產程中難產的識別陳磊

產程中難產的識別陳磊第1頁/共56頁一、陰道分娩基本知識陰道分娩的三要素;產力產道胎兒第2頁/共56頁1、產力：是分娩的動力。包括子宮收縮力（主）、腹肌及肛提肌的收縮力（協調）。1）子宮收縮力特點：節(jié)律性、對稱性及極性、縮復性。節(jié)律性宮縮的出現是臨產的標志之一。對稱性及極性，使宮底部收縮力是下段的2倍。第3頁/共56頁子宮收縮的對稱性和極性第4頁/共56頁子宮縮復作用，使宮腔容積越來越小，迫使胎兒先露部下降。2）腹肌收縮力，是宮口開全后，先露部壓迫盆底及直腸，反射引起產婦主動屏氣，使用腹壓。3）肛提肌的收縮力使得兒頭內旋轉，當兒頭到達恥骨弓下方時，又協助兒頭的仰伸和娩出。第5頁/共56頁2、產道：骨產道和軟產道。1）骨產道（骨盆）：是決定分娩順利與否的關鍵。骨盆入為分為三個平面：入口平面、中骨盆平面、出口平面。（1）入口平面：橫橢圓形。入口的前后徑（真結合徑11.6cm）是胎頭通過入口平面的最短經線。臨產測對角徑減去1.5cm間接估計真結合徑。第6頁/共56頁女性骨盆第7頁/共56頁第8頁/共56頁第9頁/共56頁第10頁/共56頁第11頁/共56頁`胎頭以枕橫位入盆最多見。（2）中骨盆平面：豎向橢圓形，無論胎頭以何種方位入盆，均應以雙頂徑通過中骨盆的橫徑。坐骨棘間徑是中骨盆的最短的徑線（臨界10cm）。（3）出口平面：不等邊菱形，前小后大。坐骨結節(jié)間徑正常9cm（臨界7.5cm）。若＜7.5cm,坐骨結節(jié)間徑+后矢狀徑=15cm為臨界值。第12頁/共56頁恥骨聯合下緣到骶尾關節(jié)距離是胎頭真正通過的骨盆出口前后徑（11.5cm）——陰道助產前必查此徑線。2）軟產道：子宮下段、宮頸、陰道、外陰及盆底組織構成彎曲管道。3)骨盆其他與分娩有關的概念：①骨盆軸：（J形）胎兒沿此軸娩出。②骨盆傾斜度：≥70°為過大，會阻礙胎頭入盆和娩出，還可導致嚴重的會陰裂傷。第13頁/共56頁③骨盆深度（骨盆外測量器測得）女性8.5cm，男性10cm，影響胎頭的前旋轉或下降停止于骨盆下半部。④恥聯后角：正常156°，反映骨盆前部的大小。⑤恥骨弓夾角：＜90°則出口平面的前部?、搠咀雄E：正常3橫指。＜2橫指則中骨盆后矢狀徑縮短。第14頁/共56頁⑦骨盆傾斜度過大，骶骨翹度不夠大，則骨盆前后壁內聚，導致難產。4）陰道檢查骨盆：了解骶岬、恥聯后角、對角徑、恥坐徑、坐骨棘間徑、骶坐切跡、骨盆側壁內聚感、骶尾關節(jié)及弧度等。第15頁/共56頁第16頁/共56頁3、胎兒：可控因素。1）胎頭有可塑性。胎兒體重是可控的。2）枕下前囟徑（9.5cm）是胎頭最短的縱徑。雙頂徑是胎頭最寬的橫徑。3）胎方位影響陰道分娩，骨盆形態(tài)是影響胎方位的重要因素。以下為200例臨產早期X線骨盆攝片診斷的胎方位與骨盆類型的關系表。第17頁/共56頁胎方位與骨盆類型關系（%）女型男型猿型不分型斜后位（LOP/ROP）10.020.528.518.5橫位（LOT/ROT)69.071.037.560.0前斜位（LOA/ROA）20.08.517.516.0直前位1.00.017.05.5第18頁/共56頁第19頁/共56頁第20頁/共56頁第21頁/共56頁第22頁/共56頁第23頁/共56頁第24頁/共56頁一些必須記憶的數值：髂棘間徑：23±2~26±2cm髂嵴間徑：25~28cm骶恥外徑：18~20cm坐骨結節(jié)間徑（出口橫徑）：8.5~9.5cm坐骨棘間徑（中骨盆橫徑）：10cm骨盆入口平面狹窄的診斷標準：骶恥外徑：＜18cm骨盆入口前后徑（真結合經）：＜10cm出口平面坐骨結節(jié)間徑（出口橫徑）+出口后矢狀徑＞15cm陰道分娩13cm＜坐骨結節(jié)間徑（出口橫徑）+出口后矢狀徑＜15cm產鉗或胎吸助產坐骨結節(jié)間徑（出口橫徑）+出口后矢狀徑＜13cm剖宮產

第25頁/共56頁二、難產的發(fā)病因素難產可給母兒帶來嚴重危害，做好難產的防治，降低孕產婦、圍產兒死亡率和傷殘率。三大分娩因素異常是難產發(fā)生的主要原因。三者之間互相影響。第26頁/共56頁1、產道異常1）骨產道異常：骨盆的大小與形態(tài)異常是造成難產的首要因素。2）軟產道異常：外陰、陰道、宮頸、子宮異常均可出現難產。2、胎兒異常：巨大兒、腦積水、連體兒、胎方位異常等。第27頁/共56頁3、產力異常：為次要因素，多為繼發(fā)性。分宮縮乏力、宮縮過強。第28頁/共56頁

三、產程中難產的識別

1、產道異常：1）骨產道異常：分為骨盆狹窄和病理畸形（少見）。（1）骨盆狹窄：①骨盆入口狹窄：異常胎位的發(fā)生率為正常骨盆的3倍。胎頭遲遲不入盆，出現跨指征陽性。同時出現產程異常。②中骨盆狹窄：使胎頭內旋轉受阻，易出現持續(xù)性枕后（橫）位，出現產程異常。③骨盆出口平面狹窄：胎頭到達盆底后受阻，導致第二產程延長或停滯。第29頁/共56頁2）軟產道異常：先天性發(fā)育異常和后天性疾病引起?？沙霈F產程延長和胎頭下降受阻。外陰疤痕陰道異常（縱、橫隔、腫瘤）宮頸異常（病變、狹窄、黏連、水腫）子宮異常（畸形、肌瘤、疤痕、脫垂）盆腔腫瘤等。第30頁/共56頁

2、產力異常：1）子宮收縮乏力：可發(fā)生在產程的任何階段，為無效宮縮。是難產發(fā)生的早期信號。易出現潛伏期延長、活躍期停滯、第二產程延長等。協調性宮縮乏力（低張性）：子宮收縮的極性、對稱性、節(jié)律性正常，收縮弱而無力。不協調性宮縮乏力（高張性）：宮縮極性消失甚至倒置，起點不源自兩側宮角而是子宮的一處或多處，節(jié)律不協調。第31頁/共56頁2）子宮收縮過強：可出現產程進展異常、先露下降異常。易發(fā)生急產、肩難產、子宮破裂、產道嚴重裂傷、新生兒產傷等。協調性宮縮過強：宮縮的極性、對稱性、節(jié)律性正常，收縮力過強。不協調性宮縮過強：宮縮的極性、對稱性、節(jié)律性消失，或倒置，可出現子宮痙攣性狹窄環(huán)及強制性宮縮。第32頁/共56頁3、產程異常：4型9種1）準備期異常（潛伏期延長）2）擴張期異常（活躍期宮頸擴張延緩、先露下降延緩）3）盆底期異常（減速期延長、宮頸擴張阻滯、先露下降阻滯）4）產程過速（宮頸擴張及先露下降過快）第33頁/共56頁①潛伏期延長潛伏期：初產婦＞20小時或經產婦＞14小時②活躍期宮頸擴張延緩

宮口擴張：初產婦＜1.2cm/h或經產婦＜1.5cm/h。③胎先露下降延緩

減速期：初產婦＜1.0cm/h或經產婦＜2.0cm/h。第34頁/共56頁④第二產程延長第二產程：初產婦＞2h或經產婦＞1h。⑤活躍期停滯活躍期宮口擴張停止大于4h以上。⑥胎頭下降停滯減速期后胎頭1h以上無下降。⑦胎先露下降失敗減速期及第二產程中胎先露不再下降。第35頁/共56頁⑧宮頸擴張過速最速期宮頸擴張：初產婦＞5cm/h或經產婦＞10cm/h。⑨胎先露下降過速加速期先露下降：初產婦＞5cm/h或經產婦＞10cm/h。第36頁/共56頁幾個概念：加速期：臨床上一般把宮口擴張3~4cm為加速期。最大加速期：宮口4~9cm為最大加速期。減速期：宮口9~10cm為減速期。產程異常的臨床診斷：潛伏期延長、活躍期延長、活躍期停滯、第二產程延長、滯產。第37頁/共56頁4、易造成難產的胎方位識別：1）臀位：超聲確診，難產幾率存在。2）橫位：超聲確診，需剖宮產。3）高直位：分娩難度大，分高直前位和高直后位兩種。后者需手術終止妊娠。臨床表現：入盆困難，活躍早期宮口擴張延緩或阻滯。枕直前位應予以充分試產，若失敗則手術。第38頁/共56頁第39頁/共56頁4）前不均傾：枕橫位的特殊類型，需手術。是最易誤診為枕橫位伴頭盆不稱。臨床表現：胎頭水腫部位在頭頂骨；宮頸前唇水腫；陰道檢查盆腔后半部空虛感，胎頭后頂架在骶岬上，矢狀縫后移接近骶岬。5）頦后位：臨產后發(fā)現，臨床表現：潛伏期或活躍期延長；需手術終止妊娠。第40頁/共56頁第41頁/共56頁第42頁/共56頁第43頁/共56頁第44頁/共56頁6）復合先露：產程異常，無法回納肢體則剖宮產。7）肩難產：超聲估計肩難產的可能；胎兒較大且胎頭娩出過快；陰道助產等均易發(fā)生肩難產。第45頁/共56頁第46頁/共56頁8）持續(xù)枕后位：指胎頭以枕后位入盆，至中骨盆及盆底時仍不能旋轉為枕前位，保持枕后位狀態(tài)。臨床表現：活躍早期，宮口擴張延緩或阻滯；減速期延長；宮口開全后胎頭下降延緩或阻滯。枕后位應予以充分試產，若先露部銜接或+2以上，則剖宮產。第47頁/共56頁第48頁/共56頁第49頁/共56頁9）持續(xù)性枕橫位：指胎頭以枕橫位入盆，至中骨盆及盆底時