病例對(duì)照研究衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)

（優(yōu)選）病例對(duì)照研究衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)當(dāng)前1頁(yè)，總共32頁(yè)。流行病學(xué)研究方法研究方法觀察法實(shí)驗(yàn)法數(shù)理法實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)理論流行病學(xué)病例對(duì)照研究隊(duì)列研究產(chǎn)生假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目橫斷面調(diào)查監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究檢驗(yàn)假設(shè)描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)當(dāng)前2頁(yè)，總共32頁(yè)。

病例對(duì)照研究（case-controlstudy）是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、最重要的的研究類型之一。這是一種回顧性的、由結(jié)果探索病因，并在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素的研究方法，在某種程度上是檢驗(yàn)病因假說(shuō)的一種重要工具。當(dāng)前3頁(yè)，總共32頁(yè)。研究簡(jiǎn)史最早病例對(duì)照研究1843年Guy向統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)的報(bào)告-分析職業(yè)暴露與肺結(jié)核發(fā)生的關(guān)系最早出現(xiàn)病例對(duì)照研究的概念1844年Louis的著作符合現(xiàn)在病例對(duì)照研究概念1926年LaneClaypon報(bào)告-生殖因素與乳腺癌關(guān)系的研究1947年Schreck和Lenowitz包皮環(huán)切和性衛(wèi)生與陰莖癌的關(guān)系1947年Hartwell輸血與肝炎關(guān)系的研究1950年Doll和Hill吸煙與肺癌的研究當(dāng)前4頁(yè)，總共32頁(yè)。研究簡(jiǎn)史

20世紀(jì)60年代以來(lái)孕婦服用反應(yīng)停（thalidomide）與嬰兒短肢畸形母親吸煙與先天性畸形早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征小劑量電離輻射與白血病母親早孕服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關(guān)系當(dāng)前5頁(yè)，總共32頁(yè)。一、基本原理

病例對(duì)照研究的基本原理是:以確診的患有某種特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過(guò)詢問(wèn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集研究對(duì)象既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。在評(píng)估了各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后、再借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個(gè)或某些暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素而達(dá)到探索和檢驗(yàn)疾病病因假說(shuō)的目的當(dāng)前6頁(yè)，總共32頁(yè)。目標(biāo)人群肺癌病人（病例組）非肺癌病人（對(duì)照組）

可比a/(a+c)b/(b+d)比較吸煙不吸煙不吸煙吸煙abcd病例對(duì)照研究實(shí)例示意圖調(diào)查他們的吸煙（暴露）歷史（可包括現(xiàn)在吸煙否，過(guò)去吸過(guò)煙否，開(kāi)始吸煙年齡，吸煙年數(shù)，最近每天吸煙支數(shù)；如已戒煙則為戒煙前每日吸煙支數(shù)，已戒煙年數(shù)，等等）通過(guò)比較兩組吸煙史的差別，檢驗(yàn)吸煙（可疑病因）與疾?。ǚ伟┯幸蚬?lián)系的假設(shè)當(dāng)前7頁(yè)，總共32頁(yè)。

暴露（exposure）是指研究對(duì)象接觸過(guò)某種待研究的物質(zhì)（如重金屬）、具備某種特征（如年齡、性別及遺傳等），或行為（如吸煙）。這些因素、特征或狀態(tài)即為暴露因素。危險(xiǎn)因素：能使人群發(fā)病率升高的因素。保護(hù)因素：能使人群發(fā)病率降低的因素。當(dāng)前8頁(yè)，總共32頁(yè)。二、病例對(duì)照研究特點(diǎn)病例對(duì)照研究特點(diǎn)：1.觀察性研究（不給予研究對(duì)象任何干預(yù)）2.由“果”及“因”的回顧性研究（追溯其疾病相關(guān)因素）3.設(shè)立對(duì)照（未患病的、可比的人做對(duì)照組）4.不能證實(shí)疾病與暴露的因果關(guān)系（回顧性難以觀察到因到果的發(fā)展過(guò)程）用途：1.探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素（如食物中毒的爆發(fā)、冠心病危險(xiǎn)因素的研究等）2.檢驗(yàn)病因假說(shuō)（如經(jīng)過(guò)探索，發(fā)現(xiàn)吸煙與肺癌發(fā)生的關(guān)系密切等）當(dāng)前9頁(yè)，總共32頁(yè)。三、病例對(duì)照研究的實(shí)施

Doll和Hill于1950年報(bào)道了他們應(yīng)用病例對(duì)照研究的方法研究了吸煙與肺癌的關(guān)系。

709例肺癌病例（倫敦20所醫(yī)院）

709例非肺癌對(duì)照病例（同一間醫(yī)院，同性別、年齡差別不超過(guò)5歲）實(shí)例：當(dāng)前10頁(yè)，總共32頁(yè)。肺癌病例對(duì)照研究吸煙史比較吸煙史病例對(duì)照合計(jì)吸煙6886501338不吸煙

21

59

80合計(jì)7097091418OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc=(688×59)/(650×21)=2.97當(dāng)前11頁(yè)，總共32頁(yè)。實(shí)施步驟提出病因假設(shè)整理和分析資料收集資料制定研究計(jì)劃總結(jié)并提交研究報(bào)告一般步驟當(dāng)前12頁(yè)，總共32頁(yè)。提出假設(shè) 根據(jù)以往疾病分布的記錄或現(xiàn)況調(diào)查得到的結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)資料，提出病因假設(shè)

制定研究計(jì)劃選擇病例與對(duì)照比較的方法：用匹配或成組比較法，或兩者同時(shí)使用

如用匹配法，需確定病例與對(duì)照的比例及匹配條件病例與對(duì)照的來(lái)源和選擇方法，病例的診斷方法樣本大小的估計(jì)根據(jù)病因假設(shè)與研究所具備的條件,確定調(diào)查因素的種類,數(shù)量及其檢測(cè)方法,并考慮調(diào)查因素中的混雜因素當(dāng)前13頁(yè)，總共32頁(yè)。調(diào)查表的設(shè)計(jì)偏倚及質(zhì)量控制措施調(diào)查的實(shí)施與期中分析資料整理與分析的方法所需費(fèi)用的概算人員分工與需要的協(xié)作單位收集資料培訓(xùn)調(diào)查員與預(yù)調(diào)查開(kāi)展正式調(diào)查資料的整理和分析總結(jié)并提出研究報(bào)告當(dāng)前14頁(yè)，總共32頁(yè)。1.研究對(duì)象的選擇1.1病例的選擇要求：患病部位、病理學(xué)類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)都要有明確規(guī)定病例類型：新發(fā)病例、現(xiàn)患病例、死亡病例病例來(lái)源：醫(yī)院的現(xiàn)患病人或門診的病案及出院記錄記載的病人社區(qū)、社區(qū)的監(jiān)測(cè)資料或普查、抽查的人群資料研究對(duì)象的選擇基本原則：病例足以代表總體人群中該病的病人對(duì)照組足以代表產(chǎn)生病例的人群總體

回憶偏倚小代表性好容易合作被調(diào)查因素改變少新發(fā)病例優(yōu)點(diǎn)當(dāng)前15頁(yè)，總共32頁(yè)。1.2對(duì)照的選擇要求：保證對(duì)照的代表性與病例具有良好的可比性且不患研究疾病對(duì)照來(lái)源：研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例醫(yī)院中患有其他疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學(xué)等對(duì)照類型：1.不進(jìn)行匹配的對(duì)照，即成組對(duì)照（適合于以探索病因?yàn)橹饕康难芯吭O(shè)計(jì)，能獲得較多信息）

2.進(jìn)匹配的對(duì)照當(dāng)前16頁(yè)，總共32頁(yè)。匹配注意事項(xiàng)匹配的因素不宜過(guò)多，防止匹配過(guò)頭(overmatching)：把不必要的項(xiàng)目列入匹配，企圖使病例與對(duì)照盡量一致，就可能丟失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效匹配因素：年齡、性別、居住地、出生地、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等匹配比例一般為1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，最多不超過(guò)1:4（2R/(R+1)）當(dāng)前17頁(yè)，總共32頁(yè)。病例和對(duì)照常用的選擇辦法病例對(duì)照一個(gè)醫(yī)院所有已診斷的病例同個(gè)醫(yī)院內(nèi)患其他病的病例一個(gè)門診部所有已診斷的病例同個(gè)門診部診斷的其他病例多個(gè)醫(yī)院或門診部診斷的病例多個(gè)醫(yī)院或門診部診斷的其他病例以上任何一種方法選出的病例病例所在同一街道或住宅區(qū)中的健康人在人群中普查或抽查出的所有病例在人群中抽查的非病例社會(huì)團(tuán)體中所有診斷的病例社會(huì)團(tuán)體中抽樣的非病例以上任何方法選出的病例病例的配偶、同胞、同事、親朋、同班同學(xué)等當(dāng)前18頁(yè)，總共32頁(yè)。確定樣本量影響樣本大小的因素研究因素在對(duì)照組中的暴露率P0估計(jì)該因素引起的暴露的比值比OR希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平，即假設(shè)檢驗(yàn)第Ⅰ類錯(cuò)誤的概率α希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1-β），β為統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)第Ⅱ類錯(cuò)誤的概率當(dāng)前19頁(yè)，總共32頁(yè)。202.公式法非配比的樣本大小估計(jì)1.查表法近似公式其中，N：樣本含量；P0：對(duì)照組暴露率；P1：病例組暴露率；

Zα，Zβ根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差簡(jiǎn)表查出；非配比樣本量估計(jì)方法當(dāng)前20頁(yè)，總共32頁(yè)。21配比研究樣本量計(jì)算

配比研究樣本大?。浩渲校琋：樣本含量；P0：對(duì)照組暴露率；P1：病例組暴露率；

Zα，Zβ根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差簡(jiǎn)表查出；當(dāng)前21頁(yè)，總共32頁(yè)。二、研究因素信息的收集1、變量的選定：變量的數(shù)目、具體項(xiàng)目。研究因素、可疑因素、混雜因素。多個(gè)側(cè)面反映2、變量的定義：國(guó)際、國(guó)內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)注意：病例組與對(duì)照組的調(diào)查項(xiàng)目相同最好有記錄或材料作依據(jù)客觀指標(biāo)更好資料來(lái)源醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄檢測(cè)病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得對(duì)病例或?qū)φ盏脑儐?wèn)調(diào)查中取得詢問(wèn)調(diào)查當(dāng)前22頁(yè)，總共32頁(yè)。調(diào)查含義及遵循原則：詢問(wèn)調(diào)查是個(gè)十分復(fù)雜而又細(xì)致的工作調(diào)查是信息傳達(dá)、接受和反映的過(guò)程，是屬于行為科學(xué)的范疇。被調(diào)查者要通過(guò)感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過(guò)程來(lái)回答問(wèn)題從擬訂調(diào)查表開(kāi)始到調(diào)查完成，不論哪一步不恰當(dāng)，都會(huì)產(chǎn)生偏倚注意：調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要多學(xué)科專家的參與（流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)）當(dāng)前23頁(yè)，總共32頁(yè)。詢問(wèn)：包括面詢、函詢、電話詢問(wèn)、計(jì)算機(jī)輔助詢問(wèn)、自填問(wèn)卷。查閱記錄：包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。測(cè)量：包括測(cè)量各種指標(biāo)，如機(jī)體、環(huán)境的測(cè)量，區(qū)域、個(gè)體采樣器監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)：血清學(xué)、組織學(xué)分析等?，F(xiàn)場(chǎng)觀察：根據(jù)研究需要，赴現(xiàn)場(chǎng)觀察，收集有關(guān)信息。當(dāng)前24頁(yè)，總共32頁(yè)。1.描述性分析對(duì)病例組和對(duì)照組的一般特征進(jìn)行描述，如性別、年齡、職業(yè)、居住地、疾病臨床類型等特征在兩組的分布情況進(jìn)行描述。一般用均數(shù)或構(gòu)成比表示，并進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)。均衡性檢驗(yàn)：檢驗(yàn)兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性兩組間須研究因素均衡可比，才能認(rèn)為兩組暴露率差異與發(fā)病有關(guān)均衡性檢驗(yàn)，應(yīng)把兩組的這些特征逐一加以比較，必要時(shí)作顯著性檢驗(yàn)當(dāng)前25頁(yè)，總共32頁(yè)。2.推斷分析 檢驗(yàn)暴露與疾病之間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。以成組比較法資料的分析為例，介紹如何進(jìn)行病例對(duì)照研究的資料分析。成組病例-對(duì)照研究結(jié)果分析的四格表暴露史病例組對(duì)照組合計(jì)有aba+b無(wú)cdc+d合計(jì)a+cb+dN分類變量資料用卡方檢驗(yàn)當(dāng)前26頁(yè)，總共32頁(yè)。

關(guān)聯(lián)強(qiáng)度分析——OR（比值比，優(yōu)勢(shì)比）

OR指病例組某因素的暴露比值與對(duì)照組該因素的暴露比值之比，反映了病例組某因素的暴露比例為對(duì)照組的多少倍。隊(duì)列研究：RR=暴露組發(fā)病率（或死亡率）/非暴露組發(fā)病率（或死亡率）病例－對(duì)照研究：由于無(wú)暴露組和非暴露組的觀察人數(shù)，而只是所有病例和所有對(duì)照的有代表性樣本，故無(wú)法直接計(jì)算真實(shí)的發(fā)病率或死亡率，也無(wú)法計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度，只能計(jì)算OR.

當(dāng)前27頁(yè)，總共32頁(yè)。OR值特點(diǎn)OR=1暴露與疾病無(wú)關(guān)聯(lián)或無(wú)影響OR<1負(fù)關(guān)聯(lián)，暴露為保護(hù)因素OR>1正關(guān)聯(lián)，暴露為危險(xiǎn)因素與RR一樣，優(yōu)勢(shì)比反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無(wú)暴露者高的程度如果能滿足2個(gè)條件時(shí)，OR≈RR所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好疾病的發(fā)病率或死亡率不高時(shí)OR能用來(lái)估計(jì)RR當(dāng)前28頁(yè)，總共32頁(yè)。OR可信區(qū)間的計(jì)算

可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）是按一定的概率估計(jì)總體參數(shù)所在的范圍。常用OR的95%可信區(qū)間（OR的95%CI），表示有95%的把握說(shuō)明總體OR所在的范圍?？尚艆^(qū)間主要有估計(jì)總體參數(shù)和假設(shè)檢驗(yàn)兩個(gè)用途若其95%CI包含了1，等價(jià)于P>0.05，即兩組暴露比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義若其95%CI不包含1，等價(jià)于P<0.05，即兩組暴露比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義公式：當(dāng)前29頁(yè)，總共32頁(yè)。三、主要偏倚及其控制1.選擇偏倚(selectionbias)：由于選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象某些特征上存在差異而引起的誤差，對(duì)象選擇階段①入院率偏倚②無(wú)應(yīng)答偏倚③檢出癥候偏倚：虛假因果聯(lián)系④奈曼偏倚/幸存者偏倚控制：合理選擇病例與對(duì)照當(dāng)前30頁(yè)，總共32頁(yè)。2.信息偏倚(informationbias)：在收集