三院急救2017春-機(jī)械通氣五年制

機(jī)械通氣吉林大學(xué)中日聯(lián)醫(yī)院姜南使用機(jī)械通氣的目的維持適當(dāng)?shù)耐饬扛纳蒲鹾辖档脱鹾念A(yù)防性機(jī)械通氣肺內(nèi)霧化吸入治療對機(jī)體病理生理的影響呼吸系統(tǒng)增加通氣量換氣量減少呼吸功呼吸機(jī)依賴循環(huán)系統(tǒng)降低心臟回心血量降低冠脈血流腦血流和顱內(nèi)壓過度通氣減少腦血流降低ICP過高的PEEP增加ICP腎血流和腎功能減少腎血流，鈉水儲(chǔ)留肝臟肝淤血及供血不足消化系統(tǒng)腹脹消化道出血應(yīng)激性潰瘍周圍組織器官循環(huán)血流下降呼吸頻率<正常1/3或>2倍自主潮氣量<正常1/3肺活量<10~15ml/kg吸氧條件下PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<150PaCO2>50mmHg最大吸氣負(fù)壓<-20cmH2O肺內(nèi)分流>15%機(jī)械通氣的適應(yīng)癥大咯血或誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大泡的病人張力性氣胸病人心梗繼發(fā)呼吸衰竭病人機(jī)械通氣的禁忌癥呼吸參數(shù)的設(shè)置（一）每分鐘通氣量（MV）：4-10L。（二）潮氣量（TV）和呼吸頻率（RR）：通常潮氣量在8-12ml/kg，ARDS6-8ml/kg，頻率選用12-20次/分。（三）吸/呼比（I/E）：即一個(gè)呼吸周期中吸氣和呼氣的時(shí)間比，通常為1:1.5~2.0;肺氣腫1:2~2.5;限制性肺疾病1:1或1:1.5；ARDS1.5~2:1(反比呼吸)。有些呼吸機(jī)可自動(dòng)設(shè)置，另外一些呼吸機(jī)需要設(shè)置吸氣時(shí)間。可按以下公式計(jì)算：吸氣時(shí)間=60（秒）/呼吸頻率/（吸+呼）。例如預(yù)設(shè)吸/呼比為1：2，呼吸頻率20次/分，吸氣時(shí)間=60（秒）/20/（1+2）=1秒。（四）輸氣壓力：通常為20-25cmH2O。（五）氧濃度（FiO2）：一般不超過60%（通常為30%-40%）。（六）吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不超過呼吸周期的20%。（七）PEEP（呼氣末正壓）：目前推薦最佳PEEP的概念。是指能達(dá)到最佳氧合狀態(tài)、最大氧運(yùn)輸量、最好順應(yīng)性、最低血管阻力和最合理通氣/血流比的最小的PEEP。在實(shí)際工作中要根據(jù)病情從低向高逐漸調(diào)整。（八）同步觸發(fā)靈敏度：-1~-3cmH2O或1~2L/min（九）流速波形：（十）嘆氣（sign）一般用于長期應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，設(shè)置為50~100次通氣給1次。（十一）報(bào)警參數(shù)的設(shè)置：1、壓力報(bào)警：分為高壓報(bào)警和低壓報(bào)警。高壓報(bào)警一般設(shè)于正常氣道壓力的5~10cmH2O以上（35~45cmH2O）水平，低壓報(bào)警設(shè)于可保持氣道通氣的最低壓力水平（5~10cmH2O）。2、容量報(bào)警：可以設(shè)置每分通氣量，也可以設(shè)置潮氣量。一般高值與設(shè)置的通氣量相同。低值設(shè)置在維持生命的最低水準(zhǔn)。3、FiO2報(bào)警：FiO2報(bào)警是為了保證FiO2在所需水平。一般報(bào)警值設(shè)置在預(yù)設(shè)FiO2的10~20%之間。4、低PEEP或CPAP報(bào)警：報(bào)警水平與預(yù)設(shè)置相同。

14-3月-23

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控制模式VC，PC，PRVC支持模式PS自主呼吸CPAP混合模式SIMV按病人是否有自主呼吸：呼吸模式分類容量控制模式特點(diǎn)預(yù)設(shè)潮氣量，保證通氣效率。漏氣時(shí)可產(chǎn)生通氣不足有峰壓，易產(chǎn)生氣壓傷可與SIMV、PSV合用

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容量控制VolumeControl吸氣暫停時(shí)間占整個(gè)呼吸周期的百分比吸氣上升時(shí)間：從開始吸氣至達(dá)到峰流速所花的時(shí)間，這里指占整個(gè)呼吸周期時(shí)間的百分比，當(dāng)I：E和暫停時(shí)間發(fā)生改變時(shí)，Ti隨之改變平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出氣體的容積每分鐘呼吸的次數(shù)呼氣末正壓：設(shè)置5cmH2O表示比大氣壓高5cmH2O吸入氧濃度吸呼比吸氣時(shí)間：呼氣時(shí)間14-3月-23

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容量控制VolumeControl氣道峰壓平臺(tái)壓平均壓呼氣末正壓吸氣時(shí)間吸呼比吸入分鐘通氣量呼出分鐘通氣量吸入潮氣量呼出潮氣量14-3月-23

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壓力控制PressureControl吸氣上升時(shí)間：開始吸氣至壓力達(dá)到峰壓所花的時(shí)間，此處指占整個(gè)呼吸周期時(shí)間的百分比在壓控模式下，不需設(shè)置吸氣暫停時(shí)間吸氣時(shí)間：當(dāng)I：E發(fā)生改變時(shí)，Ti也隨之改變PEEP以上的壓力控制水平14-3月-23

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壓力控制PressureControl此時(shí)沒有平臺(tái)壓，因?yàn)閴毫κ呛愣ǖ腜peak=PCabovePEEP+PEEP壓力控制臨床特點(diǎn)無峰壓，不易產(chǎn)生氣壓傷平臺(tái)期長，利于肺泡間氣體分布可與SIMV、PSV合用多用于新生兒、嬰幼兒、ARDS、COPD可用于氣道漏氣患者易發(fā)生通氣不足在吸氣相提供壓力支持

所有呼吸必須由患者觸發(fā)

適用于自主呼吸穩(wěn)定為減輕呼吸功或過渡脫機(jī)的患者

注意后備通氣的設(shè)置，以保證安全壓力支持模式PS臨床特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：病人易于接受可減少鎮(zhèn)靜藥和肌松藥的用量

PaCO2易于維持正常缺點(diǎn)：預(yù)置壓力水平較難單獨(dú)使用只能用于呼吸中樞、呼吸運(yùn)動(dòng)或肺功能穩(wěn)定患者14-3月-23

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壓力支持PressureSupport后備通氣為壓控模式吸氣中止：設(shè)置5%表示當(dāng)吸氣流速下降到峰流速的5%時(shí)，停止吸氣，由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣，也稱為呼氣觸發(fā)靈敏度吸氣觸發(fā)靈敏度，分壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)PEEP以上的壓力支持水平無需設(shè)置呼吸頻率壓力支持PSOH5:015波形與壓力控制模式類似，壓力都是恒定的Ppeak=PSabovePEEP+PEEP每次通氣都由病人自己觸發(fā)，用粉紅色線表示無需設(shè)置呼吸頻率Trigger觸發(fā)壓力支持模式的后備通氣如果病人在一段時(shí)間內(nèi)沒有成功觸發(fā)，達(dá)到‘呼吸暫?！膱?bào)警極限，呼吸機(jī)將自動(dòng)切換至后備模式，即給病人壓力控制通氣在后備通氣時(shí)，一旦病人再次有自主呼吸并成功觸發(fā)，則自動(dòng)轉(zhuǎn)回壓力支持模式后備通氣轉(zhuǎn)回壓力支持持續(xù)氣道正壓通氣

ContinuousPositiveAirwayPressure(CPAP)持續(xù)氣道正壓通氣CPAP將壓力支持水平設(shè)為0，則由PS變成了CPAP同樣需要設(shè)置后備通氣14-3月-23

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25氣道中維持一個(gè)連續(xù)的正壓。恰當(dāng)?shù)卦O(shè)置PEEP可防止氣道異常塌陷。在病人嘗試時(shí)開始吸氣。開始呼氣的情況與壓力支持模式相同。如果達(dá)到‘呼吸暫?！膱?bào)警極限，呼吸機(jī)將自動(dòng)切換至后備模式。自主呼吸模式-CPAP呼吸模式和功能保證患者最低通氣要求的同時(shí)允許患者自主呼吸

合理使用可以鍛煉患者呼吸能力，促進(jìn)脫機(jī)

自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要

適用于有一定自主呼吸能力或準(zhǔn)備過渡脫機(jī)的患者呼吸模式探討混合模式SIMVSIMV臨床特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：無人機(jī)對抗可鍛煉呼吸肌力量確保維持血?dú)庹Ｈ秉c(diǎn)：通氣不足氧耗增加SIMV（VC）+PS

模式參數(shù)設(shè)置控制通氣相關(guān)參數(shù)支持通氣相關(guān)參數(shù)SIMV頻率，每個(gè)SIMV周期含控制通氣和支持通氣呼吸周期時(shí)間：指一次控制通氣所花的時(shí)間SIMV（VC）+PS波形SIMV（PC）模式參數(shù)無創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)癥：無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、不伴有其他器官功能不全的輕中度急性呼吸功能衰竭病人禁忌癥：無自主呼吸或咳痰能力呼吸氣道疾患影響通氣效果有待機(jī)影響因素全身狀況較差或病情嚴(yán)重S/TCPAPPAV（成比例輔助通氣模式）PCV常用模式其他模式MMV(分鐘指令通氣)高頻通氣BiPAP（雙水平氣道正壓通氣）反比通氣其他1．PaO2>70mmHg、使用呼吸機(jī)的原發(fā)病因消失。2．營養(yǎng)狀況肌力良好。3．自主呼吸頻率(F)<25次/分,FiO2<60%,PaCO2<45mmHg,pH>7.35、Vd/Vt<0.6。4．靜息潮氣量>300ml,Vt>6ml/kg。5．最大吸氣負(fù)壓>-25cmH2O。撤離的時(shí)機(jī)和指標(biāo)4．靜息潮氣量>300ml,Vt>6ml/kg5．最大吸氣負(fù)壓>-25cmH2O6神志清楚（顱腦患者除外），能咳嗽排痰。7機(jī)械通氣停止1~2小時(shí)血?dú)庹?.采用T字管逐步撤離：2.程序化撤機(jī)：3.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機(jī)總之，呼吸機(jī)撤離須循序漸進(jìn)，一旦停止則肌力和耐心均可逆轉(zhuǎn)，故整個(gè)過程一定要持之以恒，以達(dá)到最終目的。撤離的技術(shù)機(jī)械通氣的并發(fā)癥（一）機(jī)械通氣連接裝置引起的并發(fā)癥1、面（鼻）罩密閉不嚴(yán)皮膚破損分泌物潴留、上氣道梗阻胃腸脹氣2、氣管插管周圍組織、器官損傷異常反射嗆咳氣道阻塞密閉性破壞感染3、氣管切開出血感染氣道阻塞皮下、縱隔氣腫（二）

機(jī)械通氣治療所致并發(fā)癥1、通氣不足：是指由于CO2排出不足導(dǎo)致的CO2潴留，即呼吸性酸中毒。其主要原因是由于氣道不通暢所致。引起通氣不足的常見原因有分泌物排出不暢和氣道阻塞。少見的原因是呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)。主要是潮氣量過低和吸呼比過高。診斷主要依據(jù)血?dú)夥治觥．?dāng)PaCO2>50～60mmHg時(shí)診斷就可成立。當(dāng)出現(xiàn)通氣不足時(shí)要分三步進(jìn)行處理。首先要分析原因，其次要去除產(chǎn)生通氣不足的原因如加強(qiáng)氣道的濕化和吸引、解除支氣管痙攣、更換導(dǎo)管或套管。如果上述原因去除后通氣不足仍然存在就需要調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。主要是調(diào)整吸呼比，即將呼氣時(shí)間延長，吸呼比最長可達(dá)1：2.5-3。2、通氣過度：是指由于CO2排出過多引起的呼吸性堿