女性生殖系統(tǒng)腫瘤診治演示文稿

女性生殖系統(tǒng)腫瘤診治演示文稿當(dāng)前1頁，總共59頁。女性生殖系統(tǒng)腫瘤診治當(dāng)前2頁，總共59頁。內(nèi)容子宮頸癌子宮內(nèi)膜癌卵巢癌當(dāng)前3頁，總共59頁。當(dāng)前4頁，總共59頁。流行病學(xué)發(fā)病率：宮頸癌的發(fā)病率有明顯的地理差異；下降趨勢(shì)。年齡:55-65為高峰；年輕化趨勢(shì)。60年代年輕患者低于10％，80年代增至25％。原因——性觀念改變；口服避孕藥。當(dāng)前5頁，總共59頁。發(fā)病因素早婚、早育、多產(chǎn)宮頸炎、宮頸糜爛病毒感染：HPV（人乳頭狀瘤病毒）、HCMV（人巨細(xì)胞病毒）、HSV-2（單純皰疹Ⅱ型病毒）高危男子遺傳與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況當(dāng)前6頁，總共59頁。病理組織學(xué)分類鱗癌：90％腺癌：10％，尤其在年輕患者。鱗腺癌透明細(xì)胞癌當(dāng)前7頁，總共59頁。臨床表現(xiàn)陰道出血，分泌物增多（年輕與老年）繼發(fā)癥狀婦科檢查當(dāng)前8頁，總共59頁。診斷方法陰道細(xì)胞學(xué)涂片陰道鏡與宮頸活檢影像醫(yī)學(xué)HPV檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物（SCC）、TSA、LDH、CA125當(dāng)前9頁，總共59頁。分期0期：原位癌或上皮內(nèi)癌。Ⅰ期：癌嚴(yán)格局限于子宮頸。Ⅱ期：癌已超過宮頸，但未達(dá)盆壁，癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。Ⅲ期：癌浸潤達(dá)盆腔。直腸檢查時(shí)腫瘤與盆腔間無間隙。腫瘤累及陰道下1/3。有腎盂積水或腎無功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的腎盂積水及腎無功能者除外。Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或臨床侵犯膀胱或直腸粘膜。當(dāng)前10頁，總共59頁。當(dāng)前11頁，總共59頁。一般治療原則

Ⅰ期：手術(shù)治療；Ⅱ期：手術(shù)和放療；Ⅱb期～Ⅳa期：放化療同步，部分患者可手術(shù)；Ⅳb期：姑息治療高?；颊?、年輕患者——個(gè)體化治療。中醫(yī)中藥伴隨治療。當(dāng)前12頁，總共59頁。病例1：陳某，56y，病案號(hào)：1121762。04年9月6日入我科。

03年10月始陰道出血不止，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院活檢：乳頭狀鱗癌，Ⅱb期。03年11月體外放療20次，DT40Gy。03年12月至04年1月宮頸У刀治療380×5CGy。04年3月化療一周期，DDP等。04年7月始下腹及腰部疼痛，尿頻，下肢水腫。04年8月31日PET：右盆壁及雙輸尿管旁LN、左鎖骨上LNM，雙輸尿管及腎盂積水。04年9月入院后化療一周期，5－Fu、DDP。10月3日始便血，次頻，里急后重，貧血，12月7日CT示盆腔廣泛轉(zhuǎn)移，侵犯膀胱及直腸，雙輸尿管擴(kuò)張及腎盂積水。12月29日死于腎衰。生存期14個(gè)月。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？當(dāng)前13頁，總共59頁。病例2：劉某，36歲，1183362。2008年12月9日第六次入院。2005年1月17日行右側(cè)乳腺癌保乳術(shù)。病理：浸潤性導(dǎo)管癌，1.5*1.2*1.0cm，Ln0/14,ER（-），PR（-），CerbB-2（-），Ki-6760%（+）。術(shù)后放療一程。2005年4月至10月不規(guī)則陰道出血，11月陰道鏡診斷：宮頸3、6、9、12點(diǎn)浸潤性鱗癌，同時(shí)CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮肺轉(zhuǎn)移。2005年11月至12月行外、內(nèi)照射，同時(shí)DDP增效。2006年3月始來我科中西醫(yī)治療。2006年9月劇烈頭痛伴嘔吐，CT示左頂葉占位，9月20日手術(shù)切除，病理：腦轉(zhuǎn)移癌。2008年1月至6月反復(fù)出現(xiàn)腹痛及惡心嘔吐，X線示不全性腸梗阻；多次便血，腹瀉，腸鏡示放射性直腸炎，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。討論：姑息治療；放射性直腸炎。當(dāng)前14頁，總共59頁。

子宮內(nèi)膜癌

(carcinomaofendometrium)當(dāng)前15頁，總共59頁。當(dāng)前16頁，總共59頁。當(dāng)前17頁，總共59頁。流行病學(xué)

發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)：人口平均壽命的延長，高齡婦女的增多；生活水平提高，肥胖、糖尿病高發(fā)；絕經(jīng)期延后，行經(jīng)年限增加；激素替代療法的應(yīng)用。年齡：多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，占總數(shù)的75％以上，平均年齡59歲。城市發(fā)病高于農(nóng)村。當(dāng)前18頁，總共59頁。發(fā)病因素

未孕，未產(chǎn)，不孕：可能與未能被孕激素拮抗的雌激素長期作用有關(guān)。肥胖：可能與雌激素代謝有關(guān)。糖尿?。禾悄虿D女的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率較無糖尿病者高2~3倍。高血壓：有報(bào)道稱50%以上的子宮內(nèi)膜癌患者合并高血壓。內(nèi)、外源性雌激素乳腺癌患者長期服用TAM：發(fā)病率1％當(dāng)前19頁，總共59頁。雌激素內(nèi)源性雌激素：主要來源于卵巢分泌的雌激素和性腺外的雌激素。內(nèi)膜癌常繼發(fā)于無排卵性宮血，多囊卵巢綜合癥，功能性卵巢腫瘤。性腺外的雌激素來源于腎上腺分泌的雄烯二酮在周圍脂肪中通過芳香化酶轉(zhuǎn)化而成。外源性雌激素：絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女雌激素替代療法的應(yīng)用，研究顯示在應(yīng)用雌激素的婦女中子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4~14倍，且與雌激素應(yīng)用時(shí)間的長短和劑量有關(guān)。所以目前推薦雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用最安全。當(dāng)前20頁，總共59頁。子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征肥胖高血壓糖尿病當(dāng)前21頁，總共59頁。病理組織學(xué)分類宮內(nèi)膜樣腺癌：包括腺癌，腺棘癌（腺癌伴鱗狀化生），腺鱗癌（混合的腺癌和鱗狀細(xì)胞癌）。最常見，占75％－80％。多與長期無拮抗的雌激素刺激有關(guān)，年輕患者多見，預(yù)后較好，對(duì)激素治療和化療敏感，故又稱雌激素依賴型或Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌。非宮內(nèi)膜樣腺癌：包括漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌。好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，分化差，對(duì)激素治療和化療不敏感，故又稱非雌激素依賴型或Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌，預(yù)后差，5年生存率在25％以下。當(dāng)前22頁，總共59頁。臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌最常見的癥狀為異常的子宮出血。如絕經(jīng)后陰道出血或出現(xiàn)血性白帶者，40歲以前有長期子宮出血及不孕史者應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查以除外子宮內(nèi)膜癌。當(dāng)前23頁，總共59頁。診斷方法

頸管或?qū)m膜吸片細(xì)胞學(xué)檢查陰道B超：近年來發(fā)現(xiàn)陰道B超對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷具有重要作用，它不僅可以觀察宮腔及內(nèi)膜的病變，并可觀測(cè)內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度宮腔鏡檢查：不僅可以直接觀察宮腔內(nèi)的病變，而且可以在直視下對(duì)可疑部位取活檢，提高診斷的準(zhǔn)確性。宮內(nèi)膜活檢或診斷性刮宮：內(nèi)膜組織學(xué)檢查是內(nèi)膜癌確診的依據(jù)。腫瘤標(biāo)志物：CA125對(duì)術(shù)前評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜癌及術(shù)后監(jiān)測(cè)具有重要價(jià)值。當(dāng)前24頁，總共59頁。當(dāng)前25頁，總共59頁。CA125文獻(xiàn)報(bào)道診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為15.5%~30.6%，對(duì)早期診斷子宮內(nèi)膜癌意義不大，但對(duì)臨床分期、判斷預(yù)后有重要價(jià)值。因?yàn)槟[瘤必須有一定的負(fù)荷才能產(chǎn)生足夠的抗原，病理分級(jí)越高，癌細(xì)胞生長越活躍，產(chǎn)生CA125越多，腫瘤的惡性程度越高，預(yù)后越差。當(dāng)前26頁，總共59頁。臨床病理分期

I期：腫瘤局限于宮體部Ia期：腫瘤局限于子宮內(nèi)膜Ib期：腫瘤浸潤小于1/2肌層Ic期：腫瘤浸潤大于1/2肌層II期：腫瘤浸潤宮頸，但未超出子宮IIa期：只浸潤頸管腺體IIb期：宮頸間質(zhì)浸潤III期：腫瘤浸潤到子宮以外，但未超出真骨盆IIIa期：腫瘤侵犯子宮漿膜和/或附件和/或腹水或腹膜沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性IIIb期：陰道轉(zhuǎn)移IIIc期：轉(zhuǎn)移到盆腔和/或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)IV期IVa期：腫瘤累及膀胱粘膜和/或直腸粘膜IVb期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括主動(dòng)脈旁以外的腹腔內(nèi)淋巴結(jié)，和/或腹股溝淋巴結(jié)）當(dāng)前27頁，總共59頁。治療手術(shù)－－最主要的治療方法放療－－最重要的輔助治療手段，但限于高中危患者化療、孕激素－－晚期轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌患者姑息治療。當(dāng)前28頁，總共59頁。中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜癌在祖國醫(yī)學(xué)中多屬于“崩漏”，“五色帶下”范疇?！氨缆北孀C治療1血熱崩漏：治則：清肝瀉火，涼血止血方藥：丹梔逍遙散加減柴胡6白術(shù)10當(dāng)歸10白芍10茯苓15薄荷3甘草5丹皮10山梔子10生地10益母草10血余炭102氣虛崩漏：治則：益氣健脾，固攝止血方藥：舉元煎加減人參12黃芪15炙甘草6白術(shù)10升麻6阿膠10艾葉12當(dāng)歸10白芍15茯苓15當(dāng)前29頁，總共59頁。3腎虛崩漏：治則：滋腎養(yǎng)陰，固沖之血方藥：左歸丸加減熟地15山藥15山茱萸15菟絲子15枸杞子15鹿角膠10龜板膠10女貞子10104血瘀崩漏：治則：行氣活血，化淤止痛方藥：血府逐淤湯加減桃紅6紅花6當(dāng)歸10生地10川芎10赤芍10柴胡6延胡索10沒藥6甘草5烏藥10當(dāng)前30頁，總共59頁。病例1：王某，57歲，病案號(hào)：947442。因子宮內(nèi)膜癌術(shù)后9個(gè)月，消瘦乏力一個(gè)月于05年5月16日第一次入院。04年7月陰道不規(guī)則出血，8月診刮確診，8月31日行全子宮＋雙附件切除。病理：中低分化乳頭狀宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗狀分化，侵及淺肌層。既往有高血壓、糖尿病史，04年4月因先天性主動(dòng)脈瓣狹窄行換瓣手術(shù)。故未曾放化療。05年4月始覺乏力消瘦，伴下腹及腰痛，4月22日查CA125為282(正常＜35），CT示大網(wǎng)膜、后腹膜轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移。5月17日CA125為506。05年5月～11月化療6個(gè)周期，用Taxel+DDP+5-Fu方案，同時(shí)服用甲地孕酮治療。其間CA125降至正常，病灶消失。以后每月查均正常。06年3月查CA125為60，5月升至272。CT示大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，腹主動(dòng)脈旁LnM。6月9日解救化療，用泰索帝＋DDP一周期，患者要求再次手術(shù)而轉(zhuǎn)院治療。下一步治療探討：手術(shù)？化療？內(nèi)分泌治療？當(dāng)前31頁，總共59頁。病例2：李某，72歲，1227479。2008年12月26日第四次入院。2007年1月診為左肺腺癌，雙肺轉(zhuǎn)移，一直中藥治療。2008年6月出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴下腹及腰骶疼痛。CT示子宮體癌，腫塊大?。?0*59mm，侵及宮頸、陰道、及右側(cè)髂骨?；熞恢芷?，副反應(yīng)劇烈而停止。2008年9月9日住我科中西醫(yī)結(jié)合治療。2008年11月10日行子宮、雙附件、及大網(wǎng)膜切除術(shù)，病理：子宮惡性Muller混合瘤（癌肉瘤），腫瘤侵透肌層達(dá)漿膜外，累及宮頸管，淋巴管內(nèi)見瘤栓，雙側(cè)卵巢及大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，右側(cè)后腹膜轉(zhuǎn)移。高血壓病史16年，糖尿病史兩年。配偶死于肺癌。2009年1月25日死亡。特點(diǎn)：雙原發(fā)癌；夫妻癌；腸梗阻；內(nèi)臟痛。當(dāng)前32頁，總共59頁。當(dāng)前33頁，總共59頁。當(dāng)前34頁，總共59頁。卵巢癌

(Carcinomaofovary)當(dāng)前35頁，總共59頁。當(dāng)前36頁，總共59頁。病理組織學(xué)分類

卵巢上皮性腫瘤：約占卵巢腫瘤的2/3，包括漿液性腫瘤，粘液性腫瘤和宮內(nèi)膜樣腫瘤。生殖細(xì)胞腫瘤：約占卵巢腫瘤的20％，年輕人多見，其中1/3為惡性。包括無性細(xì)胞瘤，胚胎性癌，多胚癌，內(nèi)胚竇癌，畸胎瘤。性索－間質(zhì)腫瘤：占卵巢腫瘤的6％。當(dāng)前37頁，總共59頁。流行病學(xué)死亡率占婦科惡性腫瘤的首位：70%-80%的患者就診時(shí)已屬晚期；對(duì)放化療的敏感性各異，臨床療效不理想；5年生存率20%-30%。當(dāng)前38頁，總共59頁。發(fā)病因素生育史：妊娠對(duì)卵巢起到保護(hù)作用。年齡在45歲以上、未產(chǎn)婦、第一次妊娠在30歲以上、累計(jì)排卵年限超過40年者為卵巢癌高危人群。遺傳因素：家族史與卵巢癌有重要關(guān)系，卵巢癌具有家族聚集及垂直傳播的傾向。

——（BRCA1和BRCA2基因突變）當(dāng)前39頁，總共59頁。環(huán)境因素：高動(dòng)物脂肪飲食肥胖和高血壓是卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的危險(xiǎn)因素。其他因素：外源性化學(xué)制品、病毒感染。當(dāng)前40頁，總共59頁。當(dāng)前41頁，總共59頁。癥狀和體征早期無癥狀，晚期多見。常見的臨床癥狀有腹脹、腹痛、陰道流血等；常見體征為腹水、腹內(nèi)腫塊。當(dāng)前42頁，總共59頁。診斷

早期診斷較困難。復(fù)發(fā)性卵巢癌的診斷：卵巢癌復(fù)發(fā)的常規(guī)監(jiān)測(cè)方法是盆腔檢查和血清CA125測(cè)定,輔以影像學(xué)檢查。正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)(positionemissiontomography,PET)具有重要價(jià)值。當(dāng)前43頁，總共59頁。分期

（早期）Ⅰ期腫瘤局限于卵巢Ⅰa腫瘤局限于一側(cè)卵巢，無腹水，包膜完整，表面無腫瘤Ⅰb腫瘤局限于雙側(cè)卵巢，無腹水，包膜完整，表面無腫瘤Ⅰc或病變已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。Ⅱ期病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔轉(zhuǎn)移Ⅱa蔓延和/或轉(zhuǎn)移至子宮和/或輸卵管Ⅱb蔓延至盆腔其他組織ⅡcⅡa或Ⅱb期，腫瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或在腹腔沖洗液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞當(dāng)前44頁，總共59頁。晚期Ⅲ期：腫瘤侵及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，且伴盆腔外腹膜種植或腹膜后或腹腔間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟表面轉(zhuǎn)移（局限于腹腔）Ⅲa腫瘤局限在真骨盆未侵及淋巴結(jié)，但組織學(xué)證實(shí)有腹膜表面種植Ⅲb腹腔腹膜種植直徑<2cm，淋巴結(jié)陰性Ⅲc腹腔腹膜種植直徑>2cm，或伴腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期：腫瘤侵及一側(cè)或雙側(cè)卵巢并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移期當(dāng)前45頁，總共59頁。標(biāo)準(zhǔn)治療——早期手術(shù)探查和全部可見病灶的切除復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低危：不需進(jìn)一步治療，90％可長期生存高危：40％復(fù)發(fā)率，含鉑方案輔助化療。當(dāng)前46頁，總共59頁。標(biāo)準(zhǔn)治療——晚期減瘤術(shù)：滿意減瘤術(shù)（<1cm）、小殘留（<2cm）、大殘留TP方案6周期毒副反應(yīng)管理：紫杉醇短期輸注聯(lián)合順鉑神經(jīng)毒性20～30％，而24小時(shí)連續(xù)輸注下降至4％；卡鉑與順鉑；紫杉醇與卡鉑的骨髓抑制協(xié)同當(dāng)前47頁，總共59頁。二線治療總的復(fù)發(fā)率62％晚期大殘留復(fù)發(fā)率：80～85％晚期小殘留：60～70％局限期高危：40％局限期低危：10％當(dāng)前48頁，總共59頁。二線臨床決策化療敏感性卵巢癌：初治CR且無病間隔>6月，繼用同樣方案RR60％，OS2年；化療耐藥性卵巢癌：替代方案，RR12~32%，OS7~12月脂質(zhì)體阿霉素、托泊替康、口服依托泊苷、吉西他濱——單藥序貫。當(dāng)前49頁，總共59頁。年齡因素大多數(shù)實(shí)體瘤，年輕侵襲性強(qiáng)，但卵巢癌則相反；老年卵巢癌的化療強(qiáng)度與時(shí)機(jī)生理年齡與實(shí)際年齡合并癥與ECOG或KPS評(píng)分當(dāng)前50頁，總共59頁。中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為卵巢腫瘤為內(nèi)傷七情，抑郁傷肝，氣機(jī)不暢，血脈受阻，久而少腹瘀血凝結(jié)成塊；或由于思慮傷脾，脾運(yùn)失司，痰濕內(nèi)聚，凝結(jié)成塊。其辨證分型主要為氣滯血瘀型、痰濕凝聚型。當(dāng)前51頁，總共59頁。氣滯血瘀型腫塊堅(jiān)硬，面色晦暗，神疲乏力，口干不欲飲，唇燥，二便不暢。舌暗或瘀紫，苔燥或少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治則：行氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)方藥：桂枝茯苓丸加減：桂枝10茯苓10桃仁12丹皮10赤芍10夏枯草15大腹皮12青皮6山慈菇10甘草6成藥：鱉甲煎丸當(dāng)前52頁，總共59頁。痰濕凝聚型日趨消瘦，腹痛腹水，腹塊堅(jiān)硬，胸脘憋悶，帶下增多，苔白膩，脈弦滑。行氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)海藻玉壺湯：海藻15海帶12夏枯草15石菖蒲10南星10生牡蠣30（先煎）蒼術(shù)10茯苓15三棱10莪術(shù)10桃仁12赤芍10焦三仙各15當(dāng)前53頁，總共59頁。文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)卵巢癌的方藥分析：不同功效藥物使用頻度比較。補(bǔ)益藥用藥頻次比例最重,為25.88%,多用當(dāng)歸、桂圓、白芍、甘草、人參;活血化瘀藥為18.79%,多用川芎、桃仁、牛膝、三棱、干漆、延胡、莪術(shù)、虻蟲;利水滲濕藥為8.46%,多用茯苓、芫花、土瓜根;清熱藥為8.22%,多用赤芍、生地黃、牡丹皮;理氣藥為7.48%,多用木香、枳殼、柴胡。當(dāng)前54頁，總共59頁。桂枝茯苓丸能抑制卵巢癌細(xì)胞增殖,能誘導(dǎo)卵巢癌細(xì)胞凋亡。從黃芩中提取的黃芩黃酮A具有體外抗腫瘤活性,對(duì)多種化療藥物具有增效作用?？?/p>