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文檔簡介
妊娠合并乙肝第1頁/共52頁妊娠合并乙肝的母嬰傳播及阻斷第2頁/共52頁廣東省婦幼保健院3分享主題HBV概況HBV病毒攜帶者的管理HBV感染對妊娠母兒的危害HBV的傳播途徑及母嬰阻斷乙型病毒性肝炎的診斷及產(chǎn)科處理第3頁/共52頁廣東省婦幼保健院4HBV概況1第4頁/共52頁廣東省婦幼保健院5據(jù)估計(jì),全球約3.5億慢性乙肝病毒感染者,每年約75萬例感染者死于慢性乙肝相關(guān)疾病我國是肝病大國,人群HBsAg攜帶率為7.18%,目前HBsAg攜帶者約9300萬,乙肝防治工作任重道遠(yuǎn)HBV流行情況第5頁/共52頁廣東省婦幼保健院6衛(wèi)生部提出的目標(biāo):2010年5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率<1%總?cè)巳阂倚透窝妆砻婵乖瓟y帶率<7%2010年中央財(cái)政預(yù)防HIV、梅毒、HBV母嬰傳播專項(xiàng)資金,全國合計(jì)下達(dá)8.4億,支持1156個(gè)縣2010目標(biāo):承擔(dān)預(yù)防HIV、HBV、梅毒傳播人員的培訓(xùn)覆蓋率達(dá)90%以上孕產(chǎn)婦三種疾病檢測率達(dá)到80%以上HIV/HBV、梅毒感染孕婦所生兒童采取預(yù)防傳播干預(yù)措施的比例達(dá)90%以上HBV流行情況第6頁/共52頁廣東省婦幼保健院7按肝炎病原學(xué)分型:甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV)按病理分型:急性肝炎:半年以內(nèi)
(1)急性無黃疸型;(2)急性黃疸型慢性肝炎:急性肝炎病程超過6個(gè)月
(1)輕度;(2)中度;(3)重度重型肝炎:
(1)急性重型肝炎;(2)亞急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎淤膽型肝炎
肝炎肝硬化
病毒性肝炎的分型第7頁/共52頁廣東省婦幼保健院8肝炎病例命名規(guī)則:肝炎病例命名臨床分型如:慢性病毒性肝炎,乙型重型肝炎(中度)病原學(xué)分型肝組織病理學(xué)結(jié)果第8頁/共52頁廣東省婦幼保健院9HBcAgHBeAgHBsAg乙肝標(biāo)志物第9頁/共52頁廣東省婦幼保健院10病毒(入侵者)(敵人)機(jī)體(奮起抵抗者)(自己人)HBsAg(表面抗原)HBsAb(表面抗體)HBcAg(核心抗原)HBcAb(核心抗體)HBeAg(E抗原)HBeAb(E抗體)說明:HBsAg消失產(chǎn)生HBsAb,感染結(jié)束(免疫)
HBeAg消失,產(chǎn)生HBeAb,傳染性下降
不產(chǎn)生HBsAb,就不能清除乙肝病毒,長期攜帶HBsAg抗原與抗體第10頁/共52頁廣東省婦幼保健院11①感染乙肝,有較大的傳染性(俗稱大三陽)②感染乙肝,傳染性較弱(俗稱小三陽)③和⑦
感染過乙肝,現(xiàn)有保護(hù)性抗體④和⑤
感染過乙肝,但未產(chǎn)生保護(hù)性抗體⑥感染過乙肝或打過乙肝疫苗,對乙肝有抵抗力①②③④⑤⑥⑦乙肝病毒表面抗原HBsAg++-----乙肝病毒表面抗體抗-HBs--+--++乙肝病毒e抗原HBeAg+------乙肝病毒e抗體抗-HBe-+-+--+乙肝病毒核心抗體抗-HBc+++++-+抗原與抗體癥狀解讀第11頁/共52頁廣東省婦幼保健院12HBV病毒攜帶者的管理2第12頁/共52頁廣東省婦幼保健院13無任何臨床癥狀和體征,肝功能正常,HBsAg持續(xù)陽性6個(gè)月以上者各項(xiàng)肝功能檢查正常,經(jīng)半年觀察無變化HBsAg攜帶者特征第13頁/共52頁廣東省婦幼保健院14向好的方向發(fā)展HBeAg轉(zhuǎn)變?yōu)镠BeAb
(大三陽變?yōu)樾∪?HBeAg及HBsAg先后轉(zhuǎn)為陰性長期保持不變向壞的方向發(fā)展即發(fā)展為肝病如肝炎、肝硬化或惡變HBsAg攜帶者今后如何發(fā)展第14頁/共52頁廣東省婦幼保健院15為避免發(fā)展為肝病及傳染他人的可能,應(yīng)治療但目前尚無有效的治療方法和藥物攜帶者應(yīng)定期復(fù)查:乙肝標(biāo)志物、肝功能、肝膽脾B超及甲胎球,每年查一次,若有不適隨時(shí)檢查HBsAg攜帶者應(yīng)禁酒HBsAg攜帶者是否應(yīng)當(dāng)治療?第15頁/共52頁廣東省婦幼保健院16不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎病人處理除不能獻(xiàn)血及從事保育工作外,可照常工作和學(xué)習(xí)加強(qiáng)隨訪要注意個(gè)人衛(wèi)生、經(jīng)期衛(wèi)生及行業(yè)衛(wèi)生,牙刷、剃須刀及盥洗用具與健康人分開HBsAg攜帶者的管理第16頁/共52頁廣東省婦幼保健院17如一方HIV陽性,應(yīng)通知未婚夫(妻),建議慎重對待結(jié)婚,如結(jié)婚,婚后需采取預(yù)防措施如一方HBsAg陽性,對方應(yīng)接種乙肝疫苗后結(jié)婚梅毒感染者應(yīng)在青霉素治療后結(jié)婚婚育醫(yī)學(xué)意見第17頁/共52頁廣東省婦幼保健院18HBV感染對妊娠母兒的危害3第18頁/共52頁廣東省婦幼保健院191.妊娠合并癥發(fā)生率高孕早期發(fā)生急性肝炎---加重早孕反應(yīng)孕晚期肝炎--妊娠高血壓疾病↑(肝臟對醛固酮滅活↓)分娩時(shí)--產(chǎn)后出血↑(凝血因子合成↓)重癥肝炎,分娩時(shí)易發(fā)生DIC,致全身出血HBV感染對孕婦的危害第19頁/共52頁廣東省婦幼保健院20HBV感染對孕婦的危害2.重癥肝炎發(fā)生率升高
妊娠晚期,發(fā)生急性病毒性肝炎的重癥率及死亡率均較非孕時(shí)升高3.孕產(chǎn)婦死亡率升高
在肝功能衰竭的基礎(chǔ)上,以凝血功能障礙所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血、消化道出血、感染等為誘因,最終導(dǎo)致肝性腦病和肝腎綜合癥第20頁/共52頁廣東省婦幼保健院21胎兒及新生兒疾病率和死亡率高
流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡等均明顯升高有報(bào)道,肝功異常的產(chǎn)婦,其新生兒死亡達(dá)46‰2.HBV的母兒垂直傳播
HBV感染對胎兒及新生兒的影響第21頁/共52頁廣東省婦幼保健院22HBV的傳播途徑及母嬰阻斷4第22頁/共52頁廣東省婦幼保健院23HBV傳播三大途徑123第23頁/共52頁廣東省婦幼保健院24握手、禮節(jié)性接吻和擁抱共餐、共用電話、共用書籍和桌椅共用衛(wèi)生間、浴池和游泳池咳漱和噴嚏日常生活接觸不傳播乙肝第24頁/共52頁廣東省婦幼保健院25父親將HBV傳播給嬰兒?
尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有研究表明:父親為乙肝病毒攜帶者,其父嬰傳播率與母嬰傳播率相近傳播途徑:精子途徑父→母→嬰途徑母親HBsAb陽性前提下,HBV父嬰傳播率非常小第25頁/共52頁廣東省婦幼保健院26HBV的母嬰垂直傳播
(1)宮內(nèi)傳播:經(jīng)胎盤或其它途徑傳播胎盤感染學(xué)說胎盤滲漏學(xué)說母胎細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)學(xué)說(PBMC感染學(xué)說)
(2)產(chǎn)時(shí)傳播:分娩時(shí)產(chǎn)道內(nèi)接觸母血及羊水傳播子宮收縮使帶病毒的母血被擠壓入胎兒體內(nèi)
(3)產(chǎn)后傳播:母乳傳播、密切接觸,如唾液等第26頁/共52頁廣東省婦幼保健院271、感染的時(shí)期:孕晚期→70%胎兒被感染,中期約→25%,早期約→10%2、孕婦慢性乙肝病毒感染狀態(tài):孕婦HBeAg陽性、DNA滴度高病毒變異→抗HBs不能中和突變HBV→免疫逃避3、分娩方式4、母乳喂養(yǎng)方式影響HBV母嬰傳播的因素第27頁/共52頁廣東省婦幼保健院28Lin等提出:
剖宮產(chǎn)可能減少HBV母嬰傳播張紹芳等:
發(fā)現(xiàn)陰道分娩組新生兒乙肝DNA拷貝數(shù)明顯高于剖宮產(chǎn)組王建設(shè)等:
比較順產(chǎn)、產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)三組嬰兒各月齡HBsAg陽性率,結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,認(rèn)為剖宮產(chǎn)并不能降低母嬰垂直傳播分娩方式與母嬰傳播率第28頁/共52頁廣東省婦幼保健院29支持母乳喂養(yǎng)的觀點(diǎn):
人腸粘膜中存在HBsAg抑制物,能使進(jìn)入十二指腸的HBsAg失活,所以,初乳中單純HBsAg陽性,而HBV-DNA陰性者哺乳可以起到主動免疫作用楊曉等:
乳汁HBV-DNA陽性率為42.6%,母血和初乳的HBV標(biāo)志物陽性率呈高度一致性乳汁中HBV-DNA是其具有傳染性最可靠指標(biāo),初乳中HBV-DNA陽性不宜哺乳母乳喂養(yǎng)與垂直傳播第29頁/共52頁廣東省婦幼保健院30小結(jié):理論上,HBsAg(+)孕婦的新生兒接受母乳喂養(yǎng)比人工喂養(yǎng)感染乙肝的可能性大一些有學(xué)者:乙肝病毒不經(jīng)消化道傳播,除非有破損時(shí)。在主被動免疫前提下,HBV攜帶母親對其新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)并不增加母嬰垂直傳播率初乳中HBV-DNA陽性不宜哺乳母乳喂養(yǎng)與垂直傳播第30頁/共52頁廣東省婦幼保健院31結(jié)論:權(quán)衡利弊,自行決定是否母乳喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)益處
第31頁/共52頁廣東省婦幼保健院32HBV的母嬰阻斷孕前處理措施孕期處理措施新生兒聯(lián)合免疫第32頁/共52頁廣東省婦幼保健院33婚前或孕前接種乙肝疫苗→非乙肝人群研究:追蹤全程接種乙肝疫苗的母兒結(jié)果:免疫成功母親的嬰兒6個(gè)月血清抗-HBs陽性率高達(dá)90%,無一人感染HBV加強(qiáng)乙肝病毒攜帶者孕前咨詢孕前進(jìn)行HBV篩查HBV攜帶者:監(jiān)測血清病毒滴度,對HBV-DNA水平較高者積極治療+暫時(shí)避孕→HBV-DNA水平下降后再考慮妊娠孕前預(yù)防措施第33頁/共52頁廣東省婦幼保健院34臨床上最常見的幾種疫苗:減毒活疫苗死疫苗基因重組疫苗--孕期應(yīng)用是安全的孕婦禁用的疫苗: 水痘、風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎,口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗等病毒性減毒活疫苗乙肝疫苗是基因重組疫苗,可在孕期用孕期阻斷:能注射乙肝疫苗嗎?第34頁/共52頁廣東省婦幼保健院35目前爭議非常激烈,反對的觀點(diǎn):對效果表示懷疑成本效益低,新生兒全程及時(shí)聯(lián)合免疫對雙陽性母親母嬰傳播的阻斷高達(dá)92%-96%乙肝免疫球蛋白可能會導(dǎo)致病毒變異→變異后的病毒致病力不定,影響疫苗預(yù)防作用生物制品,存在感染血液傳播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗體,抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物,沉積腎小球基底膜上,增加腎臟的負(fù)擔(dān)孕期阻斷:應(yīng)用乙肝免疫球蛋白?第35頁/共52頁廣東省婦幼保健院36子女?dāng)?shù)HBsAg(+)數(shù)(%)母親接受HBIG1244(3.2%)母親未接受HBIG2536(2.4)P>0.05母親孕期注射HBIG對新生兒HBsAg的影響第36頁/共52頁廣東省婦幼保健院37目前多用于肝功能異常伴高病毒血癥者孕28w起口服:拉米夫定100mg、q.d*
結(jié)果:降低孕婦血HBV-DNA含量,減少宮內(nèi)感染拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l0
8gep/ml3名孕婦從孕36周至分娩,隔日用拉米夫定,新生兒常規(guī)接受主被動免疫→2例新生兒HBsAg陽性,HBV-DNA陰性,3個(gè)月時(shí)均轉(zhuǎn)陰
而8例高病毒血癥孕婦未應(yīng)用拉米夫定→所生新生兒HBV-DNA均為陽性爭議:病毒含量已降至0的孕婦仍有發(fā)生宮內(nèi)傳播!孕期阻斷:應(yīng)用拉米夫定?第37頁/共52頁廣東省婦幼保健院38乙肝免疫球蛋白(被動):出生后單次、盡早(12小時(shí)內(nèi))肌肉注射100IU也有報(bào)道在出生、1個(gè)月共注射2次乙肝疫苗(主動):出生24小時(shí)內(nèi)注射10μg重組酵母/20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗1、6個(gè)月各再注射10μg效果:國內(nèi)外均對此方法的阻斷效果比較公認(rèn)新生兒出生后:聯(lián)合免疫第38頁/共52頁廣東省婦幼保健院39關(guān)于新生兒聯(lián)合免疫新生兒大腿前部外側(cè)注射;接種越早越好,產(chǎn)房在斷臍后立即注射;推薦:HBsAg(-)者,預(yù)防免疫也注射10μg重組酵母/20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞(CHO),條件不允許,也可以減少成5μg重組酵母/10μg
(CHO),但是免疫效果受影響;低出生體重的新生兒,理論上待WT>2.0kg再注射,但是也有研究認(rèn)為,低出生體重兒也是越早注射越好;避免在一個(gè)注射器內(nèi)將疫苗和HBIG混合,疫苗使用前要充分搖勻,過期不能使用,不能凍結(jié),凍融后的疫苗及HBIG不得使用,疫苗在4℃冰箱保存,HBIG在2-10℃保存,常溫下不能>30分鐘第39頁/共52頁廣東省婦幼保健院40乙型肝炎的診斷及產(chǎn)科處理5第40頁/共52頁廣東省婦幼保健院41乙型肝炎臨床診斷分類HBV攜帶者慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化隱匿性慢性乙型肝炎HBsAg陰性,但血清/肝組織HBVDNA+有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽性排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷第41頁/共52頁廣東省婦幼保健院42
血清HBsAg陽性血清HBV-DNA陽性血清抗-HBc-IgM陽性肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽性,或HBV-DNA陽性如何診斷現(xiàn)癥HBV感染?第42頁/共52頁廣東省婦幼保健院43HBVDNAHbeAgALT肝組織其它免疫耐受期>105/ml陽性正常無明顯異常免疫清除期>105/ml陽性升高壞死炎癥非活動期陰性陰性正常無明顯異常HbeAb陽性123HBV感染的三個(gè)時(shí)期第43頁/共52頁廣東省婦幼保健院44反映病毒量的變化判斷疾病程度及是否需藥物治療評價(jià)抗病毒藥物療效判斷母嬰傳播幾率結(jié)果定性:只報(bào)告陽性或陰性定量:反映病毒含量DNA陽性者都需藥物治療嗎?主要取決轉(zhuǎn)氨酶水平,升高--抗病毒治療HBV-DNA檢測的意義第44頁/共52頁廣東省婦幼保健院45在計(jì)劃懷孕前進(jìn)行體檢→評估自身狀態(tài)檢測HBV-DNA肝功能:
肝功正常半年以上,懷孕較為安全肝膽脾B超孕前注意事項(xiàng)第45頁/共52頁廣東省婦幼保健院46急性乙肝→積極治療→肝功恢復(fù)正常、抗原指標(biāo)轉(zhuǎn)陰、體力完全恢復(fù)→懷孕慢性HBV感染:(1)病毒攜帶者(肝功正常)→可懷孕(2)慢性乙肝(肝功異常)→接受正規(guī)治療→肝功恢復(fù)正常半年以上、病毒復(fù)制降低時(shí)再妊娠妊娠禁忌癥:肝硬化,伴血小板↓、凝血功能障礙、脾亢進(jìn)慢性乙肝伴肝外系統(tǒng):腎病、再障乙肝婦女妊娠的時(shí)機(jī)及禁忌癥第46頁/共52頁廣東省婦幼保健院47盲目相信藥
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