控感知識(shí)系列學(xué)習(xí)之十四-呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的防控

控感知識(shí)系列學(xué)習(xí)之十四呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的防控醫(yī)院感染管理科呼吸機(jī)相關(guān)肺炎概述呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略2023/3/15主要內(nèi)容呼吸機(jī)相關(guān)肺炎概述呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略2023/3/15主要內(nèi)容什么是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）？氣管插管或氣管切開患接受機(jī)械通氣48h肺炎撤機(jī)、拔管48h肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP[1][1]呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)2023/3/15呼吸機(jī)相關(guān)肺炎概述2023/3/15分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣≤4d機(jī)械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA,肺炎鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA,MDR-PA,MDR-AB)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加以發(fā)病時(shí)間分：我國(guó)HAP/VAP的病原譜:鮑曼不動(dòng)桿菌首位，其他依次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。CRE呈上升趨勢(shì)，尤其是肺炎克雷伯菌。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎概述2023/3/15特點(diǎn)：發(fā)病率高（9.7%—48.4%）、病死率高（21.2%—43.2%），MDR或PDR菌歸因病死率38.9%—60%、醫(yī)療資源浪費(fèi)大。目前存在主要問(wèn)題：輕預(yù)防，重治療感染途徑：內(nèi)源性：口咽胃內(nèi)細(xì)菌定植、胃內(nèi)容物返流與吸入、肺防御功能等外源性：無(wú)菌操作不嚴(yán)、感控措施執(zhí)行不嚴(yán)，醫(yī)療器械（呼吸機(jī)、纖支鏡）內(nèi)源性是誤吸，外源性是吸入，少見途徑是血行播散、鄰近組織直接播散、污染器械操作直接感染。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎概述2023/3/15臨床診斷:胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)、實(shí)變、磨玻璃影（必須）以下3選2，可建立臨床診斷：①發(fā)熱，體溫＞38℃；②膿性氣道分泌物；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L需排除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病微生物診斷：標(biāo)本的留取氣道分泌物涂片檢查其他：c反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)、CPIS等等呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎概述原因免疫功能受損基礎(chǔ)疾病高齡誤吸精神狀態(tài)失常營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥意識(shí)障礙其他危險(xiǎn)因素：宿主因素呼吸機(jī)相關(guān)肺炎概述原因應(yīng)用提高胃pH值藥物機(jī)械通氣時(shí)間ICU停留時(shí)間有創(chuàng)性操作手術(shù)留置鼻胃管鎮(zhèn)靜劑其他危險(xiǎn)因素：非宿主因素最重要的耐藥危險(xiǎn)因素：近3個(gè)月內(nèi)靜脈使用過(guò)抗菌藥物呼吸機(jī)相關(guān)肺炎概述呼吸機(jī)相關(guān)肺炎概述呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略2023/3/15主要內(nèi)容2023/3/15如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎？保護(hù)宿主，避免非宿主因素呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略2023/3/15器械相關(guān)預(yù)防操作相關(guān)預(yù)防藥物預(yù)防集束化方案呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略2023/3/15

呼吸機(jī)清潔與消毒呼吸機(jī)回路的更換濕化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響HMEs的更換細(xì)菌過(guò)濾器吸痰裝置及更換頻率纖維支氣管鏡器械相關(guān)的預(yù)防措施呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——器械相關(guān)2023/3/15概念：指對(duì)呼吸整個(gè)氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器表面消毒。措施：嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)說(shuō)明書的正規(guī)程序執(zhí)行,所有一次性部件使用后應(yīng)按照衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定丟棄,并保證環(huán)境安全。呼吸機(jī)清潔與消毒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——器械相關(guān)2023/3/15呼吸機(jī)回路的更換定期更換呼吸機(jī)管路不降低VAP的發(fā)生率，增加醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)研究：

無(wú)論呼吸回路7d更換、2～3d更換，還是不定期更換，VAP的發(fā)病

率均無(wú)明顯差別。指南推薦：機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸回路呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——器械相關(guān)2023/3/15濕化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響指南推薦：機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置濕化器類型：加熱濕化器(HHS)和濕熱交換器(HMEs)，Meta分析顯示，應(yīng)用HMEs與HHs間VAP的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——器械相關(guān)2023/3/15HMEs的更換研究顯示，每5天或7天更換HMEs與每天更換相比，兩者在VAP發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植及對(duì)氣道阻力的影響方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，頻繁更換濕化器明顯增加費(fèi)用。指南推薦：機(jī)械通氣患者若使用HMEs，每5～7天更換1次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——器械相關(guān)2023/3/15細(xì)菌過(guò)濾器：指南建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器

吸痰裝置及更換頻率：指南推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換

纖維支氣管鏡：指南提醒：嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要的臨床意義。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——器械相關(guān)2023/3/15

氣管插管路徑與鼻竇炎防治聲門下分泌物引流氣管切開的時(shí)機(jī)動(dòng)力床治療抬高床頭使患者保持半臥位俯臥位通氣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)氣管內(nèi)導(dǎo)管套管壓力控制外源性感染口腔衛(wèi)生呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎操作相關(guān)的預(yù)防措施呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——操作相關(guān)2023/3/15指南建議：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率；經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎，并及時(shí)治療

；應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率

氣管插管路徑與鼻竇炎防治聲門下分泌物引流指南推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——操作相關(guān)2023/3/15氣管切開的時(shí)機(jī)早切：機(jī)械通氣8天以內(nèi)晚切：機(jī)械通氣13天以上指南建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病

動(dòng)力床治療指南建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)病率

抬高床頭使患者保持半坐臥位指南推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——操作相關(guān)2023/3/15俯臥位通氣指南建議：俯臥位通氣不能降低VAP的發(fā)病率及病死率，其可行性與安全性也限制了其應(yīng)用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)機(jī)械通氣患者常存在胃腸道革蘭陰性腸桿菌定植，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少胃腸道細(xì)菌的定植，增強(qiáng)機(jī)體免疫力允許適當(dāng)?shù)奈镐罅袅靠蓽p少患者營(yíng)養(yǎng)支持的中斷，從而增加營(yíng)養(yǎng)吸收及減少不良反應(yīng)。指南建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率

氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力指南建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力；持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——操作相關(guān)2023/3/15控制外源性感染：空氣、物表、保護(hù)性隔離、宣教、手衛(wèi)生等等指南推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率

口腔衛(wèi)生：建立人工氣道破壞了機(jī)械通氣患者口鼻腔對(duì)細(xì)菌的天然屏障作用，口腔護(hù)理是對(duì)氣道的重要保護(hù)?？谇蛔o(hù)理方法：使用生理鹽水、洗必泰、聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌。研究表明：用聚維酮碘行口腔護(hù)理不能降低VAP的發(fā)生率；用洗必泰行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生率。指南推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——操作相關(guān)2023/3/15呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎（VAT）VAT是患者肺部感染最終發(fā)展為VAP的重要原因,發(fā)病率1.4-10%診斷：不明原因的發(fā)熱(>38℃)、膿性分泌物氣管抽吸物或纖支鏡檢測(cè)標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性

插管48h后，常規(guī)X線胸部影像學(xué)顯示無(wú)新的或進(jìn)行性加重的肺部侵潤(rùn)影指南建議：治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率早期康復(fù)治療尚未見研究報(bào)道康復(fù)治療與VAP發(fā)病率的關(guān)系呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——操作相關(guān)2023/3/15霧化吸入抗菌藥物指南建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP靜脈使用抗菌藥物機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問(wèn)題。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——藥物預(yù)防2023/3/15SDD：通過(guò)清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)性感染的潛在病原體，從而達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的SOD：是SDD的一部分，主要清除口咽部潛在病原體，常見病原體包括：G-桿菌、甲氧西林敏感的金葡菌及酵母菌等SDD主要包括以下方面：靜脈使用抗菌藥物，預(yù)防早發(fā)的內(nèi)源性感染口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物（P:多粘菌素E、T:妥布霉素、A:兩性霉素B），預(yù)防晚發(fā)的內(nèi)源性二重感染嚴(yán)格的衛(wèi)生制度預(yù)防潛在的病原體的傳播指南建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP選擇性消化道去污染(SDD)／選擇性口咽部去污染(SOD)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——藥物預(yù)防2023/3/15益生菌：益生菌是指正常腸道存在的活的微生物危重患者腸道菌群失調(diào)：危重病人常因腸蠕動(dòng)減弱、應(yīng)激性激素增加、藥物、營(yíng)養(yǎng)攝取的變化等原因，伴有腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng).益生菌的作用：可調(diào)節(jié)胃腸道菌群，對(duì)胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響研究顯示：應(yīng)用腸道益生菌不能降低VAP的發(fā)生率和病死率指南建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌VAP預(yù)防應(yīng)激性潰瘍指南建議：預(yù)防機(jī)械通氣患者的應(yīng)激性潰瘍，選用硫糖鋁可降低VAP的發(fā)生率，但需評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——藥物預(yù)防2023/3/15近年來(lái)，口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等也被加入到VCB中指南建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB集束化方案(VCB)床頭抬高預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防DVT每日喚醒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控策略——集束化方案2023/3/15呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管若無(wú)禁忌癥應(yīng)將患者頭胸部抬高30°?45°，并應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，每6?8h—次在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程盡量選擇經(jīng)口氣管插管保持氣管切開部位的清潔、干燥盡量使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管