食管癌-消化內(nèi)科

食管癌消化內(nèi)科時玉杰食管癌是原發(fā)于食管的惡性腫瘤，以鱗狀上皮癌多見，早期無明顯癥狀，進行性吞咽困難為晚期最典型的臨床表現(xiàn)。早期食管癌指局限于食管黏膜和黏膜下層的腫瘤，不伴淋巴轉(zhuǎn)移，包括原位癌、黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌。食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。食管壁分層黏膜層黏膜層，包括上皮、固有層和黏膜肌層。上皮為較厚的未角化的復(fù)層扁平上皮，耐摩擦，有保護作用。在食管與胃賁門交界處，復(fù)層扁平上皮突然變成單層柱狀上皮；固有層為致密結(jié)締組織，內(nèi)有食管腺導(dǎo)管；黏膜肌層由縱行肌組成。黏膜下層黏膜下層,為厚的疏松結(jié)締組織構(gòu)成,內(nèi)含食管腺，可分泌黏液經(jīng)導(dǎo)管排入食管腔。黏膜和黏膜下層形成7～10條縱行皺襞,橫切面呈星形。食物通過食管時，皺襞消失。肌層肌層，上1/3段為骨骼肌，下1/3為平滑肌，中段為骨骼肌和平滑肌混合組成。其肌纖維的排列為內(nèi)環(huán)形和外縱形兩層。食管還有括約肌，位于人環(huán)狀軟骨水平的,稱為食管上括約??；位于食管下端,一部分在膈上，穿過膈孔，另一部分在膈下的高壓帶，稱為食管下括約肌。這兩處括約肌在非進食情況下是關(guān)閉的，可阻止胃內(nèi)容物返流入食管。外膜外膜，由疏松的纖維組織構(gòu)成，含有較大的血管、淋巴管和神經(jīng)，它與食管周圍的器官相連。食管癌典型癥狀早期食管癌可無癥狀或癥狀不明顯，多數(shù)病人主要表現(xiàn)為胸骨后不適、燒灼感或疼痛，進食時有停滯感，并于進食干、硬、粗糙食物或刺激性食物時明顯。食管癌典型的癥狀為進行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物?；颊咧饾u消瘦、脫水、無力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。當癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時減輕，常誤認為病情好轉(zhuǎn)。若癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶??；若侵入氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管瘺，出現(xiàn)吞咽水或食物時劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、昏迷等狀態(tài)。食管癌的診斷思路（1）對于擬診食管癌患者首先行內(nèi)鏡與組織檢查，即可直接觀察病灶的形態(tài)，又可在直視下行活組織病理學(xué)檢查。（2）對于內(nèi)鏡陰性但可疑食管癌患者，可行內(nèi)鏡染色及超聲內(nèi)鏡檢查。（3）對于內(nèi)鏡無法耐受或禁忌者，可行X線鋇餐、胸部CT或PET-CT檢查。（4）對于確診的食管癌患者，應(yīng)進行病理診斷，明確食管癌的臨床病理分型。早期食管癌分型充血性糜爛性斑塊性乳頭型（國內(nèi)分型）0-I淺表隆起型0-II表面平坦型IIa型輕度隆起型IIb型平坦型IIc輕度凹陷型0-III淺表凹陷型IV無法分類（日本分型）中晚期食管癌腫塊型潰瘍型腫塊浸潤型潰瘍浸潤型四周狹窄型（國內(nèi)分型）I型隆起型II型潰瘍型III型潰瘍浸潤型IV型彌漫浸潤型V型無法分型（日本分型）治療（一）食管癌的綜合治療原則食管癌實行以手術(shù)切除及放射治療為主的綜合治療原則。依據(jù)腫瘤的部位、分期、病理、生物學(xué)特征、患者全身情況等綜合考慮，選擇外科手術(shù)、放療、化療及內(nèi)鏡治療等方法。（二）內(nèi)鏡治療1.早期食管癌早期食管癌內(nèi)鏡介入治療是近年來食管癌的診治進展之一。常用的內(nèi)鏡治療方法有：a內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）；b內(nèi)鏡下消融術(shù)：包括氬離子血漿凝固法、微波法、激光法及光動力學(xué)等。2.進展期食管癌內(nèi)鏡下進展期食管癌姑息治療方法較多，包括單純擴張術(shù)、食管支架置放術(shù)、光動力治療、腫瘤內(nèi)化療藥物注射術(shù)、癌腫消融術(shù)等。（三）外科手術(shù)治療目前外科手術(shù)切除仍是治療食管癌的主要方法，我國食管癌的外科手術(shù)切除率已達80%-90%。（五）化療治療適用于無法手術(shù)的晚期食管癌或食管癌手術(shù)后。食管癌對化療藥物敏感性低，單獨用藥療效很差，主張聯(lián)合化療，但總的化療效果仍不滿意。（四）放療治療放療對鱗癌的未分化癌有效，而腺癌相對不敏感。放療主要適用于手術(shù)難度大的食管上段癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌的放療效果不亞于手術(shù)，故放療為首選。手術(shù)前放療可使瘤體縮小，提高切除率和存活率。手術(shù)中未能完全清除的病灶或病灶附近有殘余未清除的淋巴結(jié)行術(shù)后放療有益食管癌早期無吞咽困難時應(yīng)與下列疾病鑒別：

（一）反流性食管炎有胸骨后刺痛及灼燒感，類似早期食管癌癥狀。必要時行細胞學(xué)及內(nèi)鏡檢查。

（二）食管憩室食管憩室系食管壁的一層或全層從食管腔內(nèi)向外突出，形成醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理與食管腔相通的囊狀突起，X線檢查，可見食管憩室內(nèi)有鋇劑影。

（三）食管靜脈曲張

食管癌常呈息肉狀或分葉狀充盈缺損，管壁僵硬，不能擴張，病變范圍短并與正常食管分界清楚。食管靜脈曲張呈廣泛的蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁凹凸不平，柔軟可擴張。有吞咽困難的食管癌應(yīng)與下列疾病鑒別

1.食管賁門失弛緩癥患者多見于年輕女性，病程長，癥狀時輕時重。食管鋇餐檢查醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理可見食管下端呈光滑的漏斗型狹窄。

2.食管良性狹窄可由誤吞腐蝕劑引起的瘢痕所致。病程較長，咽下困難發(fā)展至一定程度即不再加重。經(jīng)詳細詢問病史和X線鋇餐檢查可以鑒別。食管良性狹窄X線表現(xiàn)為線性狹窄。

3.食管良性腫瘤主要為食管平滑肌瘤，病程較長，咽下困難多為間歇性。X線鋇餐檢查可顯示食管有圓形、卵圓形或分葉狀的充盈缺損，邊緣整齊，周圍粘膜紋正常。謝謝聆聽！早期食管癌內(nèi)鏡下形態(tài)不一，表現(xiàn)為白斑、充血灶、局部黏膜糜爛粗糙或黏膜乳頭樣增生等。中晚期食管癌則通常表現(xiàn)為局部黏膜隆起、糜爛、潰瘍形成，食管官腔狹窄，活檢質(zhì)脆或硬，易出血。（1）色素內(nèi)鏡：最常用的是盧戈碘液，是一種以碘為基礎(chǔ)的可吸收染劑，對非角化的鱗狀上皮中的糖原有親和力，而癌變和不典型增生的鱗狀上皮細胞內(nèi)糖原含量減少或消失，對碘溶液反應(yīng)不著色或淡染色，兩者反差大，可指導(dǎo)活檢的準確性，提高早期食管癌的檢出率。甲苯胺藍是細胞核染色，由于癌細胞內(nèi)DNA含量明顯高于正常細胞核的含量，所以甲苯胺藍染色后癌上皮與正常鱗狀上皮的界線十分清楚。（2）超聲內(nèi)鏡：可以顯示食管壁各層次的結(jié)構(gòu)，幫助判斷腫瘤的浸潤深度和有無淋巴結(jié)腫大。早期食管癌的內(nèi)鏡超聲表現(xiàn)為管壁增厚、層次紊亂、中斷及分界消失的不規(guī)則低回聲。早期食管癌X線鋇劑造影的征象：黏膜皺襞增粗，迂曲及中斷；食管邊緣毛刺狀；小充盈缺損與小龕影；局限性管壁僵硬或有鋇劑滯留。中晚期食管癌X線鋇劑造影的征象：管壁不規(guī)則狹窄、充盈缺損、管壁蠕動消失、黏膜紊亂、軟組織影及腔內(nèi)巨大充盈缺損。食管CT檢查：可清晰顯示食管與緊鄰縱膈器官的關(guān)系。如食管壁增厚>5mm,與周圍器官分界模糊，表示有食管病變存在。CT有助于制定外科手術(shù)方式、放療的靶區(qū)及放療計劃。食管癌的病變部位以食管中段居多，下段次之，上段最少。食管癌的擴散和轉(zhuǎn)移直接轉(zhuǎn)移：早中期食管癌主要為壁內(nèi)擴散，因食管無漿膜層，容易直接侵犯臨近器官淋巴轉(zhuǎn)移：為食管癌的主要轉(zhuǎn)移方式血行轉(zhuǎn)移：晚期可以轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦等處早期食管癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥：a原位癌、黏膜內(nèi)癌和重度不典型增生；b病灶最大直徑<3cm（相對指證，若病灶大可同期切除兩次或更多）；c病灶侵及食管周徑不超過2/4~3/4可作為相對適應(yīng)癥；d最佳部位：病灶位于食管中下段，3~9點時鐘方位。禁忌癥：a病變廣泛，病灶>3cm或超過食管周徑3/4的原位癌和黏膜內(nèi)癌；b黏膜下浸潤癌；c身體一般情況較差和心肺肝腎等重要臟