急性心肌梗死的急救處理

急性心肌梗死的急救處理第一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日CONTENTS常規(guī)治療溶栓治療PCI并法癥的治療早期危險(xiǎn)評(píng)估和二級(jí)預(yù)防特殊類型心肌梗死年輕人心肌梗死康復(fù)治療第二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日常規(guī)治療

--Pre-hospitalTasksEducation硝甘3片5分鐘“120”

“999”

EMSparamedics

Pre-hospitalTrombolysisdoor–to-needle<30min第三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日常規(guī)治療

--TasksinERInitialEvaluationwithin10minConfirmedDiagnosiswithin20minDoor-to-needlewithin30minDoor-to-Balloonwithin90minD2B–D2N>60minThrombolysisChestPainCenterProf.Hu第四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日常規(guī)治療

--TasksinERElectrocardiographyintepretetionwithin5min心電圖診斷心肌梗死的新關(guān)注.ppt

第五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日常規(guī)治療

--TasksinERCardiacMarkersmyoglobin2hcTnI,cTnT4hCK-MB8h1.6ng/ml/2h

第六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日常規(guī)治療

--TasksinEREchocardiography

“Segmental”

ratherthan“Global”

第七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日常規(guī)治療

--TasksinERNuclearCardiology

第八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日常規(guī)治療

--TasksinERERprocedures

“Transferringshouldbetakenintoaccount”

第九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日常規(guī)治療

--住院后的治療GeneralProcedures(1)

1IVline2OxygenandOximetrybloodgas3Reliefofdiscomfortasublingualnitrobintraveousnitrocmorphinesulfatedbeta-blockerseACEinhibitors4Activity5diet6BowelCare7Sedation8ECGmonitoring9Laborotarystudies10Adverseeventsmonitoring第十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日常規(guī)治療

--住院后的治療GeneralProcedures(2)

1Treatmentsofadverseevents2RestrictionofinfarctsizeReperfusionBeta-blockers3Anti-platelettherapyaspirinplavixcilotazone4Anti-coagulationUFHLMWH5Nitro6Beta-blockers7ACEinhibitors8CCB9Megniusm10Glucose-Insulin-KGIK第十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日再灌注治療STEMI治療原則“盡早、充分、持久”開通IRA措施：溶栓、介入、搭橋

“Criticalpathway”胡大一ER-LAB-CCU

第十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療

--藥物的作用機(jī)制1933年Tillett和Garnerβ-溶血性鏈球菌溶解纖維蛋白1948年Tillet和Sherry首次嘗試溶解胸腔積液中的纖維蛋白纖溶酶原激活劑直接或間接溶解纖維蛋白第十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療

--適應(yīng)證（1）胸痛持續(xù)30分鐘以上不緩解ECG:至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1mm；新發(fā)LBBB；后壁梗死Timefromonsetofsymptoms

a<6h獲益最大b6-12h獲益較小但仍值得溶栓c>12h獲益不大但對(duì)持續(xù)胸痛或間斷胸痛者有益年齡生物年齡生理年齡

第十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療

--適應(yīng)證（2）高齡患者的溶栓治療>75歲

整體風(fēng)險(xiǎn)溶栓個(gè)體化

第十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療

--禁忌癥絕對(duì)禁忌癥

（1）出血性卒中

（2）1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件

（3）顱內(nèi)腫瘤（confirmed）

（4）活動(dòng)性內(nèi)臟出血

（5）主動(dòng)脈夾層（suspected）第十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療

--禁忌癥相對(duì)禁忌癥

（1）高血壓>180/110mmHg（2）腦內(nèi)疾病

（3）正在應(yīng)用治療劑量的抗凝藥（4）出血傾向

（5）近期創(chuàng)傷2-4周內(nèi)頭外傷、CPR、外科大手術(shù)<3W

（6）不能壓迫的血管穿刺

（7）近期（2-4W）臟器出血

（8）曾使用過SK（尤其在5天-2年內(nèi)）或曾過敏間隔4年

（9）妊娠

（10）活動(dòng)性消化性潰瘍

（11）慢性嚴(yán)重高血壓病史第十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療

--常用溶栓藥物的劑量和用法(1)尿激酶

（1）國(guó)內(nèi)“八五”攻關(guān)課題2項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)共納入1138+1406AMI（2）目前建議劑量150萬(wàn)U(2.2萬(wàn)U/Kg)IVdrip30min（3）UFH7500-10000U1/12h（4）LMWH0.5mg/kgIV;1mg/Kg,1/12h,SC鏈激酶或重組鏈激酶（1）國(guó)際國(guó)內(nèi)大規(guī)模臨床試驗(yàn)（2）150萬(wàn)U，IV,1h（3）UFH7500-10000U1/12h（4）LMWH0.5mg/kgIV;1mg/Kg,1/12h,SC第十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療

--常用溶栓藥物的劑量和用法(2)rt-PA國(guó)外方案加速給藥方案100mg方案(1)GUSTOProtocol(2)UFH,500U,IV→1000U/hIVdrip(3)15mgIV→0.75mg/kg（<50mg）IVdrip,30min→0.5mg/kg（<35mg）IVdrip,60min(4)aPTT60-80s國(guó)內(nèi)方案TUCC50mg方案

(1)UFH,500U,IV→1000U/hIVdrip(2)8mgIV(3)42mgIVdrip,90min(4)aPTT60-80s第十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療

--療效評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影Re-patency和Re-perfusion

（1）TIMIgradingrateofpatencyTIMI0、1、2、3（2）TIMIMyocardialPerfusion(TMP)gradingTMP0、1、2、3臨床評(píng)價(jià)（1）2h內(nèi)胸痛緩解70%以上（2）2h內(nèi)ST段回降50%以上（3）酶峰提前距發(fā)病14h以內(nèi)

“washout”

（4）2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常第二十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療

--溶栓效果和對(duì)預(yù)后的影響再通率三代溶栓劑僅70-80%40-50%TIMI≤2級(jí)住院死亡率硬終點(diǎn)ISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAM10-15%→6-8%Loweredby27±3%對(duì)心功能的影響heartfunction，myocardialfunction

LVEF的改善溶栓治療死亡率降低第二十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療

--溶栓藥物的副作用和溶栓療法的局限性（1）溶栓藥物的副作用（1）出血

majorbleeding

1%腦出血（0.5%）或需輸血治療的大出血

minorbleeding

5%皮膚粘膜出血、鏡下血尿

（2）過敏SK激素不能預(yù)防或減少過敏不做皮試

（3）低血壓SKSBP<80mmHg值得注意明顯低血壓發(fā)生率5-10%機(jī)制：可能是激活激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)處理：補(bǔ)液；補(bǔ)液+多巴胺第二十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療

--溶栓藥物的副作用和溶栓療法的局限性（2）溶栓療法的局限性（1）開通率較低70-80%40-50%TIMI≤2級(jí)（2）再通時(shí)間較長(zhǎng)平均約45min

（3）殘余狹窄（4）再通判斷指標(biāo)

pointofcare（5）再缺血事件發(fā)生率高15-30%且難以預(yù)測(cè)（6）左室功能改善程度有限（7）適應(yīng)癥不夠?qū)挼诙?yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療

--MyocardialperfusionorblushandprocoagulationoflyticsLytics+intensiveantiplateletAspirationdevicesNoveldrugs“completethrombolysis”

(1)Xainhibitor(2)TFPI(3)P2Y1inhibitororenzymeofCD39Novelstrategyanti-inflamationselectins；specificcytokineinhibitors第二十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PercutaneousCoronaryIntervention

--BriefReview1950s前住院死亡率20-30%70s–80s中期住院死亡率<10%主要原因：（1）CCU（2）Lamas

1983年HartzlerprimaryPTCAnotwidelyaccepted

1983-199310年10項(xiàng)RCTs第二十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation直接PCI(PrimaryPCI)

(1)再通率高95-99%(2)降低死亡率(3)MACE率低(4)對(duì)溶栓禁忌和高危病人同樣適用第二十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation不適合靜脈溶栓病人的直接PCI

(1)高齡PCI顱內(nèi)出血少(2)Delayed

PCI再通率高(3)Occludedveingraft

溶栓治療再通率很低(4)NSTEMI

直接PCI便于明確診斷和及時(shí)治療(5)SMART研究顯示PCI術(shù)后缺血和再梗死率低(6)所有不適合溶栓的病人在AMI后3天內(nèi)行直接PCI

OAT研究2166例，隨訪4年

NEnglJMed2006,355(23):2395

第二十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation心源性休克病人的直接PCI

(1)死亡率極高70-100%USA，溶栓禁忌

(2)非隨機(jī)研究若PCI成功使IRA再通，提高生存率

心源性休克藥物治療死亡率90%以上溶栓死亡率70%PCI死亡率14-60%第二十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation溶栓適應(yīng)癥病人的直接PCI

非隨機(jī)研究直接PCI溶栓

(1)手術(shù)成功率92-97%(2)住院死亡率2-4%3.7-10.7%

(3)再閉塞率2-3%30%(4)再缺血率2-12%15-30%

第二十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation溶栓適應(yīng)癥病人的直接PCI

隨機(jī)研究直接PCILytic

（1）即刻再通better（2）TIMI3級(jí)血流better（3）再缺血better（4）再閉塞better（5）再梗死better（6）卒中better（7）死亡better（8）住院時(shí)間better第三十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation直接PCI優(yōu)于溶栓治療的機(jī)制

直接PCILytic

（1）再通率98-99%60-80%（2）TIMI3級(jí)血流93-94%40-50%（3）再灌注時(shí)間

（4）再閉塞5-13%30-40%（5）早期明確診斷（6）費(fèi)用節(jié)約4000美元第三十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation不適合溶栓者直接PCI!適合溶栓者直接PCI!

第三十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation補(bǔ)救PCI（salvage/rescuePCI）成功的補(bǔ)救PCI≈成功的溶栓治療住院和晚期死亡率！第三十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation即刻PCI（immediatePCI）

存在爭(zhēng)議！不宜常規(guī)進(jìn)行！第三十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation延遲PCI（delayedPCI）

溶栓成功者與保守治療無明顯差異溶栓失敗者改善心功能、提高生存率第三十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PercutaneousCoronaryIntervention

--IntracoronaryStentingforpatientswithAMI禁忌癥阿司匹林+氯吡格蕾手術(shù)安全可行，手術(shù)成功率>90%支架內(nèi)血栓0-9.6%Drug–elutingstentloweredrestenosisrate第三十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PercutaneousCoronaryIntervention

--FacilitatedPCI溶栓+GP2B/3Ainhibitor+PCITripletherapy初步研究安全、有效的新方法和新策略尚需大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)第三十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日血管穿刺并發(fā)癥死亡與MI冠狀動(dòng)脈痙攣夾層與急性閉塞冠狀動(dòng)脈穿孔慢血流與無復(fù)流支架血栓PCI后急診CABGPercutaneousCoronaryIntervention

--Complications第三十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈痙攣球囊擴(kuò)張 1％－5％旋磨術(shù) 4％～36％激光成形術(shù) 1.2%～16%發(fā)生率與操作相關(guān)第三十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈痙攣_類型

與球囊擴(kuò)展有關(guān)的冠脈痙攣－病變內(nèi)痙攣(intralessionalspasm)－遠(yuǎn)端心外膜痙攣(distalepicardialspasm)－微血管痙攣－術(shù)后冠脈痙攣與球囊擴(kuò)張無關(guān)的冠脈痙攣

第四十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈痙攣_處理

NG注意事項(xiàng)與球囊擴(kuò)張相關(guān)的痙攣病變內(nèi)痙攣多數(shù)有效頑固性痙攣需與夾層鑒別遠(yuǎn)端心外膜痙攣能有效防治PCI后給予選擇性5-羥色胺2受體拮抗劑能減輕痙攣微血管痙攣療效極差處理同“無再流”術(shù)后冠脈痙攣多數(shù)有效發(fā)生于血管成形術(shù)后的數(shù)月內(nèi)PTCA部位發(fā)生的血管痙攣，可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作與球囊擴(kuò)張無關(guān)的痙攣有效鹽水灌注技術(shù)可降低發(fā)生率不同類型痙攣的處理策略第四十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈痙攣_處理原則

介入器械的撤出－病變內(nèi)痙攣：保留導(dǎo)絲－病變遠(yuǎn)端痙攣：部分和完全撤出導(dǎo)絲硝酸酯（可能需要大劑量?。┾}拮抗劑（需備用臨時(shí)起搏?。┰俅窝訒r(shí)低壓擴(kuò)張（2-5min,14atm）支架？（頑固性痙攣應(yīng)考慮夾層?。┤硌h(huán)支持第四十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI后住院死亡率分析美國(guó)中部心臟研究所1980年至1998年間的21418次操作OR95%CI不穩(wěn)定性心絞痛2.631.96-3.58多支病變2.461.62-3.85LVEF<0.42.181.30-3.63年齡>70歲1.561.00-2.40肌酐>1.51.371.02-1.85年齡每增加5歲1.181.18-1.40PCI住院死亡率的相關(guān)因素?cái)U(kuò)張血管支數(shù)、病變形態(tài)無顯著相關(guān)性！第四十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI后住院死亡率新英格蘭北部心血管病研究入選1994-1996年間的15331名連續(xù)患者，住院死亡率為1.08%（165/15331）校正OR值P值年齡>703.32<0.001年齡>801.72<0.001診斷AMI1.850.02心原性休克6.10<0.001急診入院7.71<0.001LVEF<0.405.16<0.001肌酐>2.02.320.004任何外周血管疾病2.12<0.004心衰3.01<0.004IABP3.910.001C型病變1.940.002JACC,1999,34:681-91.第四十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日擇期支架的住院死亡率危險(xiǎn)因素與住院死亡率

5個(gè)危險(xiǎn)因素LVEF<0.40CR>1.5年齡>703支病變不穩(wěn)定性心絞痛第四十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日Themortalriskofinterventionismorecloselyassociatedwithcomplexpatientsthanwithcomplexlesions!PCI后住院死亡率Rutherford1a,2003.第四十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈夾層_常見原因

導(dǎo)引導(dǎo)管：球囊/支架－型號(hào)偏大（Oversizing）－擴(kuò)張過度（Overexpansion）病變?cè)颍}化病變－完全閉塞病變（CTO）－嚴(yán)重成角（尤為>45°）第四十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈夾層_病變危險(xiǎn)因素鈣化病變偏心病變長(zhǎng)病變或彌漫病變復(fù)雜病變形狀（B型或C型）彎曲血管病變SavianRD,FreedM.TheManualofInterventionalCardiology.3nded,2001.第四十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日擇期支架后夾層_早期與遠(yuǎn)期結(jié)果

SausedoJ,etal.Circulation,2000,102:1155.無夾層A-BC-FP值死亡(%)0020.1130天Q波AMI(%)1040.0330天非Q波AMI(%)54130.0079個(gè)月死亡(%)1220.189個(gè)月Q波AMI(%)1140.019個(gè)月非Q波AMI(%)54150.0059個(gè)月TLR(%)10819NSSTARS(StentAntithromboticRegimenStudy)1579名患者，夾層發(fā)生率9.6%第四十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日IVUS檢測(cè)支架后夾層RussoRJ,etal.Circulation,2000,102:1783.CRUISE和AVID試驗(yàn)共1205名患者，8.2%（99/1205）經(jīng)IVUS發(fā)現(xiàn)夾層夾層無夾層P值最終CSA狹窄程度(%)8±2813±21

0.03支架血栓(%)3.00.70.056月隨訪死亡(%)2.10.90.22AMI(%)1710.60.06CABG(%)2.12.40.28TLR(%)5.36.50.64SAT(%)4.31.00.02累計(jì)事件發(fā)生率(%)21.317.70.64第五十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈穿孔_定義PersistentextravascularlossandaccumulationofcontrastmediumthroughthevesselwallCoronaryPerforation第五十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈穿孔

PTCA患者：0.1%消斑術(shù)、激光成形術(shù)：0.5%-3.0%近年來發(fā)生率有上升的趨勢(shì)－PCI病變更加復(fù)雜－支架后高壓擴(kuò)張

－硬/親水導(dǎo)絲的應(yīng)用－血小板抑制劑第五十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈穿孔親水導(dǎo)絲GPIIb/IIIa抑制劑＋心臟壓塞Rutherford,2003第五十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈穿孔_分型分型1定義發(fā)生率自由穿孔造影劑直接滲入心包31%包裹性穿孔管腔外局限性包繞的潰瘍龕50%未定型穿孔未定型19%分型2定義發(fā)生率I型腔外潰瘍龕影，無滲漏21.0%II型心包或心肌積血，無造影劑射流外滲50.0%III型通過較大穿孔（>1mm）外滲3.2%III-CS型破入解剖腔室（如冠狀竇）25.8%EllisS,etal.Circulation,1994,90:2725.第五十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈穿孔WilliamBeaumontHospital,1988-1992例數(shù)％穿孔總發(fā)生率35/89320.39%導(dǎo)管室內(nèi)32/3591遲發(fā)3/359B2,C型病變29/3583分叉病變16/3546嚴(yán)重成角16/3546AjluniS,etal.CathCardiovascdiag,1994,32:206.第五十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈穿孔_臨床結(jié)果

12900患者中，62名患者出現(xiàn)穿孔（0.5%）第五十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈穿孔的處理

心包穿刺引流延時(shí)球囊擴(kuò)張對(duì)抗肝素（魚精蛋白）逆轉(zhuǎn)GPIIb/IIIa抑制劑作用－Abcximab：輸注血小板6-10u－Tirofiban,Eptifibatide：無法解除輸注血小板，直接到冠脈超聲、心包放置豬尾導(dǎo)管引流支架：帶膜支架或stent-veinallograft栓塞療法：明膠泡沫、線圈外科處理（極少需要！）第五十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日J(rèn)ostentPTFE支架處理動(dòng)脈穿孔多中心注冊(cè)研究共注冊(cè)32名穿孔患者，心包積血占22%，心包穿刺引流14%成功閉合 20/22（91%）殘余一級(jí)滲漏 2/22（9%）操作并發(fā)癥（死亡/AMI/CABG）0/22（0%） LanskyA,etal.JACC,2000,35:26A.第五十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日No-ReflowPhenomenonAcutereductioninflownotattributabletoabruptclosure,dissectionorspasmofthetargetlesionDefinition第五十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日No-ReflowPhenomenon遠(yuǎn)端微血管痙攣微栓塞（動(dòng)脈粥樣硬化碎片或血栓）強(qiáng)力血管收縮物質(zhì)的釋放中型粒細(xì)胞栓子其他Mechanisms第六十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI后No-Reflow常見情況

AMISVG旋切臨床結(jié)果

No-Reflow無No-Reflow死亡15%1.5%AMI31%2.7%急診CABG01.9%預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立因素：AMI,IABP！AbboK,etal.AmJCardiol,1995,75:778.第六十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI后No-ReflowBethIsraelHospital,1991-1993總發(fā)生率 39/1919(2.0%)AMI患者發(fā)生率 11/95(11.5%)SVG行PCI患者發(fā)生率 10/249(4%) 支架或DCA患者發(fā)生率 14/474(3%) 維拉帕米改善TIMI血流 33/37(89.2%)PianaRN,etal.Circulation,1994,89:2514.第六十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI后No-Reflow_處理

機(jī)械破壞遠(yuǎn)端栓子－球囊與導(dǎo)絲藥物治療－預(yù)先使用GPIIb/IIIa抑制劑－硝酸酯：盡管療效差，能緩解可能存在的痙攣－維拉帕米100ug（250-1250ug）－腺苷12-20ug－硝普鈉50-100ugIABP遠(yuǎn)端保護(hù)正確采用旋切技術(shù)第六十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI后No-Reflow_藥物治療

使用GPIIb/IIIa抑制劑：有爭(zhēng)議！硝酸酯：－盡管療效差，但能緩解可能存在的痙攣－不耽誤治療或增加風(fēng)險(xiǎn)－－常規(guī)應(yīng)用！鈣拮抗劑－在無再流的處理中最為重要!備用起搏！－維拉帕米100-200ugIC(總量1.0-1.5mg)－硫氮卓酮0.5～2.5mg彈丸IC(總量5-10mg)

腺苷12-20ug硝普鈉50-100ug溶栓？（僅限于含血栓病變上述處理無效?。┑诹捻?yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日支架血栓_預(yù)測(cè)因素與結(jié)果

支架血栓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素－未使用Ticlopidine－總支架長(zhǎng)度（>25mm）－最終MLD較?。?lt;2.7mm）支架血栓的30天臨床結(jié)果－死亡：18.6%－Q波AMI：37.1%－非Q波AMI：22.9%－主要不良事件率：78.6%薈萃分析5919名患者，共6123支血管，SAT發(fā)生率為每支血管1.2%CutlipD,etal.Circulation,1998,98:2618.第六十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日支架血栓_處理

使用支架機(jī)械開通處理血栓－GPIIb/IIIa抑制劑－Angioget－X-Sizer（Endicor）－血栓切吸術(shù)明確原因－IVUS評(píng)價(jià)－檢查藥物治療第六十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日造影所見血栓與PCI結(jié)果的關(guān)系

血栓N=2752無血栓N=5165P值死亡(%)0.80.6NSAMI(%)8.25.2<0.001死亡/AMI(%)8.45.5<0.001急診CABG(%)2.31.6NS再次血運(yùn)重建(%)9.57.80.05急性閉塞(%)5.93.9<0.0016月死亡(%)2.11.8NS6月死亡/AMI(%)11.78.7<0.0001SinghM,etal.JACC,2001,38:624.第六十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日空氣栓塞_臨床后果

嚴(yán)重胸痛心動(dòng)過緩低血壓第六十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日空氣栓塞_處理

Don’tpanic！給予藥物：－嗎啡5-10mgIV－阿托品1mgIV－新福林0.1mgIV吸入純氧經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏I(xiàn)ABPThistoo,shallpass！第六十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI后急診CABGNHLBICleveland總病例數(shù)45648830需要急診CABG26（0.57%）29（0.3%）彌漫夾層13/26（50%）11/29（38%）急性閉塞7/26（27%）7/29（24%）穿孔2/26（8%）7/29（24%）遠(yuǎn)端栓塞3/26（10%）－直接脫載1/26（4%）－血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定－3/29（10%）主動(dòng)脈夾層－1/29（4%）手術(shù)死亡率11.1%21%CVA－14%死亡/AMI18.5%25%SeshadriN,etal.JACC,2002,334A.SchindlerJT,etal.JACC,2002,418A.第七十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI后急診CABG支架時(shí)代的NHLBI登記4564名患者，26例需要急診CABG（0.57%）巨大冠狀動(dòng)脈夾層 13/26（50%）冠狀動(dòng)脈閉塞 7/26（27%）遠(yuǎn)端栓塞 3/26（10%）穿孔 2/26（8%）支架脫載 1/26（4%）手術(shù)死亡率 11.1%死亡/AMI 18.5%SchindlerJT,etal.JACC,2002,418A.第七十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI急診CABG的預(yù)測(cè)因素ClevelandClinicStudy1997-2000間共8830次介入操作，急診CABG占0.3%彌漫性?shī)A層 11/29（38%）穿孔 7/29（24%）急性閉塞 7/29（24%）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 3/29（10%）主動(dòng)脈夾層 1/29（4%）

住院死亡率 21% CVA 14%急診CABG的預(yù)測(cè)因素：女性、ACC病變?cè)u(píng)分、無CABG史！SeshadriN,etal.JACC,2002,334A.第七十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI后因胸痛早期再住院1782名患者成功支架后隨訪30天，LenoxHill,NY因胸痛再入院 71/1782（4.2%）ECG缺血改變 10/71（14%）再次TLR 13/71（18%）總體TLR率 13/1782（0.7%）支架血栓 2/13（15%）殘余夾層 11/13（85%）KnezevicD,etal.JACC,2002,42A.第七十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日AMI并發(fā)癥的診斷與治療

--心律失常心律失常的發(fā)生機(jī)制AMI時(shí)內(nèi)環(huán)境的改變及心律失常的發(fā)生AMI時(shí)心律失常的處理第七十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日AMI并發(fā)癥的診斷與治療

--心律失常心律失常的發(fā)生機(jī)制

心律失常發(fā)生機(jī)制.ppt第七十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日AMI并發(fā)癥的診斷與治療

--心律失常

AMI時(shí)內(nèi)環(huán)境的改變及心律失常的發(fā)生

AMI時(shí)心肌內(nèi)環(huán)境的改變及心律失常的發(fā)生.ppt第七十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日AMI并發(fā)癥的診斷與治療

--心律失常AMI時(shí)心律失常的處理A藥物治療（1）所有AAD中只有β-Blocker和胺碘酮降低AMI的死亡率（2）Suppression-Mortalityparadox

CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等臨床試驗(yàn)顯示：在缺血性心律失常治療中，I類抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高上述現(xiàn)象同樣見于心力衰竭、心肌病的心律失常治療中。

第七十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVTCASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF臨床試驗(yàn)的結(jié)果第七十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日AMI并發(fā)癥的診斷與治療

--心律失常AMI時(shí)心律失常的處理

B非藥物治療直流電和起搏第七十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日-阻滯劑在預(yù)防猝死中的作用(1)所有AAD中只有-阻滯劑和胺碘酮降低AMI的死亡率第八十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日-阻滯劑在預(yù)防猝死中的作用(2)抗室律失常(專家共識(shí))①控制與交感激活有關(guān)的室律失常，包括應(yīng)激誘發(fā)，AMI，圍手術(shù)期、HF等②多種-阻滯劑證明，減少室早，抑制VT有效AMI早期，靜注倍他樂克，控制室律失常I、AAMI后期，應(yīng)用BBs，控制室律失常I、AMI，HF預(yù)防SCDI、A第八十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日-阻滯劑在預(yù)防猝死中的作用(3)預(yù)防猝死BBs用于多種疾病猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防

AMI一級(jí)預(yù)防I、AMI后HF，LVSD一級(jí)預(yù)防I、AMI后VT/VF復(fù)蘇后二級(jí)預(yù)防IIa、CHF一級(jí)、二級(jí)預(yù)防I、ADCM一級(jí)、二級(jí)預(yù)防I、B肌橋一級(jí)預(yù)防IIa、CLQTS一級(jí)、二級(jí)預(yù)防I、B兒茶酚依賴VT一級(jí)、二級(jí)預(yù)防IIa、CRV心肌病一級(jí)預(yù)防IIb、CICD植入后二級(jí)預(yù)防IIa、C第八十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日胺碘酮的應(yīng)用(1)胺碘酮電生理作用及生理效應(yīng)①急性電生理作用及生理效應(yīng)ⅰ.抑制INa、ICa，頻率依賴、電壓依賴，對(duì)缺血心律失常敏感ⅱ.抑制多種鉀流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH，但阻滯作用弱，阻滯Ikr大于Iksⅲ.減慢AVN傳導(dǎo)，中止AVN參與的心動(dòng)過速ⅳ.延長(zhǎng)QT間期，不發(fā)生TdP的可能原因a.靜注QT延長(zhǎng)輕b.靜注抑制EAD、DAD第八十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日胺碘酮的應(yīng)用ⅴ.靜注負(fù)性肌力小的可能理由阻滯ICa-L減少鈣內(nèi)流被適時(shí)QT延長(zhǎng)，增加鈣內(nèi)流所糾正，對(duì)肥大、心衰心肌的ICa-L阻滯小于正常心?、?靜注降血壓的可能原因直接擴(kuò)血管和－阻滯老年、低血容量者應(yīng)注意ⅶ.靜注心動(dòng)過緩整體心臟影響小，離體心臟影響大－阻滯心率減慢，被交感活性升高所糾正老年病竇者應(yīng)注意第八十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日胺碘酮的應(yīng)用②慢性電生理作用及生理效應(yīng)ⅰ.阻滯Ikr、Iks為主，并阻滯Iks>Ikr阻滯INa、ICa作用?、?口服主要表現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)ⅲ.不發(fā)生TdP的可能原因阻滯Iks>Ikr；心外膜心肌APD90延長(zhǎng)>M心肌APD90延長(zhǎng)；跨壁復(fù)極離散減少，不發(fā)生2相折返；內(nèi)向電流阻滯，不發(fā)生EAD、DADⅳ.延長(zhǎng)ERP，具抗顫作用用于抗房顫、抗室速、抗室顫ⅴ.無負(fù)性肌力作用阻滯ICa-L小，被APD延長(zhǎng)糾正用于HF心律失常治療第八十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日胺碘酮的應(yīng)用(2)胺碘酮抗室律失常指南推薦①用于AMI難以糾正VF和無脈性VT300mgiv后再電擊ACC/AHAIIaB②用于AMI中止穩(wěn)定持續(xù)單形VT150mg/10min→1mg/min6hr→0.5mg/min18hr(24hr不超過2.2克)ACC/AHAI.B③急性心衰合并VT/VF電復(fù)律配合胺碘酮150mg-300mgivESCAHF2005指南I.A④慢性心衰猝死預(yù)防推薦應(yīng)用胺碘酮ACC/AHA2005CHF治療指南⑤慢性心衰非持續(xù)性VT、持續(xù)性室速應(yīng)用胺碘酮，不伴相應(yīng)的負(fù)性肌力作用ESC.CHF2005指南I.A⑥ACLS2005指南，中止穩(wěn)定性VT，首選胺碘酮第八十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日胺碘酮的應(yīng)用(3)胺碘酮抗室律失常療效評(píng)價(jià)①在西雅圖應(yīng)用常規(guī)AAD與胺碘酮治療心臟停搏評(píng)價(jià)(CASCADE，1993)ⅰ.從VF復(fù)蘇的病人隨機(jī)應(yīng)用胺碘酮和常規(guī)AAD(程控刺激和Holter選擇)ⅱ.結(jié)果胺碘酮常規(guī)AAD第二年存活82％69％第四年存活66％52％第六年活存53％40％第八十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日胺碘酮的應(yīng)用②歐洲心梗胺碘酮試驗(yàn)(EMIAT，1997)ⅰ.對(duì)象MI后5－21天，EF≦40%，1486例ⅱ.胺碘酮800mg/d二周，400mg/d3.5個(gè)月，200mg/d，與安慰劑比ⅲ.結(jié)果：總死亡，心臟死亡無差別，心律失常死亡降低35％③加拿大心梗胺碘酮試驗(yàn)(CAMIAT，1999)ⅰ.對(duì)象MI后6－45天，1202例ⅱ.胺碘酮組10mg/kg/d二周，300mg-400mg/d，或安慰劑ⅲ.結(jié)果VF復(fù)蘇者或MI監(jiān)測(cè)到連發(fā)室早者，胺碘酮降低相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)48.5％，絕對(duì)死亡率胺碘酮組3.3％，安慰劑組6.0％第八十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日胺碘酮的應(yīng)用④阿根廷心衰病人胺碘酮試驗(yàn)(GESICA，1996)ⅰ.對(duì)象：重癥HF516例，39％為MI，61％為非缺血性心肌?、?胺碘酮與標(biāo)準(zhǔn)治療比較ⅲ.胺碘酮組總死亡率降低有差異(p=0.024)主要非缺血性心臟病者得益大第八十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日胺碘酮的應(yīng)用⑤心衰病人抗心律失常存活試驗(yàn)(CHF-STAT，1995)ⅰ.CHF674例EF≦40%，無癥狀室早≧10個(gè)/hrⅱ.胺碘酮800mg/d二周、400mg/d50周，隨后200mg/d，與安慰劑比較結(jié)果：總死亡率(p=0.06)，猝死率(0.43)無區(qū)別二年存活胺碘酮組69.4%，安慰劑組70.8％非缺血性心臟病亞組分析胺碘酮活存率比缺血性心臟病高(p=0.07)第九十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日胺碘酮的應(yīng)用⑥慢性心衰病人猝死試驗(yàn)(SCD-HeFT2004)ⅰ.HF病人EF≦35%NYHAII－III級(jí)，2500例ⅱ.分三組：常規(guī)治療死亡率22％常規(guī)治療＋胺碘酮死亡率24％常規(guī)治療＋I(xiàn)CD死亡率17%ⅲ.胺碘酮用于HF病人猝死一級(jí)預(yù)防，并不改善生存率第九十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日胺碘酮的應(yīng)用(4)胺碘酮抗VT/VF總結(jié)①不主張?jiān)贖F、MI、心肌病猝死一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用胺碘酮②胺碘酮在冠心病、心衰中應(yīng)用對(duì)死亡率率影響是中性的，因此如有AF，有癥狀的non-SVT還是可以應(yīng)用③胺碘酮在治療和預(yù)防危及生命的心律失常療效肯定(FDA批準(zhǔn))，列為首選藥物④院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，應(yīng)用胺碘酮存活率高于安慰劑和利多卡因第九十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日AMI并發(fā)癥的診斷與治療

--心力衰竭和心源性休克第九十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日AMI并發(fā)癥的診斷與治療

--乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂第九十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，2022年，8月28日AMI并發(fā)癥的診斷與治療

--室間隔穿孔

少見且嚴(yán)重并發(fā)癥1-2%AMI總死亡率的5%AMI后的第一周內(nèi)AnteriorWallinfarction多位于心尖部或前間隔與游離壁相鄰處Inferiorwallinfarction多位于基底間隔數(shù)毫米至數(shù)厘米室間隔瘤彭向右室簡(jiǎn)單穿孔和復(fù)雜穿孔兩種發(fā)生率大致相等基底間隔多為復(fù)雜性預(yù)后較簡(jiǎn)單穿孔差危險(xiǎn)因素缺乏側(cè)枝循環(huán)、多支病變、高齡、高血壓第九十五頁(yè)，共一百二