痔瘡的微創(chuàng)手術(shù)(改)

痔瘡的微創(chuàng)技術(shù)東風(fēng)花果醫(yī)院肛腸外科李丹當(dāng)前1頁，總共38頁。目錄一、前言二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法1.注射療法2.自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）3.銅離子電化學(xué)療法4.痔動脈結(jié)扎術(shù)（HAL)5.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH)6.高頻電容場痔瘡治療技術(shù)（HCPT）7.開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術(shù)（TST)8.選擇性痔上粘膜吻合術(shù)（STARR)9.安氏療法10.外剝內(nèi)扎手術(shù)中的微創(chuàng)技術(shù)當(dāng)前2頁，總共38頁。PPH術(shù)RPH術(shù)TST術(shù)STARR術(shù)超聲介導(dǎo)肛腸綜合治療儀痔病的術(shù)式有幾十種甚至上百種，每個醫(yī)生又都有著自己的治療經(jīng)驗(yàn)與操作習(xí)慣。醫(yī)療界大力推舉各種儀器器械治療

因器械和儀器的治療局限性，在臨床上有非常嚴(yán)格的病例選擇。85%-90%的痔病患者仍是采用最基本的M-M手術(shù)、齒形分段、環(huán)狀分段治療。治療上存在的問題：切口過大組織剝離過多肛墊組織破壞較重,術(shù)后創(chuàng)面過大瘢痕多肛門狹窄、感覺差或肛門輕度失禁。前言當(dāng)前3頁，總共38頁。1.注射療法a.直腸上動脈右前、右后和左側(cè)分支注射；b.痔區(qū)黏膜下層注射c.黏膜固有層注射；d.右前、右后和左側(cè)的竇狀靜脈下極注射。（1）目的：硬化萎縮，壞死脫落（2）適應(yīng)證：I-II期內(nèi)痔（3）禁忌證：內(nèi)痔感染嵌頓壞死炎性水腫及外痔合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者（4）主要藥物：5％石炭酸甘油消痔靈注射液6％明礬液（5）常操作方法：四步注射法二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法當(dāng)前4頁，總共38頁。2.自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法適應(yīng)癥：◎各期內(nèi)痔（1～3期效果最好）；◎混合痔的內(nèi)痔部分；◎?qū)PH或其他療法治療后痔塊或肛墊回縮不全者，可采用RPH作補(bǔ)充治療；◎其他：直腸局灶性病變，如直腸息肉、直腸血管瘤或血管畸形，直腸前突等疾病。優(yōu)點(diǎn)：①套扎治療的全過程實(shí)現(xiàn)了自動化，省時，省力，實(shí)用，簡便；②單人即可完成操作，③無需麻醉，無需住院，價格便宜；④痛苦輕微，并發(fā)癥罕見；⑤術(shù)后不遺留瘢痕，不破壞直腸與肛管的正常結(jié)構(gòu)和外觀，為后續(xù)治療帶來極大的便利。當(dāng)前5頁，總共38頁。RPH—操作步驟1.取膝胸位、截石位或側(cè)臥位，術(shù)野皮膚常規(guī)消毒與鋪巾。2.插入肛窺器，消毒直腸與肛管，顯露齒狀和內(nèi)痔塊。3.將負(fù)壓吸引接頭與外源負(fù)壓系統(tǒng)相接，并確認(rèn)負(fù)壓釋放開關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)。4.經(jīng)肛窺器置入槍管并對準(zhǔn)目標(biāo)，在負(fù)壓抽吸下組織即被吸入槍管內(nèi)。當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08~-0.1兆帕?xí)r，即可轉(zhuǎn)動棘輪釋放膠圈，同時將目標(biāo)組織牢牢套住5.打開負(fù)壓釋放開關(guān)，釋放被套扎的組織（約小指尖大?。?。插入肛窺器吸引、套扎套扎完成二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法2.自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）當(dāng)前6頁，總共38頁。RPH操作要點(diǎn)與注意事項(xiàng)☉目前有兩種套扎方法：“痔塊直接套扎法”和“痔上粘膜套扎法”。前者是直接套扎痔塊基底部粘膜（距齒狀線紅1.5cm，不少于1cm），后者是套扎痔塊上方的粘膜（距齒狀線2~3cm）☉對于ⅰ、ⅱ度內(nèi)痔，一般采用直接套扎法即可。而對于ⅲ度內(nèi)痔，聯(lián)合采用直接套扎法與痔上粘膜套扎法（即所謂倒三角套扎法），效果更好。☉倒三角套扎法：于痔塊基部套扎一個點(diǎn)，在其上方成等腰三角形再套扎兩個點(diǎn)。☉套扎點(diǎn)一般選擇膝胸位1~2點(diǎn)、5~6點(diǎn)和9點(diǎn)，也可依痔塊具體部位而定。一次治療可套扎3~5個點(diǎn)。☉無任采用那種套扎方法。套扎點(diǎn)至少應(yīng)位于齒狀線上方1cm，切勿扎住齒狀線或肛管皮膚，否則可引起劇痛或重度墜脹感，嚴(yán)重者可導(dǎo)致出血與感染。☉術(shù)前囑病人排便，或用開塞露誘發(fā)排便。☉術(shù)后保持大便通暢；禁食辛辣、酒類等食物；可配合便用坐浴、外用藥膏、肛門藥栓等；術(shù)后酌情使用抗生素.☉部分病人術(shù)后有急便感或墜脹感、經(jīng)對癥治療可緩解。如偶遇術(shù)后出血，宜在肛窺下作重新套扎止血或縫合止血。二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法2.自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）當(dāng)前7頁，總共38頁。☉單純外痔；☉混合痔的外痔部分；☉肛乳頭肥大（特別提醒：千萬不要把肛乳頭肥大誤認(rèn)為息肉或內(nèi)痔而進(jìn)行套扎）；☉直腸息肉疑有惡變者二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法2.自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）RPH的禁忌癥當(dāng)前8頁，總共38頁。二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法3.銅離子電化學(xué)療法2、銅是賴氨酸氧化酶的成分，賴氨酸氧化酶可影響膠原組織，使彈性纖維變成不可溶性?？删S持組織的韌性和彈性。使肛墊內(nèi)部及固定肛墊的彈性纖維得到修復(fù)，纖維化重塑，——使脫垂回縮或防止再脫垂。治療機(jī)理1、銅離子電化學(xué)反應(yīng)，使病變內(nèi)部的血循環(huán)發(fā)生血液流變學(xué)及血液動力學(xué)變化，血流變慢，逐漸凝固，最終血栓形成，痔血管叢微血管閉鎖止血。1、以出血為主要癥狀的Ⅰ、Ⅱ度痔，以脫出為癥狀的Ⅱ、Ⅲ度痔。2、直腸粘膜脫垂、直腸粘膜脫垂引起的便秘病人。3、年老體弱、有其它并發(fā)癥不宜手術(shù)的人群。4、假肛出血：直腸癌術(shù)后，人造假肛出血。適應(yīng)癥當(dāng)前9頁，總共38頁。1998年治療內(nèi)痔和混合痔出血2000年治療內(nèi)痔和混合痔脫出2002年直腸粘膜脫垂2003年直腸癌的治療2004年直腸癌術(shù)后的假肛出血的治療二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法3.銅離子電化學(xué)療法有多家醫(yī)院，將銅針留置于痔核內(nèi)，結(jié)合通電療法（銅離子電化學(xué)療法），用于治療痔出血和脫出。結(jié)果：能有效治療痔出血、脫出。臨床應(yīng)用案例當(dāng)前10頁，總共38頁。1、方法簡單、創(chuàng)傷小，可在門診完成操作和治療，無嚴(yán)重并發(fā)癥。2、不切除痔核，銅離子導(dǎo)入加通電，使痔靜脈叢血管閉塞、纖維硬化，在肛墊組織內(nèi)形成無菌性炎癥——纖維化粘連。3、不破壞正常肛墊組織，達(dá)到治療痔出血和脫出的目的，符合痔的現(xiàn)代觀念和解剖生理特征。特點(diǎn)銅離子電化學(xué)治療儀二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法3.銅離子電化學(xué)療法銅針當(dāng)前11頁，總共38頁。1、嚴(yán)重的心、腦血管意外；2、血液?。喝缪巡〉?；3、嚴(yán)重的傳染病：如艾滋病等；4、嚴(yán)重的高血壓病、心力衰竭等；5、自認(rèn)為不適宜治療的病人。二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法3.銅離子電化學(xué)療法禁忌癥1、無痛苦：銅離子療法在治療過程中如同針灸一樣，不會破壞正常組織，所以無痛苦。2、可在門診完成手術(shù)，治療時間短，恢復(fù)快。3、無并發(fā)癥：針形電極只對病變組織發(fā)生作用，可保持肛墊的完整性；針形電極直徑小，沒有大范圍損傷，不會引起出血和感染等并發(fā)癥。4、價格低廉，能廣為接受。治療優(yōu)勢

當(dāng)前12頁，總共38頁。1、選擇合適體位，麻醉下操作治療。2、肛門鏡或直腸鏡檢查，確定痔核部位、大小，除外不能行銅離子電化學(xué)療法的情況。3、將銅針探頭依45度角刺入齒線上痔核，深約8-15mm。按照治療儀默認(rèn)的參數(shù)治療280秒，取出銅針。同法處理其他痔核。4、若痔核較大可取多點(diǎn)治療，以脫出為主要癥狀的患者，可以選取齒線上痔核根部更高的位置置入銅針。5、治療后取出肛門鏡，納入栓劑。治療方法二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法3.銅離子電化學(xué)療法當(dāng)前13頁，總共38頁。通過超聲多普勒探頭，準(zhǔn)確找到痔上動脈的位置，進(jìn)行結(jié)扎，阻斷痔核供血血管，減少進(jìn)入痔核的血流量，導(dǎo)致痔核萎縮，從而達(dá)到消除癥狀的目的。二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法4.痔動脈結(jié)扎術(shù)（HAL）原理：創(chuàng)傷小，痛苦少，。非根治手術(shù)，長期療效尚待進(jìn)一步觀察。缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：治療儀輔助工具當(dāng)前14頁，總共38頁。HAHAL療法效果展示二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法4.痔動脈結(jié)扎術(shù)（HAL）當(dāng)前15頁，總共38頁。二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法5.痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）保留肛墊，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下組織環(huán)形切除的同時，進(jìn)行瞬間吻合。既阻斷了痔的血液供應(yīng)，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態(tài)的肛管直腸恢復(fù)到正常的解剖狀態(tài)。原理：

具有疼痛輕、損傷小、恢復(fù)快特點(diǎn)：注：此手術(shù)是以“肛墊下移學(xué)說”為理論基礎(chǔ)，以“懸吊、斷流、減積”為治療機(jī)理，運(yùn)用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術(shù)。當(dāng)前16頁，總共38頁。Ⅲ-Ⅳ期內(nèi)痔混合痔環(huán)形內(nèi)痔環(huán)形混合痔嵌頓痔直腸前突直腸粘膜脫垂直腸粘膜內(nèi)套疊手術(shù)適應(yīng)癥二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法5.痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）當(dāng)前17頁，總共38頁。手術(shù)步驟1.擴(kuò)肛二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法5.痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）2.固定3.荷包縫合4.打結(jié)—引出5.切除當(dāng)前18頁，總共38頁。術(shù)后術(shù)前PPH手術(shù)效果展示PPH手術(shù)效果展示VS二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法5.痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）當(dāng)前19頁，總共38頁。對各期內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛裂、肛瘺、脫肛、肛周濕疹、大便疼痛或噴血等肛腸疾病療效十分顯著，同時患者可通過電腦屏幕觀察整個痔核脫落過程。利用計(jì)算機(jī)智能監(jiān)控，治療機(jī)輸出的電極鉗產(chǎn)生熱效應(yīng)夾住痔核，使痔核組織在數(shù)秒內(nèi)自然干結(jié)而脫落，愈后電腦自動報(bào)警，達(dá)到一次性康復(fù)的目的。對治療各期內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛瘺、肛乳頭纖維瘤、肛裂、肛周膿腫，具有治療時間短（每枚痔核5-10秒），不碳化、不結(jié)痂、血管閉合好，術(shù)中術(shù)后不出血，安全可靠，無后遺癥和并發(fā)癥，不受季節(jié)性約束等特點(diǎn)。HCPT的原理HCPT的適應(yīng)癥二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法6.高頻電容場痔瘡治療技術(shù)（HCPT）當(dāng)前20頁，總共38頁。1、肛門周圍有急性膿腫；2、內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉；3、因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔；4、內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核、高血壓、肝臟、腎臟疾患或血液??；5、臨產(chǎn)期孕婦；HCPT的禁忌癥在于能明顯縮短手術(shù)時間，顯著減輕術(shù)后疼痛以及出血，術(shù)后康復(fù)周期短，不影響病患正常的生活作息。HCPT的優(yōu)點(diǎn)二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法6.高頻電容場痔瘡治療技術(shù)（HCPT）當(dāng)前21頁，總共38頁。

根據(jù)“肛墊下移”學(xué)說，結(jié)合“靜脈曲張”成痔理論，吸收現(xiàn)代痔病治療理念，結(jié)合中醫(yī)結(jié)扎方法優(yōu)點(diǎn)，符合痔病病理變化特點(diǎn)及肛門功能需要治療痔的新方法。具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。符合當(dāng)今痔的微創(chuàng)理念。1、環(huán)形及非環(huán)形內(nèi)痔；2、直腸黏膜脫垂；3、直腸前突；4、需局部定位對黏膜和黏膜下層的切除，對肛門直腸壁缺陷進(jìn)行處理的外科手術(shù)。TST適應(yīng)手術(shù)二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法7.開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)（TST）簡介：

當(dāng)前22頁，總共38頁。1、運(yùn)用特制的肛門鏡形成開環(huán)式的窗口，只暴露有痔區(qū)的痔上黏膜，使得切除病灶定位準(zhǔn)確，進(jìn)行針對性的切除吻合。2、保留了黏膜橋，減少了鈦釘?shù)臄?shù)量，避免環(huán)形瘢痕的產(chǎn)生，減輕了術(shù)后的墜脹不適感，預(yù)防肛門狹窄。3、肛門鏡設(shè)計(jì)合理，長度適中，無需縫扎固定，不影響對黏膜切除的調(diào)節(jié)；肛鏡上端圓弧形撐開器遮擋，減少術(shù)野的污染，術(shù)野暴露更加清楚；不需做環(huán)形荷包，操作較PPH更方便。手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：

二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法7.開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)（TST）當(dāng)前23頁，總共38頁。采用一次性弧形切割吻合器，利用弧形吻合裝置，科學(xué)放置弧形切除器，前后配置3層縱橫交叉鈦釘，吻合嚴(yán)密牢固，對直腸粘膜及粘膜下組織進(jìn)行選擇性切除，不破壞肛墊正常生理功能，避免術(shù)后肛管直腸狹窄。經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)，又稱為“智能STARR微創(chuàng)術(shù)”，也稱選擇性痔上黏膜吻合術(shù)，是一種前沿治痔技術(shù)。二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法8.選擇性痔上粘膜吻合術(shù)（STARR)當(dāng)前24頁，總共38頁。1、具有可選擇性切除直腸粘膜,保護(hù)肛門和直腸功能。2、微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛少、并發(fā)癥少，恢復(fù)快。3、門診微創(chuàng)治療一次即可，手術(shù)操作簡單便捷、手術(shù)時間短。無需住院等優(yōu)點(diǎn)，是目前醫(yī)學(xué)界一致公認(rèn)治療肛腸疾病的理想方法。STARR手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

1、單個或單純內(nèi)痔和混合痔

2、環(huán)狀內(nèi)痔和環(huán)狀混合痔

3、直腸息肉和直腸腺瘤

4、直腸前突

5、直腸粘膜內(nèi)脫垂

6、合并肛裂、肛瘺、肛周膿腫的痔脫者STARR微創(chuàng)術(shù)的適應(yīng)癥二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法8.選擇性痔上粘膜吻合術(shù)（STARR)當(dāng)前25頁，總共38頁。步驟1：術(shù)前腸道準(zhǔn)備，選擇腰麻或骶管內(nèi)麻醉，取俯臥式折刀位，會陰部常規(guī)消毒鋪巾。步驟2：根據(jù)痔核的數(shù)目和大小選擇適合的肛門鏡單個痔核的用單開口肛門鏡；2個痔核用兩開口肛門鏡；3個痔核選用三開口肛門鏡。步驟3：適度擴(kuò)肛，插入肛門鏡，拔除內(nèi)筒后，旋轉(zhuǎn)肛門鏡，使擬切除的痔上黏膜位于開環(huán)式的窗口內(nèi)。步驟4：單個痔核在痔上3~4cm行黏膜下縫合引線牽引，兩個痔核可分別進(jìn)行兩處黏膜縫合引線牽引或可用單線一次縫合兩處，3個則可作分段性荷包縫合，如痔核較大脫出嚴(yán)重時可行雙荷包引線牽引。縫合僅在黏膜及黏膜下層進(jìn)行，避免傷及肌層。二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法8.選擇性痔上粘膜吻合術(shù)（STARR)STARR微創(chuàng)術(shù)的手術(shù)步驟當(dāng)前26頁，總共38頁。步驟5：逆時針旋開吻合器的尾翼，待吻合器的頭部與本體完全松開后，將吻合器的頭部插入擴(kuò)肛器內(nèi)，將荷包線圍繞中心桿收緊打結(jié)，通過縫線導(dǎo)出桿將縫線自吻合器本體的側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引，順時針旋緊吻合器，脫垂的直腸黏膜通過肛門鏡的窗口牽進(jìn)吻合器的釘槽內(nèi)。此時，感覺旋鈕有阻力，吻合器指示窗的指針顯示進(jìn)入擊發(fā)范圍。已婚女性檢查是否有縫住陰道后壁。打開機(jī)身保險(xiǎn)，擊發(fā)，完成切割和吻合。固定吻合器本體等待30s后，逆時針旋松尾翼3~5圈，將吻合器拔出。步驟6：觀察吻合口，如兩個吻合口間存在縫合線搭橋，則可以直接剪斷；兩端凸起部分分別上鉗后用“7”號絲線雙重結(jié)扎。若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。肛納復(fù)方角菜酸酯，檢查手術(shù)切除標(biāo)本并送檢病理。二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法8.選擇性痔上粘膜吻合術(shù)（STARR)STARR微創(chuàng)術(shù)的手術(shù)步驟當(dāng)前27頁，總共38頁。“安氏療法”是國家衛(wèi)計(jì)委中日友好醫(yī)院安阿玥教授攜手成都新世紀(jì)肛腸醫(yī)院發(fā)明和創(chuàng)新的治療多種肛腸疾病的新方法。此療法手術(shù)時間短、微創(chuàng)、出血少、痛苦小、療程短、恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)，經(jīng)過安阿玥教授不斷研制創(chuàng)新，在治療多種肛腸疾病中取得了非常好的療效，得到了國內(nèi)外同行的公認(rèn)和贊譽(yù)。二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法9.安氏療法當(dāng)前28頁，總共38頁?！飳τ趦?nèi)痔的治療，采用安氏注射療法。無需開刀手術(shù)，運(yùn)用復(fù)方純中藥配伍和獨(dú)特的制備工藝，注射后具有極強(qiáng)的萎縮和固澀作用，同時局部不形成硬結(jié)不壞死，3到5分鐘痔核迅速萎縮，無痛苦?！飳τ谕庵痰闹委?，采用安氏微創(chuàng)療法，運(yùn)用微創(chuàng)的小切口，從痔瘡的基底部潛行剝離，徹底祛除病灶，避免了對組織造成大的損傷，減少了出血量，從而達(dá)到了在徹底治療外痔的同時最大限度保護(hù)患者肛門功能的目的?！飳τ诨旌现痰闹委?，采用安氏微創(chuàng)配合注射療法。采用獨(dú)特的分散小切口，潛行剝離，淺結(jié)扎，配合注射法，不用切斷肛門括約肌來松解肛門，術(shù)后肛門外觀如同整形一般，肛門不狹窄。整個過程無痛苦，小巧快，治療徹底。安氏療法的優(yōu)點(diǎn)二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法9.安氏療法當(dāng)前29頁，總共38頁。外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligon-Morgan術(shù)）仍是目前肛腸科醫(yī)師治療混合痔特別是重度痔的主流術(shù)式。二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法10.外剝內(nèi)扎手術(shù)中的微創(chuàng)技術(shù)

以放射狀不超過肛緣2cm的線形切口為最佳，外切內(nèi)扎后亦如此，不選其它任何形式的切口。只有該種切口，與肛門皮膚紋理走行一致，術(shù)后瘢痕小，肛門移位少，瘢痕收縮時上提肛肌的作用大。重度環(huán)狀混合痔的微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)前30頁，總共38頁。助手暴露視野一定要自然，不能過度牽拉，否則會使肛墊充血，痔核增大，錯切過多的正常組織。痔的分段切除設(shè)計(jì)要合理，要講求瘢痕對稱。分段重點(diǎn)保留齒狀線處的皮膚黏膜橋。二、微創(chuàng)技術(shù)十種療法10.外剝內(nèi)扎手術(shù)中的微創(chuàng)技術(shù)注意事項(xiàng)當(dāng)前31頁，總共38頁。保留好Treitz肌，對術(shù)后愈合、肛門功能恢復(fù)至關(guān)重要，鉗夾切除不宜過深，重點(diǎn)保留聯(lián)合縱肌層纖維，即Treitz肌中的穩(wěn)定纖維組織。根據(jù)黏膜脫垂情況常規(guī)行黏膜高位縫扎懸吊。嵌頓性痔重點(diǎn)在分段切口處剝離兩側(cè)血栓，保護(hù)好皮緣對合成線形。環(huán)狀外痔多余皮贅可在皮橋間作鋸齒狀修剪，同時在肛門前后正中肛緣處做兩個倒對稱楓葉狀切口，