科室三甲醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

-.z.臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良〔pDCA〕督查記錄內(nèi)容2021、2各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組，科主任為第一責(zé)任人。各臨床醫(yī)、技科室有質(zhì)量與平安工作制度，有本年度的平安管理目標(biāo)。一、每月檢查記錄一次的內(nèi)容各臨床科室質(zhì)量與平安管理小組制定本科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管制度。根據(jù)監(jiān)管制度，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量與平安，醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進(jìn)展督查、分析、評(píng)估，對(duì)檢查中存在的問題有記錄、有反應(yīng)、有整改意見。〔☆其中病案首頁的填寫為每次必查內(nèi)容〕〔.3〕〔4.5.3.2〕〔4.27.2.4〕〔☆4.27.5.2〕各臨床科室對(duì)本科室住院時(shí)間超過30天的患者，科主任要作重點(diǎn)大查房，病歷有評(píng)價(jià)、分析記錄。階段小結(jié)要重點(diǎn)分析原因和下一步治療方案?？剖颐吭赂鶕?jù)本科住院超過30天的患者進(jìn)展分析、總結(jié)，查找原因，有持續(xù)改良?！病驹鹤?021】號(hào)文件〕〔☆.5〕每月對(duì)本科室質(zhì)量與平安控制指標(biāo)〔出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率、死亡率、一周內(nèi)再住院率；平均住院日、術(shù)前平均住院日〕進(jìn)展評(píng)價(jià)、分析、記錄?！?1〕〔☆4.6.8.2〕各臨床科室有專人負(fù)責(zé)臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量信息管理，對(duì)臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制實(shí)施中存在的問題與缺陷進(jìn)展分析，提出持續(xù)改良意見。醫(yī)技、藥學(xué)科室有支持臨床科開展此項(xiàng)工作的記錄。〔.1，4.4.3.1〕加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者權(quán)利，每月檢查本科室醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施病情告知、手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知、特殊檢查、特殊治療等知情告知情況進(jìn)展督查，對(duì)存在的問題有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改良?！?1〕麻醉科、血夜透析室、高壓氧、病理科、輸血科、檢驗(yàn)科、影像中心等科室要根據(jù)本科室質(zhì)量控制情況進(jìn)展督查，對(duì)存在問題進(jìn)展分析評(píng)估，持續(xù)改良。二、每季度檢查記錄一次的內(nèi)容各臨床科室根據(jù)"縮短平時(shí)均住院日管理措施〞〔【院字2021】號(hào)文件〕，結(jié)合本科室住院患者情況制定本科室平均住院日的管理措施，對(duì)此措施要有督查、分析和持續(xù)改良的記錄。〔☆.4〕手術(shù)科室每季度開展一次手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與平安指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，并做好分析記錄，根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理制定改良措施?！?1〕〔☆4.6.8.2〕對(duì)"非方案再手術(shù)〞病例，要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，科室認(rèn)真做好分析評(píng)價(jià)，查找原因，到達(dá)持續(xù)改良〔【院字2021】號(hào)文件〕?！病?3〕出院隨訪工作按照".2〞，的要求，每季度進(jìn)展一次總結(jié)和評(píng)估，對(duì)問題與缺陷提出改良意見(隨訪內(nèi)容見參照應(yīng)知應(yīng)會(huì))。各臨床科室依照輸血管理制度的要求，對(duì)本科輸血〔含手術(shù)中用血〕中存在的缺陷進(jìn)展總結(jié)、分析，對(duì)存在的問題提出整改措施〔.1〕科室每季度進(jìn)展"患者平安目標(biāo)〞督查，其結(jié)果做分析記錄〔.2〕7、影像中心每季度對(duì)大型陽性率分析和評(píng)價(jià)。〔.2〕附一：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)一、科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長以及質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；二、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及開展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；三、在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；四、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組工作制度一、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展管理監(jiān)視、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；二、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改良的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；三、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)展指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化質(zhì)量和平安意識(shí)；四、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)展檢查〔病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件〕，對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)展檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)展檢查，提出整改措施并落實(shí)。附二：科室質(zhì)量與平安目標(biāo)控制指標(biāo)1、住院重點(diǎn)〔手術(shù)〕疾病的總例數(shù)，2、本科室疾病死亡例數(shù)，3、兩周及一個(gè)月再住院例數(shù)，4、非方案再手術(shù)例數(shù)，5、單病種控制指標(biāo)〔見【院字2021】文件〕，6、合理用藥臨測(cè)指標(biāo)〔住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，預(yù)防使用時(shí)間不超過24小時(shí)，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在每百人天40DDDs以下〕。7、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。8、本科室〔術(shù)前〕平均住院日。三、臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容各科室制定本科室年度工作方案、實(shí)施措施、平安管理目標(biāo)，組織本科室人員學(xué)習(xí)，知曉工作方案內(nèi)容，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名?！?3〕根據(jù)〔醫(yī)務(wù)部制定〕科室質(zhì)量與平安工作制度，各科室組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名?！?3〕各臨床科室根據(jù)本院制定各科室前五種病的"診療指南、操作標(biāo)準(zhǔn)〞、"抗腫瘤藥物、激素類藥物應(yīng)用預(yù)防措施〞組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名?！?1〕各科室每月對(duì)本科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)療核心制度、相關(guān)醫(yī)療管理制度培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容掌握。培訓(xùn)要有記錄，有參加人員簽名。〔.2〕其他：根據(jù)醫(yī)院管理需要培訓(xùn)的內(nèi)容及本專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容均應(yīng)記錄在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本上。注：臨床科室必須按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展疑難、術(shù)前、死亡病例討論，討論內(nèi)容記錄在相關(guān)記錄本中，討論綜合意見記錄在相關(guān)病歷中。各