產(chǎn)后盆底的康復(fù)治療

產(chǎn)后盆底的康復(fù)治療第1頁/共45頁主講內(nèi)容盆底功能障礙性疾病概況妊娠分娩對盆底影響相關(guān)檢查及臨床診斷治療概況第2頁/共45頁盆底支持組織主要生理功能維持盆腔器官正常的解剖位置參與尿控參與便控維持陰道緊縮度第3頁/共45頁PFD是影響人類生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障礙性疾病

（pelvicfloordysfunction，PFD）

盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse,POP）尿失禁(urinaryincontinence,UI)糞失禁（fecalincontinence,FI）性功能障礙（sexualdysfunction）反復(fù)泌尿、生殖道感染

第4頁/共45頁子宮脫垂的發(fā)病情況1979-1997年間，在美國已實施200,000例子宮脫垂修復(fù)手術(shù)［1］患病風(fēng)險比率為1:10［2］婦女80歲時，盆底重建手術(shù)及抗尿失禁手術(shù)機率11%；需重復(fù)2次手術(shù)占29%、需重復(fù)3次手術(shù)14%［2］在美國用于盆腔器官脫垂(POP)手術(shù)的治療費用已超過十億美金［3］1ShullB.AmJObstetandGynecol1999;181:6-112Clarketal.AmJObstetandGynecol2003;189:1261-673Subaketal.ObstetGynecol2002;98:646-51第5頁/共45頁壓力性尿失禁（SUI）流行病學(xué)調(diào)查國外大樣本SUI流行病學(xué)調(diào)查顯示

12.5％婦女患有SUI60歲以上老年婦女SUI患病率高達26.7％國內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示（福建、武漢）SUI發(fā)病率分別為9.1～16.3%和18.5％老年婦女SUI發(fā)病率高達29％

第6頁/共45頁性功能障礙

女性性功能障礙(FSD)是指女性在性反應(yīng)周期中的一個環(huán)節(jié)或幾個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，以致不能產(chǎn)生滿意的性交所必需的性生理反應(yīng)和性快感。盆底功能障礙性疾病，是各種病因?qū)е碌呐璧字С直∪酰M而發(fā)生盆腔器官的位置和功能異常。

發(fā)病情況：55.5%第7頁/共45頁子宮脫垂

子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道外口。第8頁/共45頁GradeIV陰道前壁脫垂（膀胱膨出）第9頁/共45頁陰道后壁膨出直腸膨出：直腸向陰道后壁中段膨出，在陰道口能見到膨出的陰道后壁粘膜。腸膨出：恥尾肌纖維損傷嚴重可形成直腸子宮陷凹疝，陰道后穹隆向陰道內(nèi)脫出，甚至脫出至陰道口外，內(nèi)有小腸。第10頁/共45頁妊娠分娩對盆底的影響第11頁/共45頁

虛線顯示正常體位時，人體正常的生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨；

實線顯示妊娠時，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛。-------------正常體位重力軸向

-----------------妊娠體位重力軸向

第12頁/共45頁分娩第13頁/共45頁

---------------------恥骨陰道肌-1

-------------------恥骨直腸肌-2-----------------坐骨尾骨肌-5-----------------髂骨尾骨肌-4

-------------------恥骨尾骨肌-3第14頁/共45頁

------------------坐骨海綿體肌

---------------尿生殖膈上筋膜----------------------會陰中心腱----------------------肛提肌------------------臀大肌球海綿體肌---------------------尿生殖膈下筋膜---------------會陰深橫肌--------------------肛門括約肌----------------------第15頁/共45頁吊床假說陰道前壁被肛提肌的恥尾肌及其附著筋膜支持，形成吊床，支持尿道。第16頁/共45頁產(chǎn)后早期的盆底損傷陰道分娩后會引起盆底肌收縮力量減弱產(chǎn)后8個月盆底括約肌收縮力尚不能恢復(fù)到產(chǎn)前的水平。

Nielsen34%婦女產(chǎn)后6周不能主動有效收縮盆底。

FischerW,B盆底神經(jīng)的損傷會陰神經(jīng)引起盆底肌肉收縮之間的時間延長對尿道控尿機制的影響尿道關(guān)閉壓力降低有效尿道長度縮短第17頁/共45頁產(chǎn)后尿失禁孕期婦女25%-55%有尿失禁癥狀產(chǎn)后3個月存在尿失禁34.3%一項研究發(fā)現(xiàn)：初產(chǎn)后沒有尿失禁者，產(chǎn)后5年SUI產(chǎn)病率19%；初產(chǎn)后3個月內(nèi)有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%第18頁/共45頁產(chǎn)后性功能障礙流行病學(xué)文獻報道婦女孕前性問題的發(fā)生率僅為l％—38％產(chǎn)后性問題的發(fā)生率明顯增加至49％—83％之間初產(chǎn)婦產(chǎn)后性問題的發(fā)生率高達70.6％

第19頁/共45頁女性盆底功能障礙的防治策略加強宣教及生活方式干預(yù)重視妊娠期和分娩期對盆底損傷的預(yù)防盡量減少醫(yī)源性的盆底組織損傷普及和推廣產(chǎn)后康復(fù)治療重視子宮切除術(shù)后盆底康復(fù)治療第20頁/共45頁國內(nèi)診斷現(xiàn)狀傳統(tǒng)診斷通過臨床癥狀以解剖學(xué)診斷為主，而對于臨床癥狀不明顯卻有潛在病變的人群未給與早期的診斷及干預(yù)第21頁/共45頁22臨床檢查和問診難以“量化”盆底肌功能VIVALTISCentredeRechercheetDéveloppementpourlaPhysiothérapie肌肉

I類肌纖維

II類肌纖維盆腔韌帶-營養(yǎng)狀況神經(jīng)營養(yǎng)狀況

控制

感覺大腦中樞

大腦皮層

行為第22頁/共45頁23VIVALTISCentredeRechercheetDéveloppementpourlaPhysiothérapie解剖示意圖只有了解IUE生物力學(xué)原因，才能理解盆底功能診斷儀的優(yōu)勢從不同切面看，盆底肌由盆腔內(nèi)兩組成弓形的肌肉群組成。就像一個具有預(yù)加應(yīng)力的彈簧，它具有彈性勢能。當人咳嗽時，可以以緩沖的方式來抵消傳給膀胱的動能。肌張力過度和/或肌纖維化導(dǎo)致彈性降低，緩沖作用減少，結(jié)果是不能有效緩解腹壓突然增加。初始張力狀態(tài)/在1°之內(nèi)的1類肌纖維伸縮肌肉彈性能力/2類肌纖維和肌伸張反射和收縮能力診斷肌肉活動性過高或過低的剛性指數(shù)標肌肉主動收縮的關(guān)閉能力解剖第23頁/共45頁盆底電生理診斷盆底電生理功能診斷（正常范圍）：盆底肌纖維類型和肌力

1、深層I類纖維：5級2、深層Ⅱ類纖維：5級3、淺層I類纖維：5級

4、淺層Ⅱ類纖維：5級疲勞度為0%肌電位值在30微伏盆底肌肉與腹部肌肉收縮協(xié)調(diào)第24頁/共45頁25VIVALTISCentredeRechercheetDéveloppementpourlaPhysiothérapie盆底功能診斷和評估第25頁/共45頁盆底肌力篩查第26頁/共45頁第27頁/共45頁第28頁/共45頁Ⅰ類肌纖維的肌力及疲勞度持續(xù)1S肌力為Ⅰ級，持續(xù)2S肌力為Ⅱ級，持續(xù)3S肌力為Ⅲ級，持續(xù)4S肌力為Ⅳ級，持續(xù)5S肌力為Ⅴ級。起點的最高點到6秒鐘終點的最高點之間的下降比率的百分比為疲勞度正常為0%0%。I類:強直收縮,長且持久,不易疲勞恥骨-陰道,恥骨-直腸70%恥-尾骨90%髂-尾骨,坐-尾骨68%第29頁/共45頁2類肌纖維肌力及疲勞度持續(xù)1次肌力為Ⅰ級，持續(xù)2次肌力為Ⅱ級，持續(xù)3次肌力為Ⅲ級，持續(xù)4次肌力為Ⅳ級，持續(xù)5次肌力為Ⅴ級。0%IIA和IIB類:階段性收縮,快速短暫,易疲勞第30頁/共45頁肌肉疲勞度正常為0%腹壓增加時尿失禁第31頁/共45頁盆底功能障礙治療功能恢復(fù)：

恢復(fù)膀胱和尿道壓力差；恢復(fù)盆腔與腹腔壓力差和協(xié)調(diào)；恢復(fù)盆腹腔壓力與陰道張力協(xié)調(diào)；恢復(fù)盆腹腔壓力與和肛門括約肌收縮協(xié)調(diào)；恢復(fù)盆腹腔壓力傳導(dǎo)與腹部盆底肌肉運動間的協(xié)調(diào)性；恢復(fù)盆腹腔壓力傳導(dǎo)與身體運動間的協(xié)調(diào)性。目的：預(yù)防和治療尿失禁、臟器脫垂和性功能障礙第32頁/共45頁骨盆底的解剖可以概括為3個水平：

第1個水平：韌帶（主韌帶、子宮骶韌帶）

第2個水平：盆隔、肛提肌

第3個水平：會陰肌肉及軟組織第33頁/共45頁第一屆國際尿失禁咨詢委員會ICI建議的SUI診療原則盆底康復(fù)(pelvicfloorrehabilitation，

PFR)為尿失禁首選的基本治療方法。目的：改善盆底肌肉張力和收縮性，預(yù)防和治療壓力性尿失禁。優(yōu)點：并發(fā)癥少風(fēng)險小尤其適合老年患者大部分患者可減輕癥狀第34頁/共45頁

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）1948年由ArnoldKegel首次提出有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主性收縮，以加強控尿能力及盆底肌肉力量可用手法操練為最傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法

第35頁/共45頁

盆底肌肉訓(xùn)練方法（kegel訓(xùn)練）做縮緊肛門陰道的動作每次收緊不少于3秒后放松連續(xù)做15-30分鐘每日進行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個療程4-6周患者有改善3個月明顯效果第36頁/共45頁

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）目的：加強盆底肌肉改善尿道、肛門括約肌的功能適應(yīng)癥：輕-中度尿失禁輕度子宮、膀胱、直腸脫垂術(shù)前術(shù)后的輔助治療改善性生活質(zhì)量產(chǎn)后盆底康復(fù)無副作用及并發(fā)癥第37頁/共45頁

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）使尿道閉合壓升高，伴隨患者癥狀改善輕度尿失禁患者，68%明顯改善重度尿失禁患者，13%明顯改善

EliaG，BerghmansA，1993第38頁/共45頁生物反饋治療采用模擬的聲音或視覺信號反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)患者或醫(yī)生了解盆底鍛煉的正確性獲得正確的、更有效的盆底訓(xùn)練方法有效率60-70%第39頁/共45頁產(chǎn)后盆底電刺激治療方案（評估1類及2類肌纖維肌力及疲勞度）模式：學(xué)習(xí)會陰收縮（電診斷后）：

電刺激+生物反饋（40分鐘）參數(shù)：頻率：30H

脈寬：500uS治療4周后，轉(zhuǎn)換為：2類肌纖維的初級訓(xùn)練（30分鐘）：參數(shù)：頻率：50HZ

脈寬：250繼續(xù)治療4周，完成全程干預(yù)治療。第40頁/共45頁盆底電刺激34%完全治愈，32%明顯改善