超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)的配合及護理

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)的配合及護理目的：探討超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用及護理配合，以期提高穿刺的成功率及安全性。方法：對30例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢進行回顧性分析。結(jié)果：超聲穿刺30例患者中，23例獲得陽性病理結(jié)果，7例穿刺病理結(jié)果為陰性，30例均順利完成檢查，未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。結(jié)論：周密的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中熟練的操作配合及嚴(yán)密監(jiān)護，術(shù)后的觀察和護理是檢查成功的重要保證。[Abstract]Objective:Toinvestigatethenursingcooperationofendoscopicultrasonography(EUS)-guidedfineneedleaspirationbiopsy.Methods:Thedataof30consecutivepatientswhounderwentEUS-guidedFNAwerereviewed.Results:Amongthetotal30patients,23patientsachievedpositivepathologicalresults,7achievednegativeresults.All30patientsunderwentEUSFNAwithoutprocedurerelatedcomplications.Conclusion:EUS-guidedFNAisasafeinterventioninpatientsundergoingEUS,withalowpostproceduralcomplicationrate.[Keywords]Fineneedleaspirationbiopsy;Endoscopicultrasonography;Nursing超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasonography，EUS）是一種重要的臨床影像檢查新技術(shù)，通過頭端具有微型超聲探頭的內(nèi)鏡，能把食管、胃及腸道壁的正常結(jié)構(gòu)及其鄰近器官非常清晰地顯示出來。由于其在顯示消化道黏膜下及其鄰近解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，該檢查技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于消化道腫瘤的診斷和分期，以及消化道鄰近器官占位性病變的診斷和鑒別診斷[1-2]。對于消化道黏膜下隆起性病變和消化道鄰近占位病變而言，常規(guī)內(nèi)鏡檢查難以獲取病理組織標(biāo)本，但在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進行細(xì)針穿刺活檢（EUS-guidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）能夠成功獲取病變的病理組織標(biāo)本，對準(zhǔn)確判斷病變性質(zhì)、指導(dǎo)治療具有非常重要的意義。EUS-FNA術(shù)護理配合方面的報道還不多見，術(shù)中配合過程、麻醉患者的護理也是很重要的方面，為進一步做好EUS-FNA的護理配合，提高穿刺成功率和安全性，避免發(fā)生并發(fā)癥，對我院2009年4月～2010年7月30例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢進行回顧性分析，將護理報道如下：1資料與方法1.1一般資料30例患者中，男22例，女8例；年齡33～77歲，中位年齡56.7歲。所有病例在術(shù)前均行B超檢查、CT、MRI或X線造影，發(fā)現(xiàn)占位性病變，需進一步檢查獲取病理資料明確診斷。病變部位：食管4例，縱隔3例，胃8例，胰腺14例，直腸1例。檢查前行腫瘤標(biāo)志物、凝血酶原時間、肝功能檢測等相關(guān)檢查。1.2操作方法1.2.1全身靜脈麻醉，準(zhǔn)備用物，測量穿刺針外鞘進入內(nèi)鏡的長度，并鎖定。1.2.2EUS進入觀察病灶及周邊，超聲顯示病變圖像后，用多普勒顯示血流和血管聲像圖病變周邊有無血流回聲。1.2.3更換穿刺鏡：使用FUJINONEG530UR直視超聲穿刺鏡，穿刺針為美國Wilson-CookMedical生產(chǎn)的ECHO19/22G穿刺針，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入穿刺針。1.2.4測量穿刺深度，定位穿刺，拔出針芯，連接負(fù)壓注射器，反復(fù)提插穿刺針3～5次。1.2.5拔出穿刺針，采集標(biāo)本，做病理及細(xì)胞學(xué)檢查。1.3護理方法1.3.1超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺術(shù)檢查要行全身麻醉，因此術(shù)前除了要按胃鏡檢查前做好準(zhǔn)備外，還要考慮麻醉禁忌證。如術(shù)前禁食8h，禁水6h以上，有特殊情況，如幽門梗阻、胃排空減慢等需延長禁食時間；已行鋇餐檢查者，因排空慢影響觀察，需3d后才能進行；已行ECT、PET/CT檢查者，需24h后才能進行內(nèi)鏡檢查。1.3.2檢查前患者及家屬需認(rèn)真閱讀知情同意書，向患者及家屬說明手術(shù)的目的、方法、結(jié)果、治療、手術(shù)費用，有疑問及時跟醫(yī)生溝通，做好心理護理。1.3.3術(shù)中操作配合要點：EUS-FNA術(shù)檢查過程需要護士的密切配合，而穿刺針的應(yīng)用是關(guān)鍵，因此需要護士對穿刺針的結(jié)構(gòu)和操作原理都非常熟悉，筆者認(rèn)為在配合過程中需注意以下幾點：①進行操作前，必須預(yù)先做好穿刺針外鞘進入長度的測量。方法是將穿刺針?biāo)腿氤晝?nèi)鏡，松開滑動鞘調(diào)節(jié)器上的指旋螺絲鎖，滑動至所需長度，參照刻度將會出現(xiàn)于調(diào)節(jié)器的窗口，然后擰緊滑動鞘的調(diào)節(jié)器。我院所用的是FUJINONEG530UR超聲鏡，根據(jù)筆者的經(jīng)驗，一般為2.0～2.5cm較適合。②在引入、推送或退出穿刺針之前，針頭必須退入外鞘，安全環(huán)上的螺絲必須鎖定，將活檢針固定在位。如果活檢針未退入外鞘，將有可能損壞內(nèi)鏡。③穿刺時觀察針尖進入病變區(qū)域，以防偏移、漂移。④穿刺完畢，在退出穿刺針之前，將注射器緩慢停止負(fù)壓，回拉手柄桿，將針退入針鞘，并把安全環(huán)上的螺絲退至0cm刻度處鎖定，松開穿刺針與內(nèi)鏡連接后再退出。1.3.4術(shù)中患者的護理觀察：除常規(guī)讓患者側(cè)臥、頭偏向一側(cè)外，準(zhǔn)備好吸痰用物，隨時吸凈口腔內(nèi)分泌物，以保持呼吸道通暢，防治誤吸、窒息。密切觀察患者的面色，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等各項生命指標(biāo)。1.3.5穿刺術(shù)后6～8h患者注意臥床休息，禁食24h。密切觀察患者的生命體征、糞便顏色和次數(shù)，了解有無胸痛、呼吸困難等，警惕發(fā)生出血。術(shù)后如有發(fā)熱、腹痛、腹脹等不適及時通知醫(yī)生；胰腺穿刺術(shù)后若有腹痛伴發(fā)熱者，應(yīng)在術(shù)后2h及次日早晨分別測定血淀粉酶，并注意觀察血淀粉酶等情況，預(yù)防胰腺炎的發(fā)生。2結(jié)果超聲穿刺30例患者中，23例獲得陽性病理結(jié)果（找到腫瘤細(xì)胞或組織），7例穿刺病理結(jié)果為陰性，即鏡下僅見紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或結(jié)締組織。23例穿刺陽性和術(shù)后病理診斷結(jié)果相符合，分別是：食管間質(zhì)瘤2例，縱隔淋巴瘤1例，縱隔腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，胃癌2例，胃間質(zhì)瘤5例，胰腺癌7例，胰腺淋巴瘤2例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，直腸腺癌術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)1例。在病理陰性的7例中，經(jīng)術(shù)后病理或隨訪證實分別為：食管平滑肌瘤2例（病理為致密結(jié)締組織），胃平滑肌瘤1例（病理為結(jié)締組織），胰腺結(jié)核1例（病理為炎性細(xì)胞及腺體），胰腺炎后假性囊腫1例（病理為炎性細(xì)胞），胰腺癌2例（病理為少量凝固性壞死組織）。30例在術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)大量出血、穿孔、感染或胰腺炎等并發(fā)癥。3討論發(fā)生于消化道黏膜下及鄰近組織結(jié)構(gòu)的腫瘤，由于位置深在，周圍血管結(jié)構(gòu)眾多，通過體表超聲、CT或MRI引導(dǎo)下的穿刺活檢常常難以選擇合適的進針路徑。通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的穿刺較易選擇合適的活檢穿刺路徑，避開血管，因而具有獨特的優(yōu)勢。由于內(nèi)鏡超聲定位準(zhǔn)確，EUS-FNA具有較高的敏感性和特異性，已成為這類腫瘤重要的診斷手段[3-4]。本研究觀察到影響穿刺結(jié)果的主要原因是病灶的病理類型和腫瘤的發(fā)生部位。如肌源性腫瘤質(zhì)地較韌，傳統(tǒng)的提插式穿刺方法獲取的條形腫瘤組織，穿刺針內(nèi)的組織條難于在根部與腫瘤離斷，導(dǎo)致無標(biāo)本或標(biāo)本量較少，難以進行臨床病理學(xué)檢查。有研究采用改進的提插加切割式穿刺方法，獲得高于傳統(tǒng)提插式穿刺方法的穿刺陽性率[5]。對于離消化道管壁較近的病灶，較易控制穿刺路徑，其穿刺成功率高，相反則較低，因而胰頭腫瘤較胰體尾部腫瘤穿刺成功率高，本組未能穿刺獲得病理診斷的2例胰腺癌均位于胰體部。另外，臨床對EUS-FNA獲得的陰性結(jié)果要慎重對待，需結(jié)合各種相關(guān)檢查綜合判斷，必要時可考慮重復(fù)檢查。本組有1例胰體尾部占位的患者共穿刺了3次才取得陽性結(jié)果，最后診斷為胰腺癌。但手術(shù)可能會有各種各樣的并發(fā)癥，要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥多與檢查前咽喉麻醉不夠、體位不正確、術(shù)者操作粗暴、擦鏡手法不正確等有關(guān)[6]。本研究中所做的30例EUS-FNA患者中也無一例發(fā)生穿孔、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，有一些輕微的腹痛、咽喉疼痛、胃黏膜血腫等經(jīng)過對癥處理后恢復(fù)。另外，使用的穿刺針均為一次性的穿刺針，多次穿刺容易變鈍，而且根據(jù)使用經(jīng)驗，如果抬舉器多次使用，穿刺針前端容易彎曲，穿透力下降，而且可能偏離EUS監(jiān)視范圍，因此要認(rèn)真對待每一次穿刺，提高成功次數(shù)?？傊?，由于EUS-FNA能夠獲取消化道黏膜下及其鄰近解剖結(jié)構(gòu)腫瘤的病理標(biāo)本，已成為這類腫瘤重要的診斷手段，該檢查方法具有較高的敏感性和特異性，同時其安全性已得到多個研究報道證實[7]，已逐漸在臨床中展開應(yīng)用。對護士也提出相應(yīng)的要求：配合的護士也必須要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具有相關(guān)護理專業(yè)知識，明確操作的目的和方法，熟悉超聲鏡及穿刺針的結(jié)構(gòu)，熟悉操作過程，提前做好下一步操作的準(zhǔn)備，密切配合，做好全身麻醉下超聲穿刺活檢術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后周密的評估與嚴(yán)格護理，避免不必要的操作失誤，在提高穿刺的成功率、減少并發(fā)癥上也是必不可少的一步。[參考文獻][1]汪全紅,陳世耀.超聲胃鏡在上消化道癌腫術(shù)前TNM分期中的應(yīng)用[J].中華實用醫(yī)學(xué),2003,5(20):11-12.[2]孫心平,平田健一郎,名取博,等.超聲胃鏡對胃肌源性腫瘤良惡性的量化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