消化道出血的內(nèi)鏡治療

題要概念1非靜脈曲張性消化道出血2內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥禁忌癥及方法3常見疾病的出血治療方法的選擇4再出血的處理5當(dāng)前1頁，總共39頁。概念1.消化道是從食管到肛門的管道，通常的十二指腸懸韌帶（Treize韌帶）以界分上、下消化道。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和廣泛開展，有人將消化道分為上、中、下消化道。其中胃鏡可以探查到的部位為上消化道，以十二指腸乳頭以上消化道。結(jié)腸鏡可以觀察到的部位為下消化道，回盲部以下消化道。中消化道是指膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查的范圍，即十二指腸乳頭以下至回腸末段。當(dāng)前2頁，總共39頁。概念2.消化道出血原因多種多樣，但行內(nèi)鏡下治療的都是原因確切的出血灶，過去認(rèn)為不明原因的消化道出血（oqIB）,現(xiàn)在約50％~70％可以用膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查明確。過去的定義為∶通過常用的消化道內(nèi)鏡（胃鏡、結(jié)腸鏡）和小腸造影等檢查不能找到出血來源的，持續(xù)的或反復(fù)發(fā)生的消化道出血，包括胃鏡，結(jié)腸鏡可能忽略的病變，以及小腸造影不能發(fā)現(xiàn)的病變?，F(xiàn)在相當(dāng)部分小腸病變引起出血可通過膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡明確。也是內(nèi)鏡下治療的內(nèi)容之一。當(dāng)前3頁，總共39頁。二、非靜脈曲張性消化道出血消化道出血根據(jù)其病因及內(nèi)鏡下治療顯著不同分為：非靜脈曲張性消化道出血和靜脈曲張性消化道出血。根據(jù)內(nèi)鏡下所見，非靜脈曲張性出血的分類：改良的Ferrest分類法Ferrest

Ⅰ.活動性出血

Ⅰa.噴射性出血（動脈性）

Ⅰb.滲出性出血（靜脈或小動脈）Ferrest

Ⅱ.近期出血（黑色基底，血塊附著，突起的血管殘端）

Ⅱa.潰瘍伴有不出血的暴露血管，即可見血管殘端

Ⅱb.潰瘍表面附著血栓，即無可見血管殘端

Ⅱc.潰瘍有紅色或深藍色平坦斑Ferrest

Ⅲ.潰瘍底潔凈，無近期出血跡象。當(dāng)前4頁，總共39頁。三、內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥、禁忌癥及方法ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText禁忌癥

①大量漏出性出血，如食管癌導(dǎo)致的主動脈-食管漏

②彌漫性粘膜病變，如巨大血管瘤③出血合并大的穿孔

④食管、胃、十二指腸等處大動脈破裂

⑤不適合內(nèi)鏡檢查者，如嚴(yán)重心肺功能不全、精神病、消化道狹窄不能通過內(nèi)鏡的。當(dāng)前5頁，總共39頁。適應(yīng)癥除禁忌癥外的其它局限性出血臨床上最常用于以下情況的止血治療：消化性潰瘍出血、賁門粘膜撕裂綜合癥、杜氏?。―ieulafoy）出血、局限性血管畸形、消化道息肉切除或粘膜切除后出血、EST術(shù)后出血。當(dāng)前6頁，總共39頁。內(nèi)鏡下治療方法

最常用的以下方法：藥物噴灑藥物注射術(shù)高頻電熱凝氬離子凝固術(shù)金屬夾止血機械縫合等多種多樣當(dāng)前7頁，總共39頁。內(nèi)鏡下噴灑止血適合于胃、十二指腸潰瘍，急性胃粘膜病變，吻合口炎癥，胃腸道粘膜糜爛伴出血等以滲血為主的病變，以及胃腸道病變活檢后滲血的止血。簡單方便，患者無痛苦及危險。但止血的可靠性較差，易再次出血。一般來說如滲血明顯，應(yīng)在內(nèi)鏡注射藥物的基礎(chǔ)上應(yīng)用噴灑止血。當(dāng)前8頁，總共39頁。去甲腎上腺素溶液

去甲腎8mg/100ml生理鹽水（冰鹽水）每次40—60ml不等，可反復(fù)應(yīng)用。注意：但要注意對高血壓患者的血壓、心率的影響。少數(shù)出血患者，血管收縮后再擴張，可能引起再次出血。當(dāng)前9頁，總共39頁。5%孟氏液（堿式碳酸亞鐵溶液）孟氏液原液5ml/100ml生理鹽水每次10---30ml可反復(fù)應(yīng)用。止血迅速是最佳噴灑藥物注意事項：易一起惡心嘔吐及食管、胃痙攣。本藥不能口服，以免引起呼吸道損傷，本藥引起血液快速凝固，噴灑時應(yīng)注意不能吸引，以免引起堵鏡。當(dāng)前10頁，總共39頁。凝血酶

200--400U/20-40ml生理鹽水效果較孟氏液差，可能引起過敏反應(yīng)，不能血管內(nèi)注射，當(dāng)前11頁，總共39頁。藥物注射止血法A適應(yīng)癥主要用于局限性小靜脈漏血，小動脈噴血，局限性出血灶，局部粘膜糜爛滲血較多時的緊急止血，如消化性潰瘍，Dieulafoy病乳頭切開術(shù)中出血，息肉切除術(shù)中（術(shù)后）出血等。當(dāng)前12頁，總共39頁。藥物注射止血法B禁忌廣泛出血或者大而深的潰瘍疑穿孔者C并發(fā)癥注射3小時很少發(fā)生并發(fā)癥，高滲鹽水、乙醇、二氧硬化醇可發(fā)生疼痛，注射過量過深時可發(fā)生粘膜壞死甚至穿孔D藥物1:10000的腎上腺素生理鹽水（或高滲鹽水-腎上腺素液）無水酒精，二氧硬化醇（酸化劑），單純生理鹽水當(dāng)前13頁，總共39頁。藥物1:10000的腎上腺素生理鹽水最常用。在出血灶基底及周圍分點注射，總量可達10ml，起收縮血管及壓迫止血目的。注意事項反復(fù)大量使用對高血壓患者的心律血壓影響，局部應(yīng)用止血后可能再次出血（29%）。當(dāng)前14頁，總共39頁。氬離子凝固術(shù)（APC)是一種非接觸性熱消融性方法，通過離子化的氬氣將電能傳導(dǎo)至組織表面，使表面高溫失活、凝固、干燥、收縮，干燥后的組織表面失去導(dǎo)電性，氬氣就會改變方向，因而不易至全層壞死及穿孔，通常凝固深度小于3毫米，氬離子束自動流向出血部位，故對出血有很好的止血作用。當(dāng)前15頁，總共39頁。氬離子凝固術(shù)（APC)適用于：Ib，IIa，IIb，IIc，對Ia療效差禁用于靜脈曲張出血。Chau等對158例隨機止血表明APC療效術(shù)、注射、熱凝等相當(dāng)，但未顯示出更明顯優(yōu)勢。當(dāng)前16頁，總共39頁。高頻電凝止血

包括熱探頭、熱活檢鉗等機理：高頻電流通過電極與出血部位組織接觸時產(chǎn)生大量熱能使組織蛋白發(fā)生凝固，血管收縮，進而止血，成功率達95%左右，簡單安全，可用于Ia，Ib，IIa，IIb，IIc。如潰瘍噴血、滲血、杜氏病出血，活檢滲血，內(nèi)鏡下切除術(shù)引起的出血等并發(fā)癥：可能會再出血及穿孔，有時肢體電極板處皮膚灼傷當(dāng)前17頁，總共39頁。止血夾止血止血夾止血是活動性出血使用最廣泛的方法之一適應(yīng)癥：非靜脈曲張性活動性出血（主動出血），可見血管殘端（預(yù)防再出血）即FerrestIa、Ib、IIa的病灶禁忌癥：直徑大于2mm的動脈性出血，潰瘍穿孔合并出血，彌漫性粘膜出血常用于1、急慢性食管胃十二指腸球部的潰瘍出血

2、M-W綜合癥

3、杜氏病

4、局限性血管畸形出血

5、腫瘤出血-血管殘端可見性出血

6、結(jié)腸憩室出血，

7、單發(fā)性結(jié)腸潰瘍出血，止血機制：與外科血管縫合線結(jié)扎相同，物理方法當(dāng)前18頁，總共39頁。常見疾病出血治療方法的選擇1、消化性潰瘍出血

Ia：鈦夾、注射、熱凝

Ib：鈦夾、注射、熱凝、藥物噴灑、APC

IIa：鈦夾、注射、熱凝

IIb：鈦夾、注射、熱凝、APC等2、杜氏病出血：鈦夾、注射、熱凝3、內(nèi)鏡活檢滲血：藥物噴灑、APC、熱凝、注射、鈦夾4、外科手術(shù)后出血或內(nèi)鏡治療相關(guān)性出血：鈦夾、注射、熱凝（EMR、EST、ESD)5、賁門粘膜撕裂：鈦夾、注射當(dāng)前19頁，總共39頁。再出血的處理隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展，95%的活動性出血或近期活動性出血可以達到初步止血，但這些患者中仍有10-20%發(fā)生再出血，再出血一般發(fā)生在48-72小時內(nèi)，當(dāng)二次內(nèi)鏡治療后仍發(fā)生再出血時應(yīng)選擇其他治療措施，當(dāng)技術(shù)上難以達到病變部位或難以進行準(zhǔn)確治療時，也應(yīng)選擇其它措施，反復(fù)凝結(jié)治療增加穿孔風(fēng)險，特別是十二指腸球前壁病變血管造影栓塞及手術(shù)是另外選擇當(dāng)前20頁，總共39頁。內(nèi)鏡治療失敗當(dāng)活動性非靜脈曲張破裂出血，又難以用內(nèi)鏡來挽救時，應(yīng)視為嚴(yán)重出血，需要緊急手術(shù)，因此，在所有消化道大出血的病人都需要先行外科會診，以備內(nèi)鏡治療失敗后安排早期選擇手術(shù)當(dāng)前21頁，總共39頁。Weng等分析了注射、熱凝等治療失敗的相關(guān)處理，低血壓，Hb<100g/L，胃內(nèi)鮮血，可見活動性出血，潰瘍>2cm，是預(yù)測單獨胃鏡治療失敗的獨立危險因素。當(dāng)前22頁，總共39頁。謝謝！當(dāng)前23頁，總共39頁。當(dāng)前24頁，總共39頁。當(dāng)前25頁，總共39頁。當(dāng)前26頁，總共39頁。當(dāng)前27頁，總共39頁。MarketingDiagramThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontentsContentstextContentstextContentsTitle(2006)當(dāng)前28頁，總共39頁。Diagram1.DescribecontentsforaChart

Descriptionofthecompany’ssubcontentsDescriptionofthecompany’ssubcontents2.DescribecontentsforaChart

Descriptionofthecompany’ssubcontentsDescriptionofthecompany’ssubcontentsChartTitleinhere當(dāng)前29頁，總共39頁。DiagramProductsDescriptionofthecompany’sproductsServiceDescriptionofthecompany’sserviceTechnologyDescriptionofthecompany’stechnologyMarketDescriptionofthecompany’smarketTextTextTextTextTitleAddyourtext當(dāng)前30頁，總共39頁。Diagram

AddyourtextinhereYourtextinhereYourtextinhereYourtextinhereAddyourtextinhereYourtextinhereYourtextinhereYourtextinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.當(dāng)前31頁，總共39頁。DiagramTextinhere

01.TitleAddyourtextinhereAddyourtextinhereAddyourtextinhere

02.TitleAddyourtextinhereAddyourtextinhereAddyourtextinhere

03.TitleAddyourtextinhereAddyourtextinhereAddyourtextinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.當(dāng)前32頁，總共39頁。BlockDiagramTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhere95%TextinhereDescriptionofthecontents80%TextinhereDescriptionofthecontents70%TextinhereDescriptionofthecontents45%TextinhereDescriptionofthecontents37%TextinhereDescriptionofthecontents16%TextinhereDescriptionofthecontents當(dāng)前33頁，總共39頁。3-DPieChartAddyourtextAddyourtextAddyourtextAddyourtextAddyourtextYourSloganhere當(dāng)前34頁，總共39頁。Diagram10%5%60%25%ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere

YourtextinhereYourtextinhereYourtextinhere

YourtextinhereYourtextinhereYourtextinhere

YourtextinhereYourtextinhereYourtextinhereClicktoaddText

YourtextinhereYourtextinhereYourtextinhere當(dāng)前35頁，總共39頁。DGroupText