【實用資料】頑固性高血壓診斷與治療PPT

頑固性高血壓診斷與治療（優(yōu)選）頑固性高血壓診斷與治療二、頑固性高血壓的流行病學

我國高血壓的發(fā)病特點：北方高于南方，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)；沿海高于內(nèi)地；城市高于農(nóng)村；高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高。男女性高血壓的患病率差別不大?！穸B固性高血壓患者占高血壓病患者的比例可能達到20－30%。50歲以上人群中頑固性高血發(fā)生率：12.7%二、頑固性高血壓的流行病學

●頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主(90%±)。

●繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)頑固性高血壓。三、血壓測量方法在診斷頑固性高血壓中的重要性常用的三種血壓測量方法：1.診所測壓；2.自己測壓；3.24小時動態(tài)血壓(ABPM)。1.診所測壓：標準水銀柱，金標準靜坐數(shù)分鐘。標準袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗者：15×43cm的氣囊；兒童：9×25cm的氣囊。采用Korotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓。第一次就診時應(yīng)測左右兩側(cè)上臂的血壓。診所測壓：老年人、糖尿病及其它容易發(fā)生直立性低血壓情況須測量立位血壓。無論體位如何，血壓計、袖帶應(yīng)放在心臟水平。對某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測得更好。2.自己測壓：不是替代●定期與水銀柱標準血壓計校正?！衲茉诒仍\所更接近日常生活的條件下(如：辦公室、旅行等)，提供在不同時間的許多測值?！袷窃u價治療效果很有價值的輔助方法。3.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)

更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的是：高血壓所致的靶器官損害與24小時平均血壓或日間平均血壓的關(guān)系比診所測壓更密切。

24小時SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，心血管死亡率↑34%。ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國高血壓學會發(fā)布的指南：●24小時平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而不是按全部24小時平均血壓，128/83mmHg(日間)=140/90mmHg(診所血壓)。凡服用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83mmHg，可定義為頑固性高血壓。四、原發(fā)性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素

醫(yī)患關(guān)系順應(yīng)性差，占70%。

●醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時

●病人：不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時就醫(yī)，

文化程度低。

●其次考慮影響原高頑固性的因素并對因處理。五、造成原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對策1.肥胖：全球性疾病

心腦血管事件↑

腎病變←高血壓→瘦素↑高胰島素血癥

糖耐量異常

血脂異常

肥胖性腎小球

硬化，巨大腎

小球，尿Alb↑

NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>25-30)

●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖。1.肥胖：全球性疾病

●脂肪組織已被認為是一個內(nèi)分泌器官，不僅分泌瘦素，還是許多其它血管活性物質(zhì)，包括ATⅡ、NO、PG及游離脂肪酸的來源，并能分泌與RI有關(guān)的物質(zhì)。

●肥胖、IR、BP之間關(guān)系復(fù)雜。1.肥胖：全球性疾病

肥胖者對降壓藥物抵抗機理

●BMI>27，88%有IR，部分HI。

●Na潴留→周圍血管收縮。由于

BP↑及IR→肌肉毛細血管床↓。造成降壓反應(yīng)差

●HI→交感激活→藥效↓。1.肥胖：全球性疾病

●減肥重要性：早期增加運動，節(jié)食減肥。體重↓1Kg→BP↓1mmHg。減重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。

頑固性高血壓的處理對策17●降壓藥物選擇

×β-block：體重↑；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不

適用于無并發(fā)癥的肥胖病人。

√對交感激活型：①α+β阻滯劑；②非雙氫吡啶

類：地爾硫卓，SR-異搏定。

√ACEI、ARB、α1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類

CCB、長效CCB。頑固性高血壓的處理對策18●降壓藥物選擇

△小劑量噻嗪類利尿劑：天。吲噠帕胺

(1.5-2.5mg/d)。

*二甲雙胍：一組非DM，↓40/24mmHg；DM者也

明顯↓。常食欲↓→減重。

2.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●癥狀：高血壓、打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜

睡。

●診斷：呼吸睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通

氣指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日

間。

●預(yù)后：易發(fā)生腦血管病中風猝死，是預(yù)測中風

的獨立危險指標；易發(fā)生癡呆2.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人合并“阻塞型”O(jiān)SA，至少

50%OSA是高血壓的獨立危險因素。

●機理：與持續(xù)性夜間缺氧有關(guān)，夜間呼吸反復(fù)

暫?！脱?，高碳酸血癥→

淺睡，不易進入快速動眼相，所以交感↑，“非勺形”)。OSA的治療：

(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀況及

低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。停用任何中樞

抑制劑，安眠藥，戒酒。必要時可用夜間正壓通

氣機。(2)藥物治療：

●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速動眼相

血壓，↓呼吸暫停次數(shù)。

●α+β(如：阿洛羅爾)：↓夜間血壓及改善呼吸

暫停。

●β-block：→但可增加體重，2型糖尿病發(fā)生危

險性增加。不適用于無并發(fā)癥的肥胖高血壓病人

●噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB：無顯效。3.高鈉飲食

藥物選擇：

●低鹽飲食指每日可用食鹽不超過2克（約一牙膏蓋，含鈉克）或醬油10ml/d，但不包括食物內(nèi)自然存在的氮化鈉。在原降壓藥物基礎(chǔ)上血壓控制良好。

●排鉀+保鉀利尿劑。

●有DM時，吲噠帕胺(↓蛋白尿)。4.中樞交感激活、長期應(yīng)激、缺乏運動的生活方式

5.酗酒

●慢性酒精中毒是一種常見病，在發(fā)展中國家的危

險因素中占首位。飲酒量影響降壓，飲酒量與血壓成正比。

●常飲酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影響細胞

膜的通透性，使細胞內(nèi)游離鈣濃度↑→外周小血

管收縮。少量飲酒雖能↑血液中有益的HDL-

C(10%±)，但TG↑。

●乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂定。

心血管死亡率↑34%。第一次就診時應(yīng)測左右兩側(cè)上臂的血壓。老年人、糖尿病及其它容易發(fā)生直立性低血壓情況須測量立位血壓。在原降壓藥物基礎(chǔ)上血壓控制良好?！穸ㄆ谂c水銀柱標準血壓計校正。兒童：9×25cm的氣囊。兒童：9×25cm的氣囊。出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時就醫(yī)，

文化程度低。出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時就醫(yī)，

文化程度低?！裼蠨M時，吲噠帕胺(↓蛋白尿)?！裨\斷：

(1)腎動脈、頸動脈Doppler，有無粥樣斑塊。一日后28例血壓由

180/100→150/80mmHg，有效率達90.由于

BP↑及IR→肌肉毛細血管床↓。近期血壓突然上升，波動大

，服用多種降壓藥物無法控制。24小時SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高。6.原發(fā)性腎損傷透析后所致的高血壓

●機制：惡性循環(huán)所致血壓↑↑，呈頑固性。

●腎衰血透患者的頑固性高血壓：長期血透中占

50-80%，易發(fā)生心腦血管事件。

●一項血透后仍BP↑的患者，服用SR-硝苯地平

(n=31)，6例服后2小時↓30-40mmHg，23例加用

β阻滯劑，3例加用ACEI。一日后28例血壓由

180/100→150/80mmHg，有效率達90.8%。7.原發(fā)性高血壓造成腎動脈斑塊所致的高血壓

●老年高血壓病人常有高血脂、糖代謝紊亂，平

時血壓不容易控制。近期血壓突然上升，波動大

，服用多種降壓藥物無法控制。警惕！腎動脈粥

樣板塊形成→腎缺血→腎素釋放↑→血壓↑。心血管死亡率↑34%?！褚豁椦负笕訠P↑的患者，服用SR-硝苯地平

(n=31)，6例服后2小時↓30-40mmHg，23例加用

β阻滯劑，3例加用ACEI?！駲C理：與持續(xù)性夜間缺氧有關(guān)，夜間呼吸反復(fù)

暫?！脱?，高碳酸血癥→淺睡，不易進入快速動眼相，所以交感↑，“非勺形”)。日間平均血壓的關(guān)系比診所測壓更密切。24小時SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，男女性高血壓的患病率差別不大。②非雙氫吡啶

類：地爾硫卓，SR-異搏定。肥胖：全球性疾病

肥胖者對降壓藥物抵抗機理

●BMI>27，88%有IR，部分HI。肥胖：全球性疾病

心腦血管事件↑

腎病變←高血壓→瘦素↑高胰島素血癥糖耐量異常血脂異常

肥胖性腎小球

硬化，巨大腎

小球，尿Alb↑NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>25-30)

●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖。24小時SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，(2)生化檢查：血脂、血糖(空腹及服糖或饅頭餐后

2小時)。日間平均血壓