大皰性皮膚病本

大皰性皮膚病本第1頁/共59頁概述是指一組發(fā)生在皮膚粘膜以大皰為基本損害的皮膚病遺傳性:先天大皰性表皮松解癥等分類原發(fā)性:天皰瘡、大皰性類天皰瘡等獲得性

繼發(fā)性:大皰性藥疹、SSSS、燙傷等第2頁/共59頁WalterF.Lever是當(dāng)代一位杰出的皮膚病理學(xué)家，1953年他首次提出了大皰性類天皰瘡的概念,并將它與天皰瘡區(qū)分開。1958年首先將皮質(zhì)類固醇用于天皰瘡及大皰性類天皰瘡的治療，使大皰病患者的預(yù)后大為改善三個(gè)里程碑第3頁/共59頁

1949年第一版

1953年第二版

天皰瘡類天皰瘡BP11-181949BP11-1919532ban第4頁/共59頁天皰瘡：表皮內(nèi)皰類天皰瘡：表皮下皰第5頁/共59頁

60年代現(xiàn)代免疫學(xué)取得重大進(jìn)展，作為醫(yī)學(xué)生的RobertE.Jordon在微生物學(xué)家Bentner的指導(dǎo)下，采用免疫熒光技術(shù)，于1964年發(fā)現(xiàn)在天皰瘡患者的血清中存在著抗棘細(xì)胞間物質(zhì)的自身抗體。1967年又首先發(fā)現(xiàn)在大皰性類天皰瘡患者的血清中存在有抗基底膜帶抗體，從而揭開了獲得性大皰性皮膚病自身免疫的基本性質(zhì)第6頁/共59頁天皰瘡棘細(xì)胞間熒光臨床熒光第7頁/共59頁類天皰瘡基底膜帶熒光第8頁/共59頁

80年代當(dāng)分子生物學(xué)登上舞臺(tái)后，對大皰病的研究從自身抗體轉(zhuǎn)向自身抗原，進(jìn)而進(jìn)入基因水平的研究。一位年輕而杰出的皮膚病學(xué)者JohnR.Stanley站到了研究的前列，1984年首先從正常人的皮膚中純化出230KDBPAg1的大皰性類天皰瘡抗原，1988年又首先分離出BPAg1的CDNA第9頁/共59頁胞漿蛋白包括橋斑蛋白（desmoplakin）和斑珠蛋白(plakoglobin)等；跨膜蛋白主要包括橋芯蛋白(desmoglein,Dsg)和橋粘蛋白(desmocollin,Dsc)橋粒結(jié)構(gòu)第10頁/共59頁半橋粒基底細(xì)胞與基底膜帶間的主要連接結(jié)構(gòu)主要成分有BPAg1、BPAg2等第11頁/共59頁第12頁/共59頁天皰瘡（Pemphigus）

天皰瘡是一組以表皮內(nèi)棘層松解為特點(diǎn)的嚴(yán)重的慢性復(fù)發(fā)性大皰性皮膚病，病程慢性。累及皮膚和粘膜。目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病第13頁/共59頁臨床分型尋常型天皰瘡增殖型天皰瘡落葉型天皰瘡紅斑型天皰瘡其他：皰疹樣天皰瘡、IgA天皰瘡、副腫瘤性天皰瘡（PNP）、藥物誘發(fā)的天皰瘡、流行性落葉性天皰瘡第14頁/共59頁病因

研究表明本病可能是一種自身免疫性疾病證據(jù)：1.表皮棘細(xì)胞間存在免疫球蛋白(天皰瘡抗體)2.血清中存在天皰瘡抗體，其滴度與疾病的嚴(yán)重程度相平行3.血液透析清除循環(huán)抗體可使病情緩解4.皮內(nèi)注射天皰瘡抗體可制造天皰瘡動(dòng)物模型5.天皰瘡抗體可誘導(dǎo)培養(yǎng)人皮片棘細(xì)胞間松解6.免疫抑制劑治療有效第15頁/共59頁一、尋常型天皰瘡PemphigusVulgaris最常見好發(fā)年齡：中年人，兒童罕見發(fā)病部位：口腔、胸背、頭頸部，嚴(yán)重者可泛發(fā)全身，60%患者初發(fā)損害為口腔粘膜，表現(xiàn)為水皰和糜爛。4～6個(gè)月后才發(fā)生皮膚損害自覺癥狀：一般僅有輕癢臨床表現(xiàn)第16頁/共59頁皮損特點(diǎn)：在皮膚上突然發(fā)生黃豆大至蠶豆大水皰，有時(shí)可達(dá)核桃大；皰壁多薄而松弛，皰液開始清亮，以后混濁含有血液，皰破潰后形成糜爛、結(jié)痂；Nikolsky征陽性；常有特異的腥臭；治療后留有色素沉著，不留疤如不及時(shí)給予有效治療，癥狀持續(xù)及擴(kuò)展，大量液體丟失，發(fā)生低蛋白血癥，并發(fā)感染、敗血癥而危及生命第17頁/共59頁第18頁/共59頁尼氏征（Nikolsky）征：又稱棘層松解征，指在外力作用下，表皮極易剝離，或輕輕地壓迫完整的大皰，皰液即在大皰內(nèi)從壓迫點(diǎn)向四周擴(kuò)散(1)推壓水皰一側(cè)，水皰沿推力方向移動(dòng)(2)加壓皰頂，皰液四周圍移動(dòng)(3)推擦外觀正常皮膚，表皮剝離或起水皰(4)牽扯水皰壁，外觀正常的皮膚一同剝離第19頁/共59頁二、增殖型天皰瘡PemphigusVegenate是尋常性天皰瘡的異型好發(fā)部位：腋窩、乳房下、腹股溝、外陰、肛門周圍、鼻唇溝及四肢等部位自覺癥狀：不明顯，有時(shí)伴有高熱等全身癥狀皮損特點(diǎn)：初起為松弛的水皰，Nikolsky氏征陽性，破潰后形成糜爛，乳頭狀增生，表面污穢，結(jié)痂、有惡臭病變時(shí)輕時(shí)重，往往持續(xù)多年，病程慢性，預(yù)后良好第20頁/共59頁第21頁/共59頁

三、落葉型天皰瘡Pomphigusfoliaceus好發(fā)年齡：中老年人好發(fā)部位：開始主要發(fā)生于頭、面及胸、背上部，口腔粘膜受累少見皮損特點(diǎn)：在正常皮膚上或紅斑上出現(xiàn)松弛的水皰，極易破潰并形成油膩狀結(jié)痂，出現(xiàn)局限或廣泛性的剝脫，有腥臭。有時(shí)患處皮膚潮紅腫脹及葉狀痂皮，類似剝脫皮炎損害。Nikolsky征陽性病情緩慢發(fā)展，漸及全身，也可因繼發(fā)感染而死亡第22頁/共59頁第23頁/共59頁四、紅斑型天皰瘡Pemphiguserythematosus

是落葉型天皰瘡的異型好發(fā)于頭部、面頰及胸背部，下肢及粘膜很少累及Nikolsky氏征陽性。在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)淺表水皰，壁薄易破，上覆有鱗屑、結(jié)痂。面部皮損分布多為蝶型紅斑，酷似紅斑狼瘡。頭部、胸背部多覆有脂溢性結(jié)痂，和脂溢性皮炎相象病程緩慢，水皰時(shí)愈時(shí)發(fā)；偶可轉(zhuǎn)化為落葉型天皰瘡第24頁/共59頁第25頁/共59頁五、皰疹樣天皰瘡Pemphigusherpetiformis好發(fā)于中老年人軀干及四肢近端發(fā)生環(huán)形或多環(huán)形紅斑，邊緣略隆起，表面有緊張性水皰或丘皰疹，尼氏征陰性瘙癢明顯，病程慢性，預(yù)后好，多數(shù)病例用藥物長期控制，少數(shù)可轉(zhuǎn)變成尋常型、落葉型天皰瘡。日曬后可加重第26頁/共59頁第27頁/共59頁尋常型天皰瘡：水皰位于基底膜上方。皰底有一層呈“墓碑”的基底細(xì)胞。增殖型天皰瘡與尋常型相同，但晚期病變有明顯的棘細(xì)胞肥厚和乳頭瘤樣或疣狀增生組織病理第28頁/共59頁落葉型天皰瘡和紅斑型天皰瘡：裂隙或水皰位于棘層上部或顆粒層。顆粒層內(nèi)可見角化不良細(xì)胞第29頁/共59頁皰疹樣天皰瘡：裂隙或水皰位于棘細(xì)胞層的中部，皰內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞第30頁/共59頁免疫病理免疫病理顯示IgG、IgA、IgM或C3在角質(zhì)形成細(xì)胞間隙內(nèi)呈網(wǎng)狀沉積。尋常型天皰瘡主要沉積在棘層的中下方；落葉型天皰瘡主要沉積在棘層的上方至顆粒層第31頁/共59頁主要診斷依據(jù)：①皮膚發(fā)生不易愈合的松馳性水皰、大皰，容易破裂，遺留不易愈合的糜爛面，尼氏征陽性，可伴有口腔粘膜損害②組織病理顯示表皮內(nèi)水皰及棘層松解③免疫病理可見棘細(xì)胞間有IgG、IgA、IgM或C3網(wǎng)狀沉積。間接免疫熒光檢出血清中天皰瘡抗體診斷與鑒別診斷第32頁/共59頁主要與大皰性類天皰瘡鑒別大皰性類天皰瘡為皰壁緊張的大皰或血皰、不易破裂、尼氏征陰性，粘膜損害少。組織病理為表皮下大皰。免疫病理檢查見皮膚基底膜帶IgG和/或C3呈線狀沉積第33頁/共59頁治療1、一般治療:高蛋白、高維生素飲食，注意糾正水、電解質(zhì)平衡。全身衰竭者應(yīng)給予適量的血漿清蛋白，少量多次輸血或血漿2、糖皮質(zhì)激素:首選。一旦確診盡早應(yīng)用。開始劑量要足夠，以盡快控制病情。用量與給藥方法應(yīng)根據(jù)天皰瘡的類型、皮損的范圍、粘膜有無損害、天皰瘡抗體的滴度的不同而異，一般來說，尋常型、增殖型用量要大，落葉型和紅斑型相對用量較小第34頁/共59頁3、免疫抑制劑：常作為糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥，能提高療效，減少大劑量激素的副作用。也可單獨(dú)應(yīng)用于病情較輕的及激素治療抵抗的病人雷公藤多甙、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、環(huán)孢素應(yīng)用免疫抑制劑應(yīng)注意副作用，如骨髓抑制、肝腎功能損害等。第35頁/共59頁4、丙種球蛋白或血漿置換療法：對大劑量激素治療及與免疫抑制劑聯(lián)合治療病情不能控制者，可考慮采用5、抗感染：并發(fā)細(xì)菌、真菌感染相當(dāng)常見6、局部治療：護(hù)理：口腔、眼部。暴露療法：損害廣泛者宜采用暴露療法。第36頁/共59頁大皰性類天皰瘡

BullousPemphigoid是一種自身免疫性表皮下大皰病，主要特征是皰壁較厚、緊張不易破的大皰，組織病理為表皮下大皰大皰性類天皰瘡類天皰瘡瘢痕性類天皰瘡妊娠性類天皰瘡（妊娠皰疹）第37頁/共59頁病因目前認(rèn)為本病是自身免疫疾病，用間接免疫熒光檢查，患者血清中有抗表皮基底膜帶的自身抗體，主要是IgG。用直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)表皮基底膜上有IgG呈線狀沉積。有些病人抗核抗體也可以呈陽性并合并其它免疫性疾病如皮肌炎第38頁/共59頁臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：50歲以上的中老年人好發(fā)部位：軀干、四肢伸側(cè)、腋窩和腹股溝自覺癥狀：可有不同程度的瘙癢典型損害：在外觀正常的皮膚上或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰或大皰，皰壁較厚、緊張，呈半球狀，直徑1～2cm。內(nèi)含漿液，少數(shù)可呈血性，皰不易破，糜爛面常覆以痂皮或血痂，尼氏征陰性第39頁/共59頁10%～35%的病例出現(xiàn)口腔粘膜損害，表現(xiàn)為水皰或糜爛病程大多進(jìn)展緩慢，水皰不斷愈合和新生若不及時(shí)治療，皮疹可逐漸增多泛發(fā)全身，機(jī)體日益衰弱，可因繼發(fā)感染而死亡第40頁/共59頁第41頁/共59頁第42頁/共59頁組織病理表皮下水皰，水皰為單房性，皰頂多為正常皮膚，皰腔內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞真皮乳頭血管周圍有嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤第43頁/共59頁第44頁/共59頁免疫病理基底膜帶IgG和/或C3沉積。若采用1MNaCL鹽裂皮膚作底物，熒光在鹽裂皮膚的表皮側(cè)第45頁/共59頁診斷臨床表現(xiàn):中老年發(fā)病,浮腫性紅斑基礎(chǔ)上水皰，大皰，皰壁緊張,不易破，尼氏征陰性病理學(xué)檢查：表皮下皰，真皮淺層較多嗜酸性白細(xì)胞浸潤免疫熒光檢查:基底膜帶熒光.系IgG,C3沉積所致.若采用1MNacl鹽裂皮膚作底物，熒光在鹽裂皮膚的表皮側(cè)第46頁/共59頁鑒別診斷獲得性大皰性表皮松解癥大皰性多形紅斑天皰瘡皰疹樣皮炎線狀I(lǐng)gA大皰性皮病第47頁/共59頁治療1.皮質(zhì)激素2.免疫抑制劑3.氨苯砜（D.D.S）:0.1～1.5g/d4.四環(huán)素:0.5g,qid.或米諾環(huán)素0.1g/d.或與大劑量煙酰胺1.5～2.0g/d合用5.支持療法6.抗感染7.局部治療第48頁/共59頁首劑量

首劑量是指最初治療給予的強(qiáng)的松量/日

輕癥中癥重癥皮損面積小於10%30%左右大於50%天皰瘡40mg60mg80mgBP30mg40mg60mg第49頁/共59頁控制劑量控制劑量是指將皮損完全控制所需要的劑量多數(shù)患者采用以上首劑量是可以控制病情的。但有少數(shù)患者，尤其是重癥患者皮損得不到控制，需進(jìn)一步加量。具體方法是給予首劑量后觀察3-5天，若仍不時(shí)有新出疹，原有水皰不消或糜爛面有明顯滲出，則應(yīng)加量，幅度為首劑量的50%，如此直至皮損完全被控制第50頁/共59頁維持量維持量是指皮疹完全控制后需長期服用的劑量在皮疹完全控制后10-14天開始減量,最初每1-2周可按控制量的10%減藥，以后減藥速度應(yīng)減緩,在維持量階段，可逐漸調(diào)整至隔日服藥第51頁/共59頁并用小劑量MTX，有助于減少皮質(zhì)類固醇的用量對于中、重癥皰病患者，如果無慢性肝病、肝功能正常，在治療之初就采用小劑量氨甲喋呤（MTX），即每周一次肌肉注射10-20mg,連續(xù)6-8周。對減少皮質(zhì)類固醇的用量,及早控制皮損、減少不良反應(yīng)是一個(gè)行之有效的方法除了MTX外，還可應(yīng)用硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺,雷公藤多甙，或環(huán)孢素等第52頁/共59頁適