁，總共61頁。

藥物因素患者方面護理人員組織管理與藥物本身的物理、化學性質有關，如化療藥物、高滲藥物等?；颊叩哪挲g、疾病嚴重程度等。護理人員穿刺技術相關知識風險意識差異；工作負荷大工作環(huán)境差等醫(yī)院管理體系不完善，缺乏科學的靜脈輸液風險管理流程靜脈輸液風險事件的相關因素當前14頁，總共61頁。

靜脈輸液中風險管理的實施

具體實施尊重病人權利完善輸液管理制度嚴格依法行醫(yī)建立良好的護患關系建立風險事件報告制度輸液流程管理輸液護理質量控制人員培訓當前15頁，總共61頁。

G經濟風險B執(zhí)行靜脈輸液醫(yī)囑藥品管理環(huán)節(jié)護理人員服務態(tài)度告知/溝通的欠缺輸液操作相關因素AFEDC護理記錄靜脈輸液操作中常見的風險因素當前16頁，總共61頁。靜脈輸液中的常見風險因素（一）執(zhí)行靜脈輸液醫(yī)囑：

由于醫(yī)囑錯誤，護士盲目執(zhí)行，造成病人嚴重的傷害。如：1.胰島素60u+5%GS250mlIvgtt

（應該胰島素6u+5%GS250mlIvgtt）

2.無效口頭醫(yī)囑的情況下執(zhí)行操作

3.出現可疑、錯誤醫(yī)囑時未及時提醒醫(yī)護人員

當前17頁，總共61頁。（二）藥品管理環(huán)節(jié)1.取藥環(huán)節(jié)（責任心）：護士取藥時如果沒有認真的查對：藥名、劑量、廠家及藥物失效期，就有可能發(fā)錯藥、或將劣質藥、過期藥用于病人?；驊撌褂玫奈词褂?，造成停藥、出院時未及時清退。

靜脈輸液中有哪些風險因素當前18頁，總共61頁。靜脈輸液中有哪些風險因素（二）藥品管理環(huán)節(jié)2.配藥環(huán)節(jié)：護士配藥前未認真熟悉藥物的作用、副作用及配伍禁忌；配藥時未認真核對患者的床號、姓名、藥名、劑量、濃度、效期；配藥時將同型、同類藥物混淆，或將存在配伍禁忌的藥物混合配制，或將藥物濃度計算錯誤等。

當前19頁，總共61頁。靜脈輸液中有哪些風險因素（二）藥品管理環(huán)節(jié)3.中藥注射劑：滴速、劑量、濃度等均與其不良反應的發(fā)生有一定的相關性。滴速過快、用藥劑量過大及濃度過高,均可使瞬間進入靜脈的藥物過多而出現藥物安全性問題。

當前20頁，總共61頁。靜脈輸液中有哪些風險因素（三）告知：1.未主動向患者介紹藥物的作用、副作用及注意事項。2.未主動詢問患者有無藥物過敏史。3.未主動向患者介紹輸液工具的選擇或告之執(zhí)行后未簽字。當前21頁，總共61頁。靜脈輸液中有哪些風險因素（四）輸液操作：未嚴格按照“三查八對一注意”的原則執(zhí)行。有可能出現：打錯針、加錯藥、給藥方法不當、給藥時間延誤、該做皮試的藥物沒做或做了未做好交接導致未看到皮試結果就給病人輸液了。

排氣方法掌握不好或輸入貴重藥品拔針過早，造成藥液浪費（奧沙利鉑等易過敏的化療藥品的配制）搶救中未及時建立有效靜脈通路，影響搶救成功率反復穿刺，造成病人皮下組織、血管破壞。當前22頁，總共61頁。靜脈輸液中有哪些風險因素（四）輸液操作：化療藥、多巴胺等刺激性強的藥物，如果沒有經中心靜脈置入導管，而是經外周靜脈輸入，發(fā)生液體滲漏，護士又沒有及時發(fā)現，導致肢體壞死。當前23頁，總共61頁。靜脈輸液中有哪些風險因素（四）輸液操作：輸液時違反無菌技術操作原則，導致導管相關性感染、敗血癥、靜脈炎等感染發(fā)生。PICC導管維護不當，造成導管堵塞、導管滑出、不認識導管而將導管拔出。！當前24頁，總共61頁。靜脈輸液中有哪些風險因素（四）輸液操作：因護理操作不當（微粒污染）造成的糾紛如：配藥時瓶蓋的橡膠被吸到輸液袋或瓶內。

！當前25頁，總共61頁。靜脈輸液中有哪些風險因素（五）護理人員服務態(tài)度在輸液病人多時，對于病人及家屬的反復詢問，護理人員的解釋可能簡單，生硬或不恰當的語言傷害對方，或表現出不耐煩、不體諒，懶于解釋、不耐煩的解釋或敷衍的解釋方式都可促進糾紛的發(fā)生。如：由于不滿意護士的態(tài)度將護士告了，理由：護士用眼神鄙視我！當前26頁，總共61頁。靜脈輸液中有哪些風險因素（六）護理記錄：護士在記錄靜脈輸液藥名、劑量或總結出入量時如果寫錯、進行涂改或刮改這些證據材料，都可能成為偽證的主體。

大家請記?。?/p>

記錄有涂改，再有理也會輸官司的。

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靜脈輸液中有哪些風險因素（七）經濟風險：靜脈輸液需要使用：液體、藥物、一次性耗材（空針、輸液器）。

如：一次性淺靜脈留置針的收費問題引起的糾紛。處理方式：下班后花兩個小時對病人耐心的解釋后消除日后的醫(yī)患矛盾。

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（一）加強護士責任心的培養(yǎng)工作認真負責，精益求精，認真執(zhí)行查對制度，杜絕差錯事故發(fā)生。（要求護士接到靜脈輸液單時，要正確判斷，認真核對。）當醫(yī)囑本身有缺陷或疑問時，應當及時與醫(yī)師溝通，加強醫(yī)護配合，避免差錯事故發(fā)生，從而降低護理風險。如何降低靜脈輸液風險當前29頁，總共61頁。如何降低靜脈輸液風險（二）提高護士用藥風險防范意識：1.熟悉藥物性能及用藥注意事項2.熟悉常用藥物的配伍禁忌3.熟悉用藥目的，用藥反應及應急處理4.檢查藥物質量、效期，安全用藥

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如何降低靜脈輸液風險（三）控制院內感染嚴格按照無菌技術操作原則執(zhí)行等根據我院情況：正確使用生物安全柜不能重復使用一次性物品規(guī)范處理醫(yī)療廢棄物當前31頁，總共61頁。

如何降低靜脈輸液風險（四）規(guī)范操作，加強培訓：

配藥時：規(guī)范所用生物安全柜

輸液時：嚴格按照操作程序執(zhí)行。

使用靜脈相關導管的科室：集中培訓導管的維護，盡量避免導管堵塞、滑出、感染等并發(fā)癥的發(fā)生等

當前32頁，總共61頁。如何降低靜脈輸液風險（五）履行告知義務，加強護患溝通：病人在需要輸化療藥物、靜脈高營養(yǎng)等刺激性強藥的物時，因藥物特性，易導致靜脈炎、皮下壞死等，在輸液前將可能出現的并發(fā)癥對病人及家屬介紹。做中心靜脈置管，簽知情同意書，加強溝通，減少并發(fā)癥發(fā)生。

當前33頁，總共61頁。例子：加強護患溝通及醫(yī)護合作的例子。

9年間8位病人跳樓，但是沒有一位病人跟醫(yī)院鬧事。1.預見性的和家屬溝通2.工作中醫(yī)護的配合主任、護士長講到科室管理時強調的都是醫(yī)護合作的問題（主任夸護士長會管家，護士長夸主任有能力）當前34頁，總共61頁。如何降低靜脈輸液風險根據醫(yī)囑、病情、年齡、藥物作用決定輸液滴速，并告知患者及家屬不要隨意調節(jié)，滴管應高于穿刺部位。若出現不滴或穿刺部位有腫脹、疼痛以及其他異常情況，需立即與當班護士聯系。輸液結束拔針后，護士應告知按壓針眼的技巧及時間，保證穿刺部位不淤血。

當前35頁，總共61頁。如何降低靜脈輸液風險（六）加強觀察巡視，嚴格交接班：

觀察注射部位有無皮下腫脹、液體滲漏、接頭脫落；主動觀察詢問病人的情況，使問題在萌芽狀態(tài)就被早發(fā)現、早處理，減少了對病人身心的損害，保障病人的用藥安全。。

當前36頁，總共61頁。降低靜脈輸液風險防范制度制定輸液流程完善輸液管理制度過敏反應的應急流程輸液輸血反應的應急流程特殊病人、特殊治療同意書

特殊藥物使用警示制度

當前37頁，總共61頁。具體流程主動完成護理評估程序選擇適宜的穿刺工具執(zhí)行穿刺者的準備（護士）穿刺部位的準備靜脈輸液工具的應用靜脈輸液維護及管理進行病人教育(在適當情況下采用適當的教育形式)當前38頁，總共61頁。

穿刺工具的種類外周靜脈輸液工具：頭皮鋼針 套管針中等長度導管

中心靜脈輸液工具：鎖骨下靜脈導管經外周中心靜脈導管隧道導管Port當前39頁，總共61頁。PICC術后護理-評估每次給藥和輸液前確定導管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復抽吸，見回血后方可使用導管。每班觀察局部情況。當前40頁，總共61頁。每天輸液時觀察重力滴數至少一次（應＞80滴/分），如發(fā)現重力滴數減慢、不滴等情況立即積極尋找原因，及時處理，及時報告。無特殊情況下，每周更換透明敷料/分割膜接頭/肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。當前41頁，總共61頁。更換敷料的原則1.更換敷料必須嚴格無菌操作技術（徹底洗手和手消）2.透明貼膜應在導管置入后第一個48小時內更換，以后每周更換1次或在發(fā)現貼膜被污染（或可疑污染）潮濕、脫落或危及導管時更換。

消毒范圍：穿刺點上下10cm，1遍比1遍小消毒方法：順時針→逆時針→順時針，先酒精三遍再碘伏三遍，酒精的主要作用不是脫碘是去脂！

酒精：只消穿刺點以外的皮膚和正壓接頭/分割膜接頭/肝素帽，不可消毒穿刺點和外露導管。

碘伏：穿刺點及穿刺點以外皮膚，必須消毒外露導管。3.所有透明貼膜上應該清楚地記錄更換敷料的時間4.記錄外露導管長度（維護卡）5.導管脫出<5cm可繼續(xù)使用，脫出導管>5cm應考慮拔除當前42頁，總共61頁。當前43頁，總共61頁。外周血管穿刺部位的選擇成年患者：可用于考慮放置外周導管的血管主要分布在上肢的背側和內側面及上肢遠端、非慣用手臂的血管開始。

應避開：1.關節(jié)、術側肢體（乳腺手術清掃腋窩淋巴結的）或淋巴水腫的上肢末端2.接受放射治療的部位3.腦血管意外后的患肢4.上腔靜脈綜合癥患者的上肢5.觸診疼痛區(qū)域6.下肢靜脈兒童患者：可用于考慮放置外周導管的血管位于手部、前臂、肘前腋以下的上臂，以及幼兒和學步期小兒的頭皮、足部和手指的血管。

應避開：手腕或者手指、被用來吮吸的拇指/手指。當前44頁，總共61頁。穿刺部位的評估穿刺部位的選擇應包括以下方面的評估：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥；置管部位血管的條件；穿刺部位周圍的情況；預期穿刺部位皮膚的條件；靜脈穿刺和置管史；輸液治療的類型、持續(xù)時間；患者的意愿；術肢、下肢、患肢、上腔靜脈綜合征的上肢不做為常規(guī)靜脈輸液部位。當前45頁，總共61頁。穿刺部位的選擇—中心靜脈導管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈PICC置入的穿刺部位選擇：可選靜脈有：貴要靜脈（右側）、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對于新生兒和兒童患者，還可選擇：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈穿刺部位應該避開觸診疼痛區(qū)域、接受乳腺手術清掃腋窩淋巴結的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。當前46頁，總共61頁。2011版靜脈輸液指南標準解讀一．何時沖管及封管：沖管：每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟，應該沖洗導管；每一次輸液后，應該沖洗導管，以便將輸入的藥物從導管腔內清除，防止不相容藥物之間的接觸.院外巴德導管不輸液只維護時。

封管：在輸液結束沖管之后，應該對血管通路裝置進行封管，以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險。

二：沖管或封管的容器和量：首選單次使用的小劑量裝或預沖式注射器。最小劑量要求：管腔內容積的2倍,臨床統(tǒng)一:≥10ml的注射器對于采血、輸高滲液而言，需要更大的容量的沖洗液。（20ml）

當前47頁，總共61頁。

PICC術后護理-沖管當前48頁，總共61頁。三．沖管或封管的溶液及濃度：1.對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應含有防腐劑2.成人和兒童患者每次使用外周靜脈短導管之后，都應使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管3.外周導管：生理鹽水4.PICC，CVC：0-10u/ml肝素鹽水Port:100u/ml肝素鹽水透析導管：1000u/ml肝素鹽水5.當藥物與生理鹽水不相容時，應該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。由于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應該將其沖洗出管腔。6.護士在給予藥物和溶液之前，作為評估導管功能的一個組成部分，護士應該抽回血7.在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導管。8.對于術后患者使用肝素鹽水封管液應謹慎，建議從第4天到第14天，每2-3天監(jiān)測一次血小板計數，監(jiān)測肝素導致的血小板減少癥的發(fā)生。當前49頁，總共61頁。四．導管的拔出：1.外周導管的拔出：當任何一個患者主訴有與外周靜脈短導管相關的不適或者疼痛時，應該拔除該導管；如果懷疑存在導管相關性血流感染，應在拔除導管之后考慮對導管進行培養(yǎng)；如果發(fā)泡劑藥物已經滲出，在導管拔除之前，應明確治療措施，同時護士應該從導管中抽出殘留的藥物；護士不應該常規(guī)更換兒童患者的外周靜脈短導管。當前50頁，總共61頁。2.中等長度導管的拔出：對于中長導管的保留時間尚無充足的偱證數據表明，建議不超過4周，但是需要評估個體情況作出相應判斷，護士應該根據以下因素來判斷是否需要延長留置時間，包括（但不僅限于）：治療持續(xù)的時間和類型、外周血管狀況、導管所處靜脈的條件、皮膚的完整性以及患者的狀況；如果超出了中長導管的適應癥，應及時拔除，換用適當的輸液工具，不可強行使用以免造成不可逆轉的并發(fā)癥；如果懷疑存在與導管相關的并發(fā)癥，應在對患者進行評估，在護理團隊協(xié)作處理不成功時，應拔除導管；當任何一個患者主訴有與導管相關的不適或者疼痛時，應該對患者和導管進行評估，并實施恰當的護理干預，如果干預措施不成功，應該拔除導管。當前51頁，總共61頁。3.中心靜脈導管的拔出：每日對中心靜脈導管進行評估，當不再需要立即拔除，這是已知的能降低中心靜脈導管感染危險的重要措施。如果懷疑存在與導管相關的并發(fā)癥，應在對患者進行評估，在護理團隊協(xié)作處理不成功時，應拔除中心靜脈導管；當任何一個患者主訴有與導管相關的不適或者疼痛時，應該對患者和導管進行評估，并實施恰當的護理干預，如果干預措施不成功，應該拔除導管。當無中心靜脈治療的適應癥時，應該考慮更換成外周靜脈短導管中心靜脈通路的并發(fā)癥通常比較嚴重，且發(fā)生頻率高。PICC/CVC疑有污染，出現不能解決的并發(fā)癥或治療結束時應立即拔出；拔管前嚴格消毒，拔出的導管不得再次送入血管；輕輕地、緩慢地順勢將導管拔出，拔管時不要用力；拔管時注意預防空氣栓塞，指壓法壓迫穿刺點直至止血；拔管后用無菌敷料覆蓋，每24小時評估穿刺點直到該部位上皮形成當前52頁，總共61頁。五．輸液裝置的更換：所有的輸液裝置都應是螺口連接,以確保安全連接。在以下情況下，護士應該更換無針接頭1．無針接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除時2．接頭松脫3．移除接頭推注4．從導管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前5．無針接頭中有血液或者殘留物；6．無針輸液接頭被污染的時候；7.更換血管通路裝置時。更推薦結