國(guó)內(nèi)甲型H1N1流感重癥病人的護(hù)理齊魯醫(yī)院 護(hù)理部主任楊敏

國(guó)內(nèi)甲型H1N1流感重癥病人的護(hù)理齊魯醫(yī)院護(hù)理部主任楊敏我國(guó)甲型H1N1流感的現(xiàn)狀“目前中國(guó)內(nèi)地甲型H1N1流感病毒傳播速度加快，疫情波及范圍越來(lái)越廣，發(fā)病數(shù)出現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，因此可以說(shuō)H1N1流感疫情第二波已經(jīng)開(kāi)始”。這是中國(guó)疾病預(yù)防控制中心首席流行病學(xué)專(zhuān)家曾光做出的最新判斷。隨著北半球秋冬季節(jié)的來(lái)臨，我國(guó)甲型H1N1流感確診病例數(shù)大幅上升，重癥與危重病例數(shù)持續(xù)增加，并且個(gè)別地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了死亡病例。衛(wèi)生部通報(bào)，截止10月26日，我國(guó)內(nèi)地31個(gè)省市自治區(qū)累計(jì)報(bào)告35664例甲型流感確診病例，已治愈29155例。重癥病例累計(jì)53例，已治愈17例，死亡3例。目前我國(guó)甲型H1N1流感的防控策略面對(duì)來(lái)勢(shì)洶洶的甲流第二波疫情，我國(guó)政府積極應(yīng)對(duì)，從及時(shí)調(diào)整防治策略到加快推進(jìn)疫苗的預(yù)防接種工作等多方面入手，著力減少疾病對(duì)公眾生命健康的危害。衛(wèi)生部衛(wèi)生應(yīng)急辦公室副主任梁萬(wàn)年26日表示，隨著疫情形勢(shì)的變化，目前我國(guó)的防控策略已由最初制定的“內(nèi)防擴(kuò)散與外堵輸入相結(jié)合”調(diào)整為“強(qiáng)化預(yù)防措施，嚴(yán)控社區(qū)傳播，加強(qiáng)重癥救治，減少疫情危害”。第三版甲型H1N1流感診療方案為進(jìn)一步科學(xué)、規(guī)范、有效地做好我國(guó)甲型H1N1流感醫(yī)療救治工作，衛(wèi)生部出臺(tái)了第三版甲型H1N1流感診療方案。本診療方案是在7月10日第二版診療方案基礎(chǔ)上，依據(jù)近期國(guó)內(nèi)外研究成果，以及我國(guó)甲型H1N1流感診療經(jīng)驗(yàn)修訂而成，對(duì)在病例增多的情況下加強(qiáng)重癥病例的甄別和救治給出了應(yīng)對(duì)措施。

較易成為重癥病例的高危人群下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。1.妊娠期婦女；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓┠I病肝病血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者3.肥胖者（體重指數(shù)≥40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素）；4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；5.年齡≥65歲的老年人重癥患者的臨床表現(xiàn)可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。

可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。

重癥與危重病例（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：

1.持續(xù)高熱＞3天；

2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；

3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；

4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；

5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；

6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；

7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；

8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。

（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：

1.合并呼吸衰竭；

2.合并感染中毒性休克；

3.合并多臟器功能不全；

4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。重癥患者的治療（一）一般治療。

注意休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。

（二）抗病毒治療。

研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋、扎那米韋敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。

對(duì)于發(fā)病時(shí)即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動(dòng)態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。

開(kāi)始給藥時(shí)間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)（以36小時(shí)內(nèi)為最佳）。

對(duì)于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測(cè)結(jié)果，即可開(kāi)始抗病毒治療。

孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。（三）其他治療。

1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。

2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。

3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。

4.合并細(xì)菌和/或真菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療。

5.對(duì)于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。

對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過(guò)程中，注意過(guò)敏反應(yīng)。重癥患者的觀察和監(jiān)護(hù)護(hù)士24小時(shí)在病人身邊，連續(xù)觀察和監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)治療和護(hù)理，并做好詳細(xì)的護(hù)理記錄，觀察和監(jiān)護(hù)的內(nèi)容包括：神志和精神狀態(tài)心電圖、心率、血壓、血氧飽和度動(dòng)脈血?dú)馑娊赓|(zhì)平衡體溫尿量重癥患者的護(hù)理重點(diǎn)（一）保持氣道通暢（二）呼吸功能的支持和監(jiān)護(hù)（三）循環(huán)功能的支持和監(jiān)護(hù)（四）藥物的安全使用（一）保持氣道通暢人工氣道的建立：口咽導(dǎo)管鼻咽導(dǎo)管氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）氣管切開(kāi)置管氣道分泌物的清除：此類(lèi)病人痰液的特點(diǎn)：大量泡沫痰、大量血性泡沫痰采用密閉式吸痰吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作使病人的開(kāi)放氣道朝向護(hù)士的對(duì)側(cè)吸痰時(shí)要注意有效防護(hù)（二）呼吸功能的維持和監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)正壓通氣：解釋、取得病人配合病人保持坐位或半坐位面罩貼緊皮膚，不能漏氣觀察呼吸頻率、呼吸形態(tài)、有無(wú)呼吸疲勞和意識(shí)形態(tài)改變監(jiān)測(cè)SpO2和血?dú)鈧浜煤?jiǎn)易呼吸器、吸引器、氣管插管用物、呼吸機(jī)有創(chuàng)機(jī)械通氣：基本原則：安全性和有效性導(dǎo)管安全固定，預(yù)防意外脫管給予病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜、適當(dāng)約束連續(xù)性的監(jiān)測(cè)（各項(xiàng)生命體征、血?dú)狻⑿仄┓?、拍背、分泌物引流床旁備?jiǎn)易呼吸器加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，胃腸營(yíng)養(yǎng)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)8月13日，醫(yī)護(hù)人員在廣州呼吸疾病研究所ICU負(fù)壓病房里為甲型H1N1流感重癥病例患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)、護(hù)理。機(jī)械通氣患者的護(hù)理1.一般護(hù)理：24小時(shí)特級(jí)護(hù)理2.病情觀察：重點(diǎn)觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、皮膚黏膜及末梢循環(huán)的變化；尤其要觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度；有無(wú)與呼吸機(jī)對(duì)抗以及呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)情況。還需準(zhǔn)確記錄出入液量及觀察其性質(zhì)與顏色。氣道的管理3.氣道的管理呼吸機(jī)的護(hù)理要點(diǎn)：（1）體位的要求：患者治療時(shí)取半臥位、坐位或平臥位，使頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，避免枕頭過(guò)高，保持氣道通暢。（2）選擇合適的鼻（面）罩：上要達(dá)到鼻的根部，左右要靠緊鼻翼，下方要在鼻子的最下端（即人中的上方），一般與自己臉型相配的最小型號(hào)即為最適型號(hào)，頭帶不要過(guò)緊或過(guò)松，讓患者躺下后閉口平靜呼吸，頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，檢查鼻周?chē)欠衤?。?）保護(hù)皮膚避免擦傷：為防止鼻翼兩側(cè)皮膚受損，可在該處墊上1～2個(gè)棉球，用四頭帶固定時(shí)，后枕最好墊上一塊包布，以減少頭發(fā)的滑動(dòng)，影響頭帶的固定，保持有效的固定和通氣。保持呼吸道及呼吸機(jī)管道的通暢：吸痰管的外徑不應(yīng)超過(guò)氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)徑的1/2；重癥患者每次吸痰時(shí)間應(yīng)控制在15s內(nèi)。吸痰動(dòng)作要輕柔，避免過(guò)分刺激引起患者劇烈咳嗽造成肺內(nèi)壓增高，并發(fā)氣壓傷。吸痰過(guò)程中要注意觀察痰液的性質(zhì)，出現(xiàn)血痰應(yīng)及時(shí)處理。4.吸入氣體的加溫、加濕管理：濕化療法是機(jī)械通氣（MV）中防止和減少并發(fā)癥，保持呼吸道通暢的一個(gè)重要措施。濕化液量根據(jù)痰液的性質(zhì)決定，24h濕化液量以200～220ml為宜。在臨床應(yīng)用中，濕化液宜選用0.45%的氯化鈉注射液，吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近0.9%氯化鈉注射液，對(duì)氣道無(wú)刺激。要調(diào)節(jié)吸入管道氣體的溫度，使之保持32℃～36℃的范圍內(nèi)，避免氣體在管道內(nèi)形成冷凝液，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。5.人工氣道感染的管理：在護(hù)理工作中要切實(shí)做到“待氣管如血管”，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，降低醫(yī)源性氣道感染的機(jī)會(huì)。（1）保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫20℃～22℃，濕度60%～70%。病房定時(shí)消毒；（2）對(duì)有創(chuàng)性治療器械、材料如氣管插管、深靜脈插管、注射器、胃管、尿管、吸痰管等選用一次性物品，避免交叉感染；（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理，（4）呼吸管路是細(xì)菌寄居的重要部位，呼吸機(jī)管道要按時(shí)更換，定時(shí)做呼吸機(jī)管路相關(guān)部位的細(xì)菌培養(yǎng)，并定時(shí)對(duì)氣管深部的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，從而指導(dǎo)臨床用藥。（三）循環(huán)功能的支持和監(jiān)護(hù)主要針對(duì)發(fā)生感染中毒性休克，甚至DIC的病人；休克的臨床表現(xiàn)：

早期：精神興奮或煩躁不安、口渴、心率加快、血壓正常脈壓減小、尿量減少、皮膚蒼白發(fā)涼

晚期：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴不止、心率快、呼吸淺快、血壓下降、尿少或無(wú)尿、皮膚濕冷、指（趾）端紫紺觀察和監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括：一般監(jiān)測(cè)：神志和精神狀態(tài)、各項(xiàng)生命體征、皮膚溫度色澤、出入量（尤其是尿量）特殊監(jiān)測(cè)：CVP、PCWP、CO、血?dú)?、水電解質(zhì)平衡、DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查等循環(huán)功能的支持：雙下肢抬高約30°--40°靜脈通道的建立和維護(hù)遵醫(yī)囑適量補(bǔ)充血容量輸液量和輸液速度的掌握（輸液泵）遵醫(yī)囑給予血管活性藥物（多巴胺等）、利尿劑、激素避免不必要的搬動(dòng)和翻身維持正常的體溫DIC的臨床表現(xiàn)和演變：出血；微血栓，可演變?yōu)楦髋K器功能障礙；DIC的護(hù)理：動(dòng)靜脈穿刺后按壓時(shí)間要延長(zhǎng)；特別注意各臟器出血情況。（四）藥物的安全使用遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確有效應(yīng)用各種藥物輸液：中心靜脈輸入、輸液泵，維持體液平衡血管活性藥物：持續(xù)注射泵抗病毒藥物抗生素激素利尿劑TPN或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)甲型H1N1流感的預(yù)防現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外資料顯示，甲型H1N1流感雖然是一種新發(fā)現(xiàn)的呼吸道傳染病，但是傳播性與普通季節(jié)性流感相似，致病性較為溫和，絕大多數(shù)甲型H1N1流感患者為輕癥病例。然而傳染病的發(fā)生發(fā)展具有其客觀規(guī)律，任何疾病都有一定數(shù)量的病例將發(fā)展至危重階段，并且有一定的病死率，甲型H1N1流感也不例外。尤其對(duì)于本身患有基