TIA的概念和早期抗栓

TIA的概念和早期抗栓第1頁/共40頁缺血性腦血管病正常血流良性低灌注缺血半暗帶梗死無癥狀無癥狀一過性癥狀持續(xù)性癥狀無癥狀一過性癥狀持續(xù)性癥狀短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)持續(xù)性腦缺血（PCI)無癥狀梗死一過性癥狀的腦梗死腦梗死完全性卒中進展型卒中小(minor)卒中大(major)卒中第2頁/共40頁概念的起源3神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作RIND可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙24h7dStroke卒中1960sCT問世之前第3頁/共40頁概念的起源4神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作RIND可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙24h7dStroke卒中1970sCT問世CT第4頁/共40頁概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時間”標(biāo)準(zhǔn)5TIA短暫性腦缺血發(fā)作RIND可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙24h7dStroke卒中1970sCT問世CT第5頁/共40頁概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時間”標(biāo)準(zhǔn)6TIA短暫性腦缺血發(fā)作24hStroke卒中1970sCT問世CT第6頁/共40頁概念的起源7神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作24hStroke卒中1990sDWI等MRI檢查常規(guī)使用CTDWI第7頁/共40頁概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時間”標(biāo)準(zhǔn)8TIA短暫性腦缺血發(fā)作24hStroke卒中CTDWI？1990sDWI等MRI檢查常規(guī)使用第8頁/共40頁DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttackAScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDiseaseTheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologistsJ.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MD’MarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASAScientificStatement2009年6月，美國卒中協(xié)會（ASA）在《Stroke》雜志上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)第9頁/共40頁短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國專家共識更新版（2011年）新定義vs傳統(tǒng)定義核心內(nèi)容時間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時間24小時內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個良性過程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無時間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無組織學(xué)損傷促進對急性缺血進行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關(guān)系第10頁/共40頁TIA中國專家共識更新版-2011推薦采用2009年ASA頒布的“組織學(xué)”新概念，但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。第11頁/共40頁TIA中國專家共識更新版-2011操作建議：1、從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段。建議在急診時，對癥狀持續(xù)≥1h者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評估，在4.5小時內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。2、在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用DWI作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)急性梗死證據(jù)，診斷為“影像學(xué)確診TIA”。如有明確的“急性梗死”證據(jù)，則無論發(fā)作時間長短均不再診斷為“TIA”。對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對于24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位“急性梗死”證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為“臨床確診TIA”。3、對于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用“組織學(xué)”標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)“24h”的定義進行診斷第12頁/共40頁小卒中：與TIA同樣的早期不穩(wěn)定事件CoullAJetal.BMJ2004;328:326?2004byBritishMedicalJournalPublishingGroupCumulativeriskofstrokeafteratransientischaemicattack(TIA)orminorstroke.2第13頁/共40頁YearNStrokeRiskJohnston,etal(KaiserED)2000170710.5%/90dEliasew,etal(NASCET)200460320.1%/90dLovett,etal(Oxfordshire)200420912.0%/30dGladstone,etal(Toronto)20043715.0%/30dDaffertshofer,etal(Grmy)2004115013.0%/180dHill,etal(Alberta)200422859.5%/90dLisabeth,etal(Texas)20046124.0%/90dKleindorfer,etal(Cinc)200592714.6%/90dWhitehead,etal(Scotland)20052057.0%/30dCorreia,etal(Portugal)20614113.0%/7dTsivgoulis,etal(Greece)20062269.7%/30dArauz,etal(Mexico)2006949.6%/30dPurroy,etal(Spain)20073454.9%/7d預(yù)后特征平均:TIA/小卒中90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險約為12%；最初兩天高達5%LancetNeurol.2007;6:1063-1072第14頁/共40頁小卒中/TIA后7天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高達8～12％!CoullA,etal.BMJ.2004;328:326-328;7天1個月3個月卒中發(fā)生率（%）牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊列研究，納入英國牛津郡9個家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA后第15頁/共40頁小卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險最高!0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatients小卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險最高應(yīng)快速診斷、盡早啟動抗血小板治療4項隊列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)Neurology2005;64:817-20.第16頁/共40頁診斷四步是否TIA／小卒中發(fā)病機制病因和危險因素危險分層第17頁/共40頁Schematicdrawingsofpatternsofbraininfarctionssignallingdifferentstrokemechanisms(A)Incorticalinfarctswithterritorialdistribution,cardioembolicstrokeisprobable.(B)Thesameholdstrueforlargestriatocapsularinfarcts.(C)Thisisnotthecaseinlacunarinfarctionsbydefinitionlocatedsubcortically.(D)Lowflowinfarctcanbelocatedsubcortical(upperpanel)orcortical(lowerpanel),buttheirdistributionisnotterritorialbutinterterritorial.第18頁/共40頁ScorefortheTargetingofAtrialFibrillation(STAF)STAF評分得分年齡（歲）>62≤6220基礎(chǔ)NIHSS≥8<810左房擴大是否20血管原因是否03總分0－8ROC曲線評分標(biāo)準(zhǔn)19第19頁/共40頁TheLADSscoringsystemleftatrialdiameter,age,diagnosisofstrokeorTIA,andsmokingstatus.JournaloftheNeurologicalSciences301(2011)27–30第20頁/共40頁Whoisvulnerable?第21頁/共40頁ABCD評分系統(tǒng)ABCD3得分ABCD3-I得分年齡>60歲11血壓SBP>140或DBP>90mmHg11臨床癥狀單側(cè)無力22不伴無力的言語障礙11癥狀持續(xù)時間>60min2210-59min11糖尿病有11雙重TIA（7d）22影像檢查同側(cè)頸動脈狹窄≥50%無2DWI檢查出現(xiàn)高信號無2總分0-90-13ABCD3、ABCD3-I評分LancetNeurol.2010;9:1060-1069第22頁/共40頁ABCD3與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險At7daysp<0·0001(slope0·046,95%CI0·031–0·062);at28daysp<0·0001(slope0·05,0·03–0·07);andat90daysp<0·0001(slope0·055,0·035–0·074).At7daysp=0·0002(slope0·04,95%CI0·019–0·061);at28daysp<0·0001(slope0·04,0·02–0·07);andat90days<0·0001(slope0·062,0·036–0·089).LancetNeurol.2010;9:1060-1069ABCD3、ABCD3-I與卒中預(yù)后ABCD3scoreABCD3-Iscore第23頁/共40頁ABCD評分系統(tǒng)Cstatistics：2days7days28days90daysABCD2score0?710·710·710?69ABCD3score0?780?800?790?77ABCD3-Iscore0?900?920?850?79The90-daynetreclassi?cationimprovementcomparedwithABCD229·1%forABCD3(p=0?0003)39·4%forABCD3-I(p=0·034)LancetNeurol.2010;9:1060-1069第24頁/共40頁TIA／小卒中處理TIA/Minor

Stroke房顫抗凝劑禁忌癥口服抗凝劑非心源性抗血小板治療他汀危險因素控制血壓控制治療糖尿病健康生活方式第25頁/共40頁前瞻性序貫對照EXPRESS研究納入591位小卒中/TIA門診患者，分別給予早期干預(yù)和延遲干預(yù)兩種方案；隨訪1個月，早期干預(yù)組更多使用積極抗血小板、降壓、手術(shù)干預(yù)等治療，其中49%患者使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治療，延遲干預(yù)組該比例僅為10%；與延遲治療相比，早期干預(yù)組未增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險早期積極干預(yù)，較延遲干預(yù)顯著降低90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險達80%！RothwellPM,etal.Lancet.2007;370:1432-1442.第26頁/共40頁早期積極干預(yù)，顯著減少住院天數(shù)、住院花費和致殘率LancetNeurol2009;8:235-43第27頁/共40頁運用TIA24小時診所啟動緊急干預(yù)，

顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險LancetNeurol2007;6:953-60所有確診TIA或可能TIA患者均立即接受卒中預(yù)防項目43例（5%）接受緊急頸動脈血管重建治療44例（5%）接受房顫抗凝治療第28頁/共40頁KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:96196990天內(nèi)的卒中發(fā)生率FASTER：盡早啟動積極的氯吡格雷75mg+阿司匹林治療可以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險FASTER:FastAssessmentofStrokeandTransientischemicattacktopreventEarlyRecurrence快速評估卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，預(yù)防早期復(fù)發(fā)組中復(fù)發(fā)率（%）（n=21）3.8%AR（95%CI:9.4–1.9;p=0.19）阿司匹林81mg/天+安慰劑

阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天（n=14）10.87.1051015第29頁/共40頁FASTER：早期聯(lián)合使用氯吡格雷75mg與ASA未顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險n(%)風(fēng)險差異(95%)P*未用氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)顱內(nèi)出血021%(-0.4to2.4)0.5顱外出血重度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0中度02(1.0%)1%(-0.4to2.4)0.5輕度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0所有有癥狀出血06(3.0%)3%(0.6to5.4)0.03所有無癥狀出血27(13.9%)61(30.8%)16.9%(8.8to25)0.0001LancetNeurol.2007Nov;6(11):961-9.第30頁/共40頁FASTER2

Phase3efficacyrandomizedtrial

Within24hoursofqualifyingeventNIHSS<3,speech/motorTIA<24h allreceiveASAPlaceboClopidogrel300mgloadthen75mgdailyX21daysRandomizedASAaloneforremainderoffirst3months第31頁/共40頁EARLY研究：卒中/TIA后24h內(nèi)早期使用ASA+緩釋雙嘧達莫有降低血管事件風(fēng)險的趨勢Hans-ChristophDiener,LancetNeurol2010;9:159–66前瞻性、隨機、開放研究：卒中/TIA后24h內(nèi)給藥Lateinitiationgroup（n=260）：ASA×7天，繼而ASA+雙嘧達莫×90天Earlyinitiationgroup（n=283）：ASA+雙嘧達莫×7天，繼而ASA+雙嘧達莫×90天第32頁/共40頁聯(lián)合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h內(nèi)早期聯(lián)合治療顯著優(yōu)于ASA單藥治療Hans-ChristophDiener,LancetNeurol2010;9:159–66聯(lián)合EARLY和FASTER研究分析結(jié)果*結(jié)果主要來自FASTER研究數(shù)據(jù)的貢獻第33頁/共40頁對顱內(nèi)外大動脈狹窄伴MES陽性患者

早期聯(lián)合抗血小板治療臨床凈獲益更顯著新近３個月內(nèi)有TIA或卒中合并癥狀性頸動脈狹窄的患者，并經(jīng)TCD證實存在MES發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中/TIA；有供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動脈狹窄；MES陽性入選標(biāo)準(zhǔn)隨機分為氯吡格雷組和安慰劑組，氯吡格雷組在第一天給予300mg負(fù)荷劑量，接下來每天給予75mg，總共治療７天，研究期間所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治療給藥方案第34頁/共40頁結(jié)合CARESS&CLAIR研究結(jié)果，阿司匹林單藥治療的卒中復(fù)發(fā)多于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林第35頁/共40頁1oendpoint:recurrentstroke(non-inferioritytest)Non-inferiorityofASA+ER-DPvs.clopidogrel0.81.01.21.4HazardRatio0.921.011.110.920.991.07