產(chǎn)科前置胎盤(pán)

產(chǎn)科前置胎盤(pán)第1頁(yè)/共50頁(yè)教學(xué)內(nèi)容掌握

⒈前置胎盤(pán)的臨床表現(xiàn)⒉前置胎盤(pán)的診斷要點(diǎn)熟悉

⒈定義⒉分類(lèi)了解

⒈前置胎盤(pán)的病因第2頁(yè)/共50頁(yè)正常位置的胎盤(pán)應(yīng)附著在哪？子宮胎兒胎盤(pán)宮頸臍帶病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第3頁(yè)/共50頁(yè)子宮胎兒前置胎盤(pán)宮頸臍帶妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱(chēng)前置胎盤(pán)(placentaprevia)。定義病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第4頁(yè)/共50頁(yè)妊娠子宮非孕子宮子宮下段妊娠后子宮峽部伸展變長(zhǎng)非孕子宮峽部什么是子宮下段呢？病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁(yè)第5頁(yè)/共50頁(yè)妊娠28周前，胎盤(pán)幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。胎盤(pán)妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤(pán)可被動(dòng)向上遷移而成正常位置的胎盤(pán)。病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第6頁(yè)/共50頁(yè)前置胎盤(pán)可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命;是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一;分娩時(shí)前置胎盤(pán)的發(fā)生率：國(guó)內(nèi)報(bào)道為

0.24%～1.57%，

國(guó)外報(bào)道為0.5%～0.9%。病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第7頁(yè)/共50頁(yè)

病因尚不清楚。高齡孕婦（>35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3

胎盤(pán)異常2子宮內(nèi)膜病變或損傷1病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第8頁(yè)/共50頁(yè)多次刮宮多次分娩產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等子宮內(nèi)膜病變或損傷1病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第9頁(yè)/共50頁(yè)正常胎盤(pán)副胎盤(pán)雙胎胎盤(pán)胎盤(pán)面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口

胎盤(pán)異常2病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第10頁(yè)/共50頁(yè)受精卵到達(dá)宮腔時(shí)，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤(pán)。受精卵正常著床受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3受精卵著床子宮下段病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第11頁(yè)/共50頁(yè)跟據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類(lèi)型部分性邊緣性完全性completepartialmarginal病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第12頁(yè)/共50頁(yè)跟據(jù)疾病的兇險(xiǎn)程度，分為2種類(lèi)型兇險(xiǎn)性和非兇險(xiǎn)性?xún)措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)(pernicious

placentaprevia)指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)約為50%。病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第13頁(yè)/共50頁(yè)【臨床表現(xiàn)】1.無(wú)痛性陰道流血2.貧血、休克3.胎位異常

陰道流血特點(diǎn)：突發(fā)性無(wú)誘因無(wú)痛性病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第14頁(yè)/共50頁(yè)1.無(wú)痛性陰道流血子宮下段逐漸形成妊娠晚期胎盤(pán)與其附著處錯(cuò)位、剝離，血竇破裂出血胎盤(pán)不能相應(yīng)的伸展臨產(chǎn)后病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第15頁(yè)/共50頁(yè)陰道流血遲早頻率多少前置胎盤(pán)的類(lèi)型有關(guān)病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第16頁(yè)/共50頁(yè)類(lèi)型陰道流血完全性前置胎盤(pán)部分性前置胎盤(pán)邊緣性前置胎盤(pán)時(shí)間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低多少多鑒于兩者之間少1.無(wú)痛性陰道流血★部分性及邊緣性前置胎盤(pán)患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，壓迫胎盤(pán)可使出血減少或停止?！飳?duì)于不出血者B超能協(xié)助診斷。病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第17頁(yè)/共50頁(yè)部分性邊緣性完全性1.無(wú)痛性陰道流血病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第18頁(yè)/共50頁(yè)2.貧血、休克其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時(shí)間呈正比。3.胎位異常

常見(jiàn)胎頭高浮，約

1/3患者出現(xiàn)胎位異常，其中

以臀先露為多見(jiàn)。病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第19頁(yè)/共50頁(yè)1.病史2.體征

（1）腹部體征（2）宮頸局部變3.輔助檢查

病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第20頁(yè)/共50頁(yè)1.

病史

有無(wú)多次刮宮或多次分娩史;妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無(wú)痛性陰道流血;每次出血量以及出血的總量。

病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第21頁(yè)/共50頁(yè)貧血貌，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。（1）腹部體征（2）宮頸局部變化2.體征

病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第22頁(yè)/共50頁(yè)子宮大小與停經(jīng)月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽(yáng)性；子宮無(wú)壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；出血多時(shí)可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；胎盤(pán)附著子宮前壁時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤(pán)血流雜音。2.體征

(1)腹部體征：

病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第23頁(yè)/共50頁(yè)一般不作陰道指檢禁止肛查2.體征(2)宮頸局部變化：

需明確診斷者，則在備血、液、輸血或可立即手術(shù)的條下進(jìn)行陰道窺診。

陰道檢查時(shí)，應(yīng)注意確定胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第24頁(yè)/共50頁(yè)

3.輔助檢查

（1）（2）（3）B型超聲檢查磁共振檢查（MRI）產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第25頁(yè)/共50頁(yè)可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤(pán)的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤(pán)還要考慮孕齡；為目前診斷前置胎盤(pán)最有效的方法，準(zhǔn)確率在95%以上；后壁胎盤(pán)容易漏診，經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。(1)B型超聲檢查：病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第26頁(yè)/共50頁(yè)（2）磁共振檢查（MRI）（3）產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜

注意：檢查胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，有無(wú)副胎盤(pán).胎盤(pán)邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤(pán)前置部分胎膜破口距胎盤(pán)邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤(pán)病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第27頁(yè)/共50頁(yè)

對(duì)母兒的影響

對(duì)母親的影響

對(duì)胎兒的影響28產(chǎn)前、時(shí)、后出血產(chǎn)褥感染羊水栓塞早產(chǎn)胎兒窘迫胎死宮內(nèi)胎盤(pán)植入病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第28頁(yè)/共50頁(yè)1.期待療法

2.終止妊娠3.緊急轉(zhuǎn)送【治療】

原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。

★

根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存

活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤(pán)類(lèi)型等而采取相應(yīng)的處理。病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第29頁(yè)/共50頁(yè)延長(zhǎng)孕周提高圍生兒存活率目的孕婦安全條件1.期待療法病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第30頁(yè)/共50頁(yè)孕婦一般情況良好陰道流血不多胎兒胎兒存活孕周＜36周胎兒體重＜2300克指征1.期待療法病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第31頁(yè)/共50頁(yè)期待的期限：36周優(yōu)于主動(dòng)結(jié)束妊娠等待自然臨產(chǎn)1.期待療法病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第32頁(yè)/共50頁(yè)左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對(duì)臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。1.期待療法病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第33頁(yè)/共50頁(yè)預(yù)防感染抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松糾正貧血1.期待療法病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第34頁(yè)/共50頁(yè)少量陰道流血完全性前置胎盤(pán)

孕36周部分性前置胎盤(pán)邊緣性前置胎盤(pán)時(shí)間盡量延長(zhǎng)孕周至足月后終止妊娠無(wú)陰道流血2.終止妊娠孕37周病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理期待至期待至第35頁(yè)/共50頁(yè)時(shí)間大量陰道流血危及孕婦生命時(shí)，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。較多陰道流血胎肺不成熟者，短時(shí)間促肺成熟后終止妊娠。2.終止妊娠病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第36頁(yè)/共50頁(yè)剖宮產(chǎn)(cesareansection)陰道分娩(vaginaldelivery)方式2.終止妊娠病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第37頁(yè)/共50頁(yè)剖宮產(chǎn)指征完全性前置胎盤(pán)部分性前置胎盤(pán)胎兒窘迫2.終止妊娠病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第38頁(yè)/共50頁(yè)首選完全性前置胎盤(pán)需剖宮產(chǎn)終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎盤(pán)亦傾向剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)2.終止妊娠病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第39頁(yè)/共50頁(yè)剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：術(shù)前

應(yīng)積極糾正休克、備血、輸液，做好處理產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備；做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。2.終止妊娠病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理第40頁(yè)/共50頁(yè)術(shù)中術(shù)中切口的選擇：

子宮切口視胎盤(pán)位置而定,盡量避開(kāi)胎盤(pán)，

不主張撕裂胎盤(pán)娩出胎兒；

避免縱切口向下延伸撕裂膀胱；

后壁前置胎盤(pán)可選擇子宮下段橫切口。剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：2.終止妊娠病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁(yè)第41頁(yè)/共50頁(yè)術(shù)中術(shù)中切口的選擇：盡量避開(kāi)子宮下段前壁充盈或怒張的血管，應(yīng)

先行血管結(jié)扎，采用子宮下段偏高縱切口或體

部切口，推開(kāi)胎盤(pán)邊緣后破膜，娩出胎兒。剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：2.終止妊娠病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁(yè)第42頁(yè)/共50頁(yè)剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：2.終止妊娠病因概述臨床分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血：宮縮劑：縮宮素，卡前列素氨丁三醇等。胎盤(pán)處理：徒手剝離胎盤(pán)，盡快娩出胎盤(pán)。壓迫止血：熱鹽水紗墊或明膠海綿上放置凝血酶

直接壓迫或?qū)m腔填塞紗條等。術(shù)中第43頁(yè)/共50頁(yè)術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血：手術(shù)止血：8字縫合血竇；

雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞術(shù)；必要時(shí)行子宮全切或子宮次全切術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：2.終止妊娠病因概述臨床分類(lèi)臨床表