20xx年護(hù)理不良事件總結(jié)分析

20xx年護(hù)理不良事件總結(jié)解析20xx年護(hù)理不良事件總結(jié)解析一、20xx年護(hù)理不良事件上報(bào)情況1、今年度共上報(bào)護(hù)理不良事件9例，事件種類及圖示以下9100%889%80%778%660%556%440%35220%例數(shù)2111累計(jì)百分比00%2、上報(bào)不良事件科室分布6554332110二病區(qū)門(mén)診治療室手術(shù)室3、上報(bào)的9例不良事件中，共涉及護(hù)士10人，層級(jí)比比以下-1-20xx年護(hù)理不良事件總結(jié)解析N3,1N1,4N2,5二、發(fā)生不良事件原因解析（一）醫(yī)囑履行錯(cuò)誤魚(yú)骨圖解析護(hù)士醫(yī)生未嚴(yán)格履行制度違規(guī)開(kāi)具醫(yī)囑思想定式未澄清模糊醫(yī)囑缺乏有效溝通

醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤宣教不到位方法（二）護(hù)理投訴魚(yú)骨圖解析-2-知識(shí)缺乏態(tài)度不好20xx年護(hù)理不良事件總結(jié)解析門(mén)診無(wú)護(hù)輸液室無(wú)士站表記呼叫系統(tǒng)環(huán)境

護(hù)理投訴工作人員不遵守規(guī)章制度是造成護(hù)理不良事件的最主要原因，從上報(bào)的9例不良事件中，有8例均由護(hù)理制度履行不嚴(yán)格造成。上報(bào)的不良事件涉及的10名護(hù)士中，N2以上層級(jí)護(hù)士竟占了6名，除未認(rèn)真履行制度外，醫(yī)護(hù)人員的溝通不良，造成信息缺失，護(hù)士思維定式，造成信息偏差，以致了治療護(hù)理部位錯(cuò)誤、醫(yī)囑履行遺漏等不良事件。依照不良事件上報(bào)科室分布，說(shuō)明個(gè)別科室有管理者看守不到位的情況。特別是門(mén)診治療室，未澄清模糊醫(yī)囑及未嚴(yán)格查對(duì)以致治療部位錯(cuò)誤的情況已不是第一次發(fā)生。護(hù)患之間的溝通不良，主要為護(hù)士缺乏對(duì)患者的見(jiàn)告和宣教，以致患者抽血前進(jìn)食。別的，護(hù)士未講解操作目的，未主動(dòng)邀請(qǐng)患者查對(duì)治療部位，以致治療部位錯(cuò)誤，并且未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。儀器設(shè)備保護(hù)保養(yǎng)不到位，設(shè)備故障也影響了患者安全。三、護(hù)理不良事件防范措施加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心教育，嚴(yán)格履行護(hù)理制度和操作流程，是防范護(hù)理不良事件的要點(diǎn)措施。-3-20xx年護(hù)理不良事件總結(jié)解析加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，及時(shí)澄清模糊醫(yī)囑，防范思想定式，防范履行錯(cuò)誤醫(yī)囑。提升護(hù)理服務(wù)水平，加強(qiáng)護(hù)患溝通，加強(qiáng)患者宣教，主動(dòng)邀請(qǐng)患者及家屬參加醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)。不但能減少護(hù)患瓜葛，還能夠在必然程度上減少不良事件的發(fā)生。加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)訓(xùn)練，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理工作需要具備必然的理論知識(shí)和操作技術(shù)，并要不斷更新看法、更新知識(shí)，更新技術(shù)以提升應(yīng)急反應(yīng)能力，遇到緊迫事件才能沉穩(wěn)、沉穩(wěn)，有條不紊，從而減少不良事件的發(fā)生。加強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)，人人都是管理者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，落實(shí)防范措施，保證護(hù)理工作安全。加強(qiáng)儀器設(shè)備管理，完滿設(shè)備儀器操作規(guī)程并認(rèn)真遵守，配合設(shè)備科如期保護(hù)保養(yǎng)，有異常情況及時(shí)報(bào)告辦理，保證醫(yī)療器械安全、可靠。保證護(hù)理人員編制，科室實(shí)行彈性排班，防范因護(hù)理人員少，護(hù)理行為延緩或不到位引起投訴及其他不良事件。護(hù)理部和科室將連續(xù)加強(qiáng)護(hù)理不良事件管理，落實(shí)護(hù)士安全培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員安全