咯血的診斷與鑒別診斷曹演示

（優(yōu)選）咯血的診斷與鑒別診斷曹課件當(dāng)前1頁，總共65頁。主要內(nèi)容咯血與大咯血咯血常見的病因及其臨床特點(diǎn)咯血的診斷處理程序大咯血的處理當(dāng)前2頁，總共65頁?？┭c大咯血咯血（hemoptysis）：指喉部以下呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出的癥狀；喉當(dāng)前3頁，總共65頁。咯血量的估計(jì)小量咯血：<100ml/24h中等量咯血：100~500ml/24h大咯血：>500ml/24h或一次咯血量>100ml當(dāng)前4頁，總共65頁?？┭R(shí)別與判定的意義可以引起窒息，導(dǎo)致病人迅速死亡。資料顯示，通常在氣道內(nèi)積血超過150ml而又無法清除時(shí)可威脅生命。老年人或者部分身體虛弱的患者咯血癥狀和實(shí)際氣道內(nèi)出血/積血不相吻合，需要引起重視。當(dāng)前5頁，總共65頁?？┭c嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰當(dāng)前6頁，總共65頁。肺的雙重供血當(dāng)前7頁，總共65頁。病因肺原性疾病支氣管疾病心肺血管疾病全身性疾病和其他原因當(dāng)前8頁，總共65頁。肺原性疾病肺結(jié)核肺膿腫惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移當(dāng)前9頁，總共65頁。肺結(jié)核伴有咯血的臨床特點(diǎn)青壯年多見，咯血量一般為少量或者痰中帶血，少數(shù)可以發(fā)生大咯血；咯血與病變類型有關(guān)，常見于浸潤性肺結(jié)核和慢性纖維空洞型肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球等；當(dāng)前10頁，總共65頁。浸潤性肺結(jié)核當(dāng)前11頁，總共65頁。結(jié)核球當(dāng)前12頁，總共65頁。慢性纖維空洞型兩上肺廣泛纖維化，伴有肺門上移，病灶內(nèi)常有空洞，兩下肺可有點(diǎn)狀播散灶當(dāng)前13頁，總共65頁。當(dāng)前14頁，總共65頁。肺膿腫50%的病人有咯血，大多數(shù)常常伴有大量膿痰或膿血痰；急性病人可僅有咯血而沒有膿血痰；慢性病人膿痰量或膿血痰量多，可達(dá)數(shù)百毫升。病人感染中毒癥狀往往明顯，慢性者常有杵狀指。血象高，胸片或CT表現(xiàn)有特征性。當(dāng)前15頁，總共65頁。當(dāng)前16頁，總共65頁。當(dāng)前17頁，總共65頁。惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移鼻咽癌消化道：食管癌、胃癌、肝癌大腸癌生殖泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤：睪丸癌、前列腺癌、絨癌、惡性葡萄胎；乳腺癌當(dāng)前18頁，總共65頁。當(dāng)前19頁，總共65頁。氣管支氣管疾病慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張結(jié)核后支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管肺癌當(dāng)前20頁，總共65頁。慢性支氣管炎咯血特點(diǎn)一般僅為痰中帶血或少量咯血，大咯血很少見，可以自行停止，但是常常復(fù)發(fā)?？┭c支氣管炎病情加重常有一定關(guān)系，喀血前常有病情加重的表現(xiàn)。如果持續(xù)少量咯血，應(yīng)當(dāng)警惕支氣管肺癌。當(dāng)前21頁，總共65頁。支氣管擴(kuò)張咯血病程長，常為童年或青少年起病，表現(xiàn)為咯血、反復(fù)咳嗽和咯膿痰等；易發(fā)生大咯血，且常反復(fù)發(fā)作，咯血量大，起病急，色鮮紅。根據(jù)臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)肺部固定濕羅音，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)可以幫助診斷和鑒別。當(dāng)前22頁，總共65頁。囊狀支氣管擴(kuò)張當(dāng)前23頁，總共65頁。囊狀支氣管擴(kuò)張當(dāng)前24頁，總共65頁。當(dāng)前25頁，總共65頁。結(jié)核后支氣管擴(kuò)張常有咯血病變部位常為肺結(jié)核的好發(fā)部位當(dāng)前26頁，總共65頁。支氣管內(nèi)膜結(jié)核常表現(xiàn)為反復(fù)咯血或痰中帶血，女性較多見，常有不同程度的呼吸困難；胸部X線表現(xiàn)正常；支氣管鏡下可見支氣管充血水腫，甚至狹窄等；痰中較容易找到抗酸桿菌。當(dāng)前27頁，總共65頁。支氣管肺癌中老年多見，特點(diǎn)是間斷或持續(xù)痰中帶血，除非侵犯到大血管，一般很少見到大咯血；如果某患者病程較長，且反復(fù)大咯血，一般不予考慮支氣管肺癌；許多病人有吸煙史影像學(xué)、纖維支氣管鏡等可以幫助診斷。當(dāng)前28頁，總共65頁。主支氣管癌當(dāng)前29頁，總共65頁。右下肺中央型肺癌當(dāng)前30頁，總共65頁。左上肺中央型肺癌左上葉支氣管開口處狹窄左上肺肺不張當(dāng)前31頁，總共65頁。肺血管疾病肺淤血急性肺血栓栓塞肺出血-腎炎綜合癥當(dāng)前32頁，總共65頁。肺栓塞及雙側(cè)少量胸水當(dāng)前33頁，總共65頁。肺栓塞及右側(cè)少量胸水偏心性充盈缺損，與管壁呈銳角，周圍造影劑環(huán)繞。中心性充盈缺損，“環(huán)征”，周圍造影劑環(huán)繞。亞段動(dòng)脈肺栓塞當(dāng)前34頁，總共65頁。肺實(shí)質(zhì)Mosaic灌注附壁性肺栓塞，與動(dòng)脈管壁呈鈍角。主肺動(dòng)脈直徑增粗支氣管動(dòng)脈的顯示當(dāng)前35頁，總共65頁。內(nèi)科病史病史有助于明確是否是咯血口腔、鼻腔、上消化道出血有時(shí)很難區(qū)分。部位隱蔽：后鼻腔出血許多病人病史敘述不清楚當(dāng)前36頁，總共65頁。內(nèi)科病史病史有助于明確病因反復(fù)咯血需要追問肺源性和心源性疾病史；吸煙史和年齡很重要青壯年咯血———肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺囊腫中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸煙史，考慮肺癌個(gè)人史：職業(yè)接觸史，月經(jīng)史；其他部位有無出血情況當(dāng)前37頁，總共65頁。體格檢查兩肺呼吸音的情況，特別注意警惕窒息；生命體征穩(wěn)定與否——大咯血？肺不張？典型的體征：固定濕羅音和局限性呼吸音減弱，反復(fù)咯血，基本可以確定支擴(kuò)診斷杵狀指——慢性心肺疾??；口腔咽喉部的體格檢查——咽后部的出血心臟體檢——先心病和瓣膜病的鑒別當(dāng)前38頁，總共65頁。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查化驗(yàn)檢查胸部X線檢查胸部CT檢查纖維支氣管鏡檢查超聲心動(dòng)圖和心導(dǎo)管檢查當(dāng)前39頁，總共65頁?；?yàn)檢查血常規(guī)、凝血功能檢查RBC和Hb可以判定出血程度痰液檢查：細(xì)菌學(xué)、癌細(xì)胞、寄生蟲抗核抗體、RF、ANCAESR、抗PPD抗體、PPDtest當(dāng)前40頁，總共65頁。胸部X線檢查的優(yōu)勢了解肺內(nèi)的病變明確出血部位和部位；腫瘤、曲霉菌球、壞死性肺炎等都可正側(cè)位片明確；還可以判斷左心衰和嚴(yán)重的二尖瓣狹窄計(jì)算機(jī)技術(shù)的改進(jìn)CXR，更加清晰；經(jīng)濟(jì)學(xué)上：便宜，適合基層醫(yī)院當(dāng)前41頁，總共65頁。CXR的缺點(diǎn)某些重要的咯血病因如支擴(kuò)、支氣管內(nèi)病變X線檢查常常不能發(fā)現(xiàn)；急性咯血時(shí)胸片可以完全正?！`導(dǎo)出血誤吸——誤診為肺炎、肺水腫許多隱蔽部位CXR難以發(fā)現(xiàn)病灶;病灶性質(zhì)判定有時(shí)很困難當(dāng)前42頁，總共65頁。囊狀支氣管擴(kuò)張當(dāng)前43頁，總共65頁。胸部CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)隱匿性和細(xì)小的病灶，判斷病因；鑒別肺癌、肺膿腫、肺囊腫CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，幫助明確病因HRCT可判定支擴(kuò)和肺動(dòng)靜脈畸形引起咯血CTPA可以顯示血管結(jié)構(gòu)，判斷出血部位，是診斷肺栓塞和肺動(dòng)靜脈畸形的金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前44頁，總共65頁。當(dāng)前45頁，總共65頁。肺栓塞及雙側(cè)少量胸水當(dāng)前46頁，總共65頁。肺栓塞及右側(cè)少量胸水偏心性充盈缺損，與管壁呈銳角，周圍造影劑環(huán)繞。中心性充盈缺損，“環(huán)征”，周圍造影劑環(huán)繞。亞段動(dòng)脈肺栓塞當(dāng)前47頁，總共65頁。肺實(shí)質(zhì)Mosaic灌注附壁性肺栓塞，與動(dòng)脈管壁呈鈍角。主肺動(dòng)脈直徑增粗支氣管動(dòng)脈的顯示當(dāng)前48頁，總共65頁。胸部CT可以替代X線檢查嗎？當(dāng)前49頁，總共65頁。纖維支氣管鏡檢查幫助明確出血的部位和原因纖支鏡下止血大咯血引起肺不張時(shí)可以清除氣道內(nèi)的血塊，暢通氣道注意纖支鏡的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)當(dāng)前50頁，總共65頁。纖支鏡檢查的原則中小咯血時(shí)一般沒有禁忌大咯血——Lifeisfirst!當(dāng)前51頁，總共65頁。超聲心動(dòng)圖和心導(dǎo)管檢查排除先天性心臟病、其他心血管疾病、肺動(dòng)脈高壓引起的咯血肺通氣灌注掃描——肺栓塞當(dāng)前52頁，總共65頁?？┭脑\斷處理程序當(dāng)前53頁，總共65頁?？┭∈泛腕w檢咯血胸部X線檢查呼吸道感染正常（--）（+）出血傾向血液疾病+（--）痰細(xì)胞肺CT纖支鏡檢查惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等嘔血消化系統(tǒng)疾病血液痰液檢查肺部CT、纖支鏡核素、血管造影等周身疾病血管炎肺淤血心影大循環(huán)系統(tǒng)疾病肺野病變支擴(kuò)、慢支肺實(shí)質(zhì)與間質(zhì)其他肺真菌、寄生蟲感染、肺栓塞肺炎膿腫結(jié)核肺癌異常當(dāng)前54頁，總共65頁?？┭按罂┭奶幚懋?dāng)前55頁，總共65頁。大咯血處理原則1.一般處理吸氧、監(jiān)護(hù)生命體征，備血特別警惕窒息危險(xiǎn)安慰患者，消除恐懼情緒，鼓勵(lì)患者將血咯出，可以酌情使用鎮(zhèn)靜藥物；體位：患側(cè)體位，頭低腳高進(jìn)食：容易消化溫涼飲食，保持大便通暢當(dāng)前56頁，總共65頁。2.藥物止血（1）垂體后葉素：內(nèi)科止血鉗作用機(jī)制：收縮支氣管小動(dòng)脈常用劑量：6~12u+生理鹽水40ml，靜注病情重的患者可以24h維持禁忌證：高血壓病、冠心病、妊娠患者不良反應(yīng)：血壓升高、腹痛當(dāng)前57頁，總共65頁。2.藥物止血（2）普魯卡因作用機(jī)制不明：有人認(rèn)為是擴(kuò)張血管，降低支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈壓力常用劑量：0.1+NS40mliv，st，再以0.2~0.4ivgtt適應(yīng)證：特別適合有高血壓等垂體后葉素不適用的患者注意要作皮試，有發(fā)生過敏危險(xiǎn)。當(dāng)前58頁，總共65頁。2.藥物止血(3)巴曲酶（立止血）作用機(jī)制：類凝血酶及促進(jìn)血小板聚集常用劑量：1ku，im或ih或ivgtt，每天1~2次常與維生素K合用禁忌證：血栓栓塞史；妊娠患者當(dāng)前59頁，總共65頁。2.藥物止血（4）安絡(luò)血（卡巴克絡(luò)）作用機(jī)制：增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低通透性，不影響凝血過程常用劑量：口服2.5~5mgtid肌注：5~10mgbid~tid注意事項(xiàng)：水楊酸過敏，癲癇精神病患者慎用；忌與四環(huán)素類混合使用當(dāng)前60頁，總共65頁。2.藥物止血（5）止血敏（酚環(huán)乙胺，Dicynone）作用機(jī)制：增加血小板，促進(jìn)凝集，縮短凝血時(shí)間主要用途：用于內(nèi)臟和皮膚出血的防治常用劑量：0.25~0.5im或ivvptid2.5~5.0ivgttqd注意事項(xiàng)：有可能會(huì)引起血液在氣道內(nèi)的凝集，不利血的排出當(dāng)前61頁，總共65頁。2.藥物止血（6）止血芳酸（氨甲苯酸）作用機(jī)制：抗纖維蛋白溶解常用劑量：口服0.25~0.5tid靜滴或靜注不超過0.6g/d注意事項(xiàng)：有血栓栓塞病史者慎用當(dāng)前62頁，總共65頁。2.藥物止血（7）激素常用劑量：強(qiáng)的松30mg/d，1~2周適應(yīng)癥：過敏性肺炎、結(jié)核性咯血及纖維素性支氣管炎患者使用止血藥物無效注意事項(xiàng)：要注