第二十三章抗高血壓藥課件

第二十三章抗高血壓藥課件演示文稿當(dāng)前1頁，總共65頁。優(yōu)選第二十三章抗高血壓藥課件當(dāng)前2頁，總共65頁。1998年美國高血壓預(yù)防、評價和治療聯(lián)合委員會第六次會議報告：理想血壓：<120/80mmHg正常血壓：<130/85mmHg高血壓：≥140/90mmHg當(dāng)前3頁，總共65頁。高血壓的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO,1999）

類別收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)靶器官損害

(mmHg)(mmHg)程度

1級高血壓

140-159

90-99

尚無器官損傷2級高血壓160-179

100-109

已有器官損傷

（中度）但功能尚可代償3級高血壓180

110

損傷的器官功能

（重度）已失代償（輕度）當(dāng)前4頁，總共65頁。高血壓(根據(jù)病因)原發(fā):90%繼發(fā):10%腎A狹窄、腎實質(zhì)病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠直接并發(fā)癥腦血管意外,腎功衰竭,心力衰竭,冠心病。當(dāng)前5頁，總共65頁。高血壓的治療：控制體重、低鹽飲食、限酒、運動鍛煉、抗高血壓藥物治療?？垢哐獕核幹委熜Ч?

↓癥狀，↓病情，↓并發(fā)癥，↑生命。當(dāng)前6頁，總共65頁。

第一節(jié)抗高血壓藥物的分類血壓的調(diào)節(jié):交感神經(jīng)－腎上腺素系統(tǒng)腎素－血管緊張素系統(tǒng)血管內(nèi)皮松弛因子血管舒緩肽－激肽前列腺素系統(tǒng)許多抗高血壓藥物是通過影響這些系統(tǒng)而發(fā)揮其降壓效應(yīng)的。當(dāng)前7頁，總共65頁?？垢哐獕核幏诸悾嚎垢哐獕核幬镏饕獜囊韵路矫娈a(chǎn)生作用。即：降低血容量降低交感神經(jīng)活動減弱腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用擴(kuò)張血管因此，抗高血壓藥物的分類如下：當(dāng)前8頁，總共65頁。影響SNS藥物中樞性降壓藥：可樂定（少單用）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明（基本不用）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：利血平（少單用）腎上腺素受體阻斷藥α受體阻斷藥：哌唑嗪β受體阻斷藥：普萘洛爾αβ受體阻斷藥：拉貝洛爾影響RAAS藥物ACEI：卡托普利AT1受體阻斷藥：氯沙坦影響血管平滑肌藥物直接舒張血管藥：肼屈嗪（少單用）鈣拮抗藥：硝苯地平等鉀通道開放藥：米諾地爾其它血管舒張藥利尿降壓藥：氫氯噻嗪抗高血壓藥分類：當(dāng)前9頁，總共65頁。一、利尿藥：氫氯噻嗪降壓特點：溫和，持久久用不易產(chǎn)生耐藥性，降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率不良反應(yīng)少（小劑量）第二節(jié)常用抗高血壓藥當(dāng)前10頁，總共65頁。降壓機(jī)制：用藥初期（2-3w）：排鈉利尿，減少細(xì)胞外液和血容量。長期用藥：1）排鈉Na+↓↓Na+-Ca2+Ca2+↓血管平滑肌舒張

2）↓血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性，Bp↓3）誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)張血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素等。氫氯噻嗪利尿藥當(dāng)前11頁，總共65頁。1.單用作為輕度高血壓首選藥。2.與其他抗高血壓藥物如-受體阻斷藥、ACE抑制藥、鈣拮抗藥、血管擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用治療各期高血壓。臨床應(yīng)用：氫氯噻嗪當(dāng)前12頁，總共65頁。1、電解質(zhì)紊亂：↓K+、Na+、Mg2+、Cl-，低血鉀可合用保鉀利尿藥或ACEI。2、長期應(yīng)用可致高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥，糖尿病人禁用、痛風(fēng)者慎用。不良反應(yīng)：氫氯噻嗪當(dāng)前13頁，總共65頁。

二、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

(renin-angiotensinsysteminhibitor)ACEI：卡托普利AT1阻斷藥(ARB)：氯沙坦腎素抑制藥：雷米克林第二節(jié)常用抗高血壓藥當(dāng)前14頁，總共65頁。肝細(xì)胞血管緊張素原AngⅠAngⅡ

ACE

糜酶旁路緩激肽失活肽AngⅢ腎素腎小球旁器顆粒細(xì)胞氨基轉(zhuǎn)肽酶AT1AT2收縮血管+醛固酮促細(xì)胞增殖釋放NO對抗AT1（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶）RAAS當(dāng)前15頁，總共65頁。血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)心室/主動脈肥厚降低順應(yīng)性當(dāng)前16頁，總共65頁。降壓機(jī)制:抑制ACE，減少AngⅡ的生成，減弱AngⅡ所引發(fā)的一系列作用：（1）擴(kuò)張血管，降低血壓。（2）減少醛固酮增多所致鈉水潴留。（3）降低交感神經(jīng)興奮性。初期抑制血漿RAS,長期降壓抑制局部組織RAS。ACEI當(dāng)前17頁，總共65頁。減少緩激肽的降解：抑制ACE（即激肽酶Ⅱ），緩激肽降解減少,促進(jìn)NO和PGI2的生成，產(chǎn)生擴(kuò)血管作用。降壓機(jī)制:ACEI當(dāng)前18頁，總共65頁。ACEI特點：1.腎血管阻力降低、腎血流量增加－腎病2.增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性，對脂質(zhì)代謝無明顯影響－糖尿病3.不產(chǎn)生耐受性、停藥不反跳4.抗心肌缺血與保護(hù)作用，防止心肌肥大與血管重構(gòu)－左室肥厚、左心功能障礙、心梗。當(dāng)前19頁，總共65頁。臨床應(yīng)用:各型高血壓：伴糖尿病及胰島素抵抗,左室肥厚,左心功能障礙、急性心梗高血壓者---首選ACEI當(dāng)前20頁，總共65頁。不良反應(yīng)：1.低血壓2.刺激性干咳：與激肽在肺部積聚有關(guān)3.高血鉀(有排鉀保鈉作用的醛固酮減少所致，可與利尿藥合用）4.影響胎兒發(fā)育5.其他：血管神經(jīng)性水腫，低血鋅以及而引起的皮疹、味覺及嗅覺缺損，補(bǔ)鋅可望克服。偶見中性白細(xì)胞減少。ACEI當(dāng)前21頁，總共65頁?？ㄍ衅绽╟aptopril）1.-SH對ACE直接抑制作用、自由基清除作用2.起效快，口服易受食物影響3.青霉胺樣反應(yīng)

當(dāng)前22頁，總共65頁。依那普利(enalaapril)1.前藥，作用出現(xiàn)緩慢2.作用比卡托普利強(qiáng)，維持時間長3.口服不受食物影響4.不良反應(yīng)較少當(dāng)前23頁，總共65頁。血管緊張素受體（AT1）阻斷藥氯沙坦(losartan)纈沙坦(valsartan)厄貝沙坦(irbesartan)坎地沙坦(candesartan)替米沙坦(telmisaryan)當(dāng)前24頁，總共65頁。

血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ

（—）ACE抑制劑

ACE卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ

氯沙坦

++PD123319——AT1受體AT2受體血壓↑細(xì)胞增殖↑細(xì)胞分化、再生細(xì)胞外液容積↑抗細(xì)胞增生、凋亡血管擴(kuò)張當(dāng)前25頁，總共65頁。與ACEI相比的優(yōu)點：選擇性強(qiáng)，不影響緩激肽系統(tǒng)。對AngⅡ拮抗更完全，對ACE途徑及糜蛋白酶途徑產(chǎn)生的AngⅡ均有作用。不良反應(yīng)少：無咳嗽,無血管神經(jīng)性水腫。AT1阻斷藥當(dāng)前26頁，總共65頁。臨床應(yīng)用

1、輕、中度高血壓，對重度高血壓需要加用利尿藥和其它降壓藥。2、CHFAT1阻斷藥當(dāng)前27頁，總共65頁。三、腎上腺素受體阻斷藥α1受體阻斷藥β受體阻斷藥α、β受體阻斷藥當(dāng)前28頁，總共65頁。β受體阻斷藥：普萘洛爾降壓作用特點：１.口服起效緩慢，降壓作用溫和；２.不引起體位性低血壓；３.長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐受性4.↓腎、冠脈及其它內(nèi)臟器官血流量當(dāng)前29頁，總共65頁。β受體阻斷藥：普萘洛爾降壓機(jī)制：（-）心臟β1--心率↓心力↓輸出量↓（-）腎臟β1--腎素分泌↓RAS↓（-）中樞β受體--外周交感張力↓（-）交感突觸前膜β2受體--正反饋-NE分泌↓當(dāng)前30頁，總共65頁。臨床應(yīng)用：對年輕高血壓患者、心排出量及腎素活性偏高者療效較好與利尿藥合用對多數(shù)高血壓患者有效心肌梗死后患者、高血壓伴心絞痛、焦慮癥。-受體阻斷藥當(dāng)前31頁，總共65頁。用藥注意：小量遞增，劑量個體化久用不能突然停藥對嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、哮喘、外周血管疾病忌用普萘洛爾當(dāng)前32頁，總共65頁。選擇性β1受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾作用優(yōu)于普萘洛爾低劑量時主要作用于心臟，對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全。當(dāng)前33頁，總共65頁。

(-)α1>>(-)α2擴(kuò)張小A、V降壓特點:降壓作用中等偏強(qiáng)，持久反射性興奮交感神經(jīng)作用不明顯久用能改善脂質(zhì)代謝

α1受體阻斷藥—哌唑嗪(prazosin)當(dāng)前34頁，總共65頁。降壓機(jī)制:

選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜α1受體→擴(kuò)張血管臨床應(yīng)用:

適用于治療輕、中度高血壓及并發(fā)腎功能障礙者，與利尿藥合用，療效更好。α1受體阻斷藥—哌唑嗪(prazosin)當(dāng)前35頁，總共65頁。不良反應(yīng):

首次用藥時可出現(xiàn)首劑現(xiàn)象，表現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸、意識消失等。臨睡時服用或小劑量（0.5mg)可避免。α1受體阻斷藥—哌唑嗪(prazosin)當(dāng)前36頁，總共65頁。α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾(labetalol)

降壓作用溫和通過對1和受體阻斷而發(fā)揮作用適用于各型高血壓治療，靜脈注射可治療高血壓危象。無嚴(yán)重的不良反應(yīng)當(dāng)前37頁，總共65頁。四、鈣拮抗藥降壓作用：

抑制胞外Ca2+跨膜內(nèi)流，降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+，擴(kuò)張小動脈，降低外周血管阻力。減弱縮血管物質(zhì)的升壓反應(yīng)，拮抗內(nèi)皮素對血管平滑肌的收縮反應(yīng)，增加大血管的順應(yīng)性。當(dāng)前38頁，總共65頁。類別選擇性第一代第二代第三代二氫吡啶類動脈>心臟硝苯地平尼群地平尼卡地平普尼地平氨氯地平地爾硫卓類動脈=心臟地爾硫卓

苯烷胺類動脈<心臟維拉帕米加洛帕米

鈣通道阻滯藥分類非洛地平尼莫地平穩(wěn)定性和血管選擇性逐步增強(qiáng)當(dāng)前39頁，總共65頁。可單用，或與其他抗高血壓藥合用。對老年人、低腎素活性的高血壓患者療效較好。維拉帕米、地爾硫卓可用于高血壓伴竇性或室性心動過速患者。對難治性高血壓及高血壓危象有效，劑量不宜過大，以免血壓急劇下降，引起腦缺血，尤其對老年高血壓患者。鈣拮抗藥抗高血壓應(yīng)用：

當(dāng)前40頁，總共65頁。硝苯地平(Nifedipine，心痛定)降壓特點：1.降壓作用快而強(qiáng)2.降壓時不減少重要器官血流量3.降壓時伴反射性HR↑，腎素活性↑（加用β受體阻斷藥）當(dāng)前41頁，總共65頁。硝苯地平臨床應(yīng)用：

適用于輕、中度高血壓，對有β受體阻斷藥禁忌的患者可用鈣拮抗藥替代。常和利尿藥、β受體阻斷藥、ACEⅠ合用，可消除反射性HR↑腎素活性↑，并增強(qiáng)降壓作用。

當(dāng)前42頁，總共65頁。氨氯地平（Amlodipine）

特點：

1.口服給藥吸收好，起效和緩，漸進(jìn)降壓，維持平穩(wěn)而持久。

2.選擇性舒張血管平滑肌,對心率、房室結(jié)傳導(dǎo)、心肌收縮力均無明顯影響,適用于各型高血壓治療。第三代長效鈣拮抗藥當(dāng)前43頁，總共65頁。第三節(jié)其它抗高血壓藥一、中樞性抗高血壓藥可樂定（Clonidine）作用特點：降壓中等偏強(qiáng)抑制胃腸分泌和運動CNS↓：嗜睡、幻覺突然停藥反應(yīng)不影響腎血量和小球濾過當(dāng)前44頁，總共65頁。降壓作用機(jī)制：中樞機(jī)制：

1）選擇性激動延腦孤束核次一級神經(jīng)元—興奮突觸后膜2受體—外周交感神經(jīng)活性—Bp

2）延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端咪唑啉受體—外周交感神經(jīng)活性—Bp外周機(jī)制：激動外周交感神經(jīng)神經(jīng)末梢突觸前膜2受體—NA釋放—Bp

?？蓸范蓸范?clonidine)中樞性抗高血壓藥當(dāng)前45頁，總共65頁。

中度高血壓（尤其伴潰瘍者），可用于長期治療,合用利尿藥治療重度高血壓。戒毒治療：可消除戒斷癥狀臨床應(yīng)用可樂定(clonidine)臨床應(yīng)用：中樞性抗高血壓藥當(dāng)前46頁，總共65頁。

-甲基多巴（-methyldopa）

作用強(qiáng)度、降壓機(jī)理類似于可樂定：血腦屏障多巴脫羧酶-甲基多巴------------NA能神經(jīng)元攝取-------------甲基多巴多巴胺羥化酶胺----------------------甲基去甲腎上腺素—興奮中樞2受體降壓時不減少腎血流，對腎功能無明顯影響，適于腎性高血壓或伴有腎功能不良者。中樞性抗高血壓藥當(dāng)前47頁，總共65頁。選擇性(+)Ⅰ1咪唑啉受體,降壓弱可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚不良反應(yīng)少：無鎮(zhèn)靜、無便秘用于輕、中度高血壓。莫索尼定(moxonidine)第二代中樞性降壓藥當(dāng)前48頁，總共65頁。二、神經(jīng)節(jié)阻斷藥

美加明降壓作用過快過強(qiáng)，副作用多，現(xiàn)少用。當(dāng)前49頁，總共65頁。三、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利血平（reserpine）

【藥理作用及機(jī)制】降壓作用：特點：1)起效緩慢，溫和，持久；2)降壓同時伴有心率減慢，心輸出量減少，水鈉潴留。當(dāng)前50頁，總共65頁。三、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利血平（reserpine）【藥理作用及機(jī)制】降壓作用：機(jī)制：與外周及中樞腎上腺素能神經(jīng)末梢囊泡膜上胺泵結(jié)合--兒茶酚胺類遞質(zhì)合成，儲存，再攝取

--遞質(zhì)耗竭--交感神經(jīng)傳導(dǎo)--血管擴(kuò)張，BP中樞抑制作用：鎮(zhèn)靜、安定作用。當(dāng)前51頁，總共65頁。利血平（reserpine）

【臨床應(yīng)用】１、輕度高血壓：２、躁狂型精神?。骸静涣挤磻?yīng)】１、副交感神經(jīng)興奮癥狀；２、誘發(fā)和加重潰瘍；３、中樞抑制：鎮(zhèn)靜，嗜睡，精神抑郁癥。遞質(zhì)耗竭藥當(dāng)前52頁，總共65頁。四、擴(kuò)血管藥

擴(kuò)張小A:肼屈嗪

擴(kuò)張小A、小V:硝普鈉

（一）直接擴(kuò)血管藥當(dāng)前53頁，總共65頁。

1.激活交感神經(jīng)－心率加快，誘發(fā)心絞痛

2.↑腎素和醛固酮分泌—水鈉潴留

3.久用易產(chǎn)生耐受性

+利尿藥及β受體阻斷藥缺點：直接擴(kuò)血管藥當(dāng)前54頁，總共65頁。肼屈嗪(肼苯噠嗪，hydralazine）【降壓作用特點】

主要松弛小動脈平滑肌藥起效快，效果明顯－適于治療中度高血壓；不良反應(yīng)多：1）反射性興奮交感神經(jīng):2）消化道癥狀：3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：4）長期大量：全身性紅斑狼瘡綜合征當(dāng)前55頁，總共65頁。臨床應(yīng)用：不單用宜和β受體阻斷藥、利尿藥合用治療中重度高血壓。肼屈嗪(肼苯噠嗪，hydralazine）直接擴(kuò)血管藥當(dāng)前56頁，總共65頁。硝普鈉(sodiumnitroprusside)降壓作用特點：降壓迅速、強(qiáng)大、短暫

機(jī)制：+血管內(nèi)皮c→釋放NO→(+)GC→cGMP↑---舒張平滑肌直接擴(kuò)血管藥當(dāng)前57頁，總共65頁。應(yīng)用：高血壓危象（首選）、急性心衰、急性心梗、麻醉時控制血壓。

不良反應(yīng)及注意：

1.惡心、嘔吐、精神不安

2.久用氰化物或硫氰化物－硫代硫酸鈉防治

3.現(xiàn)用現(xiàn)配,避光!監(jiān)測血壓，控制滴速硝普鈉(sodiumnitroprusside)直接擴(kuò)血管藥當(dāng)前58頁，總共65頁?！窘祲簷C(jī)制】促使血管平滑肌細(xì)胞膜ATP敏感