大腸癌MDT診療經(jīng)驗(yàn)燕速

大腸癌MDT診療經(jīng)驗(yàn)燕速第1頁/共76頁全球大腸癌發(fā)病狀況全球2002年結(jié)直腸癌

發(fā)病102.3萬

死亡 52.9萬

現(xiàn)患 280萬

死亡/發(fā)病比：

51.8%發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌WHO2002統(tǒng)計(jì)資料第2頁/共76頁惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率呈上升趨勢前十位惡性腫瘤死亡率(合計(jì))順位2004-20051990-19921973-1975疾病名稱死亡率(1/10萬)疾病名稱死亡率(1/10萬)疾病名稱死亡率(1/10萬)1肺癌30.83胃癌25.16胃癌19.542肝癌26.26肝癌20.37食管癌18.833胃癌24.71肺癌17.54肝癌12.544食管癌15.21食管癌17.38肺癌7.095結(jié)直腸癌7.25結(jié)直腸癌5.30子宮頸癌5.236白血病3.84白血病3.64結(jié)直腸癌4.607腦瘤3.13子宮頸癌1.89白血病2.728女性乳腺癌2.90鼻咽癌1.74鼻咽癌2.329胰腺癌2.62女性乳腺癌1.72女性乳腺癌1.6510骨癌1.70惡性腫瘤總計(jì)134.80惡性腫瘤總計(jì)108.26惡性腫瘤總計(jì)83.65摘自：衛(wèi)生部網(wǎng)站第3頁/共76頁美國大腸癌發(fā)病狀況美國2008年：

新發(fā)病例148,810

死亡病例49,960

常見腫瘤第三位

腫瘤致死第三位

死亡/發(fā)病比

33.6%資料來源：Jemal.CACancerJClin.

2008;58:71.區(qū)域侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19%39%36%局部侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移區(qū)域侵犯不同分期相應(yīng)的5年生存率Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%診斷分期局部侵犯第4頁/共76頁中國大腸癌發(fā)病狀況中國結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位

死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結(jié)直腸死亡/發(fā)病比

57.5%每年近10萬患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加萬（人數(shù)）年份每年

10萬以上患者死于結(jié)直腸癌*

楊玲等.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005；22（4）：218-231第5頁/共76頁結(jié)直腸癌病理分型第6頁/共76頁結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展遺傳模型第7頁/共76頁結(jié)直腸癌不同階段生存期第8頁/共76頁中美大腸癌的治療差距（1）患者診斷病期差距

國外一期腸癌的比例25％

左右

國內(nèi)一期腸癌一般小于10％

一期腸癌五年生存率為93－95％

早期腫瘤診斷率較低的原因：

患者因素－普查、篩查、及時(shí)就診

醫(yī)生因素－腫瘤意識、知識更新

醫(yī)療條件－設(shè)備、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)第9頁/共76頁中美大腸癌的治療差距（2）治療方法和手段差距：

手術(shù)治療（規(guī)范度）

輔助治療

（應(yīng)用率、規(guī)范度）

姑息化療

（應(yīng)用率、規(guī)范度）

綜合治療

（應(yīng)用、規(guī)范）

醫(yī)生差距：知識理念、知識更新、專業(yè)化

患者差距：理解力、經(jīng)濟(jì)承受力

醫(yī)療條件：放療設(shè)備、昂貴醫(yī)藥、基本醫(yī)療第10頁/共76頁中美大腸癌的治療差距（3）規(guī)范治療---歷史的、基礎(chǔ)的綜合治療---現(xiàn)實(shí)的、差距明顯個(gè)體化治療---發(fā)展中、未來的第11頁/共76頁外科治療

獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷

(1826-1990)第12頁/共76頁大腸癌外科發(fā)展史Littre1710第一次腸造瘺術(shù)Lisfranc1826第一次成功切除直腸Reydard1833第一次執(zhí)行乙結(jié)腸切除Amussat1839常規(guī)進(jìn)行結(jié)腸造瘺術(shù)Czerny1884經(jīng)腹會陰直腸腫瘤切除Miles1908規(guī)范經(jīng)腹會陰切除Hartmann1923Hartmann術(shù)Babcock1932直腸經(jīng)腹肛管拖出術(shù)Dixon1939直腸前切除第13頁/共76頁腫瘤外科治療仍在發(fā)展外科發(fā)展：

新概念：TME、CRM、

新技術(shù)：超聲刀、Ligsure、吻合器

新方法：腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡切除、TEM

新認(rèn)識：

DM、肝、肺轉(zhuǎn)移切除主要價(jià)值：

減少創(chuàng)傷，改善生活質(zhì)量、提高手術(shù)安全性

注意：上述改變多數(shù)未改變治療生存結(jié)果第14頁/共76頁國內(nèi)外研究資料的啟示外科仍然是最重要的腫瘤手段外科切除的技術(shù)和規(guī)范是療效的基礎(chǔ)外科的技術(shù)仍然在發(fā)展外科進(jìn)一步改善生存非常困難進(jìn)一步提高生存主要靠綜合治療第15頁/共76頁多學(xué)科治療

勢在必行

(1990-)第16頁/共76頁2007惡性腫瘤治愈方式60%

arecuredbysurgery

alone10%

arecuredbyradiotherapy

alone4%

arecuredbychemotherapy

alone26%

arecuredbythecombinationofsurgery,radiotherapyand/orchemotherapy第17頁/共76頁治療方案設(shè)計(jì)

-無論怎樣強(qiáng)調(diào)也不過分循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)的臨床研究腫瘤狀況：定位、定性、定量、定期全身狀況：年齡、重要器官功能、組

織結(jié)構(gòu)及變異醫(yī)院設(shè)備、條件醫(yī)務(wù)人員知識及技術(shù)能力患者的要求及理解力家屬的要求及承受力

費(fèi)用／效益分析

社會經(jīng)濟(jì)價(jià)值，損失的生命年個(gè)體化治療融入在基于循證依據(jù)的規(guī)范治療中療效及治療成本的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估植根于治療的總成本在醫(yī)療行為的社會輿論及法律環(huán)境背景下第18頁/共76頁多學(xué)科綜合治療

綜合治療是根據(jù)患者的身心狀態(tài)、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢，結(jié)合細(xì)胞、分子生物學(xué)改變，有計(jì)劃的、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度的改善患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

第19頁/共76頁大腸癌綜合治療的幾種模式傳統(tǒng)模式：

手術(shù)治療手術(shù)治療－輔助化療（結(jié)腸癌）手術(shù)－放化療（直腸癌）放化療－手術(shù)－化療（直腸癌）化療－手術(shù)治療－化療（腸癌肝轉(zhuǎn)移）手術(shù)＋化療

＋生物基因治療（晚期腸癌）第20頁/共76頁結(jié)腸癌的輔助化療

外科+內(nèi)科第21頁/共76頁規(guī)范的大腸癌的輔助治療選擇結(jié)腸癌的輔助治療

結(jié)腸癌的輔助化療

結(jié)腸癌的新輔助化療？

結(jié)腸癌的輔助放化療？直腸癌輔助治療12CM以上直腸癌－輔助化療12CM以下直腸癌－輔助治療

新輔助放化療

輔助放化療腸癌肝轉(zhuǎn)移的姑息性化療—切除？

新輔助化療—切除—輔助化療？第22頁/共76頁Ⅰ期結(jié)腸癌的輔助化療

鑒于：Ⅰ期結(jié)腸癌的90－95％的5年生存率，

化療所獲的生存率改善極小

化療副作用以及費(fèi)用

一期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療是不必要的第23頁/共76頁II期患者輔助治療：反對意見INT-00351IMPACTB22

ASCOmeta-analysis31.MoertelCGetal.JClinOncol1995;13:2936–43

2.IMPACTB2Investigators.JClinOncol1999;17:1356–63

3.Bensonetal.JClinOncol2004;22:3408–19第24頁/共76頁II期結(jié)腸癌輔助治療:研究數(shù)據(jù)TrialsanalysednRelativeriskreduction(%)significantp-value?Absolutegain(%)INT-0035131831no8IMPACT-B251

01617no3ASCO-B2123

73214no-NSABP41

56430--Netherlands146819*--CKVO146026*-8QUASAR-113

23822yes4Japan32

29522no5MOSAIC157624?-5*OS;?high-riskpatients第25頁/共76頁III期腸癌的輔助化療期別

例數(shù)

5年生存率————————————————————————單純外科2011050%————————————————————————外科+輔助化療1250570%————————————————————————GreeneF.AnnSurgAssoc.Ⅲ期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療得到國際公認(rèn)第26頁/共76頁1.00.80.60.40.20.0StageIIStageIIIFollow-up(years)Surgeryalone:66.8%Surgery+FU-based

chemotherapy:72.2%Surgeryalone:42.7%Surgery+FU-based

chemotherapy:53.0% 0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.80.60.40.20.0Sargentetal.JCO2009

?=5.4%

p=0.026 0 1 2 3 4 5 6 7 8?=10.3%

p<0.00018-yearOS8-yearOS輔助治療的生存優(yōu)勢:

20,898例病患的證據(jù)第27頁/共76頁輔助化療方案90年代------5FU/CF金標(biāo)準(zhǔn)X-act研究------希羅達(dá)>5FU/CFMosaic研究------Folfox>5FU/CFNo16968研究------Xelox>5FU/CF第28頁/共76頁NCCN指南輔助化療推薦Ⅱ期T3N0M0（低危）5FU/CF希樂達(dá)單藥

臨床試驗(yàn)

或觀察Ⅱ期T3N0M0（高危）+T4N0M05FU/CF希樂達(dá)單藥mFOLFOX臨床試驗(yàn)

或觀察Ⅲ期5FU/CF

希樂達(dá)單藥mFOLFOX第29頁/共76頁直腸癌的輔助治療

輔助化療

新輔助放化療

輔助放化療第30頁/共76頁直腸癌的輔助化療12CM以上的直腸癌輔助治療同結(jié)腸癌的輔助化療第31頁/共76頁直腸癌的輔助放化療NCCTG79-47-51比較術(shù)后放療（45Gy-50.4Gy）與術(shù)后放化療（放療聯(lián)合5-Fu+MeCCNU）的療效.

研究進(jìn)一步證實(shí)了GITSG的結(jié)果：

放化療聯(lián)合較單純放療

明顯提高了無病生存率（58%與38%，p=0.0016）

明顯提高了局控率（86%與75%，p=0.036）。第32頁/共76頁

輔助放化療的預(yù)后

SeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)第33頁/共76頁直腸癌的輔助放化療美國國立癌癥中心（NCI）1990年治療會議達(dá)成的共識是，T3和/或N1-2患者，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療是放化療的綜合治療NCCN指南指出：12CM以下直腸癌T3、4N+患者需要術(shù)后輔助放化療+化療（半年）第34頁/共76頁術(shù)前放療的療效(80s)多項(xiàng)大宗研究：8項(xiàng)認(rèn)為顯著降低復(fù)發(fā)率2項(xiàng)降低復(fù)發(fā)，顯著提高生存率第35頁/共76頁術(shù)前放療的療效Camma的14項(xiàng)術(shù)前放療薈萃分析:術(shù)前放療顯著降低局部復(fù)發(fā)率

OR=0.49;CI0.38-0.62;P<0.001顯著降低總死亡率

OR=0.84；CI0.72-0.98；P<0.03

顯著降低癌癥相關(guān)死亡率

OR=0.71;CI;0.61-0.82;P<0.001第36頁/共76頁新輔助放化療治療結(jié)果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反應(yīng)54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部復(fù)發(fā)率8.7%8%-6%總生存率65%67%-74%LisaMASCO2005第37頁/共76頁直腸癌的新輔助放化療12CM以下的直腸癌

新輔助放化療是T3、4，N+

直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)第38頁/共76頁肛管鱗癌的治療

放化療+外科第39頁/共76頁肛管癌的外科治療1980年以前：局部切除直腸癌根治術(shù)+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是肛管鱗癌的標(biāo)準(zhǔn)治療5年生存率20-70%

局部復(fù)發(fā)率50-70%第40頁/共76頁肛管癌的放化療治療1980年后：放射治療+5FU/MMC放射治療+5FU/DDP無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-5yrs85%伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-5yrs58%外科治療：放化療后的局部切除

放化療失敗后的挽救性切除第41頁/共76頁大腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移的治療

外科+化療

腫瘤外科+肝外科+化療科

腫瘤外科+胸外科+化療科第42頁/共76頁歐洲結(jié)直腸治療組建議：

結(jié)直腸患者新疾病分期系統(tǒng)提案M0-沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶M1a-轉(zhuǎn)移灶可切除患者（不考慮部位）M1b-轉(zhuǎn)移灶可能被切除（化療后可能）M1c-轉(zhuǎn)移灶不大可能被切除（基本不可能）第43頁/共76頁可切除的邊緣可切除的數(shù)目Size不可切除的手術(shù)化療+手術(shù)

化療…第44頁/共76頁如何增加肝轉(zhuǎn)移治愈性切除的可能性?經(jīng)典切除：<10%?改變切除觀點(diǎn):增加切除10%？新輔助化療后切除：增加切除10-15%？新輔助化+靶像：增加切除5%？大腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率從10-％增加到30-40%？，

治愈率從3％上升到＞10％？第45頁/共76頁肝轉(zhuǎn)移治療現(xiàn)狀及展望80–85%unresectable10–15%resectable

Resection30%?2,3

RR~40-70%1,2,3CT32–80%notresectableaftersingleagentin1stlineTriplettherapyDoublet+biologic?第46頁/共76頁大腸癌肝轉(zhuǎn)移治療原則能切除的積極切除切除后如肝內(nèi)復(fù)發(fā),可切除的爭取再切除不能切除的爭取化療后切除潛在可切除者爭取最積極新輔助化療化療至腫瘤可切除時(shí)就切除第47頁/共76頁大腸癌肺轉(zhuǎn)移直腸癌肺轉(zhuǎn)移占復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者33%大腸癌肺轉(zhuǎn)移治療原則同肝轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移切除后的5年生存率20-40%第48頁/共76頁晚期大腸癌的治療

化療+靶向治療第49頁/共76頁晚期大腸癌的內(nèi)科治療治療/藥物

中位生存--------------------------------------------------------------最佳支持治療

6月5FU/CF12月希羅達(dá)

12月FOLFOX16-18月FOLFIRI16-18月FOLFOX-FOLFIRI(續(xù)貫)20月FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗24-30月FOLFOX/FOLFIRI+貝伐單抗24-30月

第50頁/共76頁大腸癌多學(xué)科綜合治療

多學(xué)科發(fā)展

多學(xué)科恰當(dāng)結(jié)合

意識認(rèn)識

多學(xué)科

組織結(jié)構(gòu)

多學(xué)科

程序保證

多學(xué)科第51頁/共76頁大腸癌MDT多學(xué)科隊(duì)伍的組成放療科胃腸外科化療科病理科內(nèi)鏡中心放射診斷多學(xué)科綜合治療超聲科核醫(yī)學(xué)科臨床診斷新輔助化療手術(shù)輔助化療一線化療二線化療…定期隨訪第52頁/共76頁青大附院大腸癌多學(xué)科協(xié)作組（MDT)相關(guān)制度

疑難病例討論（每周1次，周四下午）科內(nèi)學(xué)術(shù)講座（每周1次，青年醫(yī)師、研究生）全國及或地區(qū)大腸癌學(xué)術(shù)會議（每3月1次，高年資

醫(yī)師）院內(nèi)MDT多學(xué)科討論（每月1次，每月末周四下午）下一步制定適合青海地區(qū)的大腸癌多學(xué)科診治指南第53頁/共76頁患者男性，68歲2010-1-10診斷為乙狀結(jié)腸癌，行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理為乙狀結(jié)腸黏液腺癌Ⅱ級，侵犯腸壁全層并浸潤神經(jīng)（+）、脈管侵犯（+）腸旁脂肪組織，淋巴結(jié)6/20（+）。分期為pT4N2M0ⅢB期病例介紹第54頁/共76頁2010-2-5至2011-6-25,病人接受XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）方案輔助化療8程，此后定期隨訪第55頁/共76頁病例介紹2012-6-10

疾病進(jìn)展，CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，1.2-8.0cm，CEA141ng/ml。PS=1，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常第56頁/共76頁一線選擇化療方案：FOLFIRIFOLFOXIRIFOLFOX/FOLFIRI+BevacizumabFOLFOX/FOLFIRI+Cetuximab其他方案病例介紹第57頁/共76頁2012-8-10至2012-9-26,病人接受2程XELIRI+8周C225(首周400mg/m2,后每周250mg/m2）（西妥昔單抗400mg/m2第一周，250mg/m2第二周起，每周一次；伊立替康250mg/m2d1+卡培他濱850mg/m2bidd1-d14，每三周重復(fù)）2程化療后CEA降至7.9ng/ml。治療過程中出現(xiàn)2度皮疹、1度腹瀉和2度中性粒細(xì)胞下降。2012-10-2復(fù)查CT，療效評價(jià)為PR，肝轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小病例介紹第58頁/共76頁病例介紹治療前治療后第59頁/共76頁病例介紹MDT團(tuán)隊(duì)討論結(jié)果：肝膽外科重新評估，建議行肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除，于2012-7-22行肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除手術(shù)切除后因經(jīng)濟(jì)原因，未能繼續(xù)Cetuximab治療。術(shù)后XELIRI方案化療4程，2個(gè)月后肝轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)。改用FOLFOX方案二線化療至2013年2月，腫瘤再次進(jìn)展，患者拒絕繼續(xù)治療第60頁/共76頁小結(jié)在采用以伊立替康為基礎(chǔ)的化療方案一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者時(shí)，應(yīng)該首選靜脈輸注FU的給藥方式。靶向藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的化療方案可提高轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的PFSBevacizumab與Cetuximab作為晚期結(jié)直腸癌的選擇，KRAS野生型是選擇的依據(jù)靶向藥物在結(jié)直腸癌治療中療效肯定第61頁/共76頁個(gè)性化治療及分子檢測導(dǎo)致的變革

過去——標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案 未來——個(gè)性化的治療方案分子檢測有響應(yīng)患者無響應(yīng)患者存活率受益毒性反應(yīng)而存活率沒有受益延誤有效治療有響應(yīng)患者無響應(yīng)患者存活率受益毒性反應(yīng)而存活率沒有受益延誤有效治療給適合的患者正確的治療方案化療藥敏感度（+）敏感度（-）敏感度（+）敏感度（-）第62頁/共76頁綜合治療

需要規(guī)范第63頁/共76頁

在綜合多種因素情況下，基于循證醫(yī)學(xué)的治療原則，各相關(guān)科室醫(yī)師通力協(xié)作，病人及家屬的配合下，規(guī)范設(shè)計(jì)治療方案、規(guī)范執(zhí)行方案，包括預(yù)防、診斷、治療、規(guī)范隨訪的全過程，以達(dá)到治療的最佳效果。

規(guī)范化診斷治療第64頁/共76頁規(guī)范化治療方案設(shè)計(jì)治療計(jì)劃設(shè)計(jì)規(guī)范化（多學(xué)科討論）規(guī)范化治療方案的現(xiàn)實(shí)標(biāo)準(zhǔn)是參考治療指南治療指南是專家經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)的結(jié)晶