成都中醫(yī)藥大學(xué)于白莉神昏課件

神昏神昏1．證名首載于宋《許叔微醫(yī)案》：“神昏，如睡，多困，譫語(yǔ)，不得眠?！苯?成無(wú)己《傷寒明理論》：“真氣昏亂，神識(shí)不清，神昏不知所以然?！薄盎钁|”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏厥”、“昏迷”等均屬“神昏”范疇。神昏2．定義多種病證引起心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙、以神志不清為特征的急危重癥神昏4．神昏病位本：心腦標(biāo)：五臟神思----心腦相輔而成；五臟、百節(jié)之神即神、魂、魄、意、志五神以助之。神昏5．病性有虛實(shí)之分，但以實(shí)證居多。6．范圍流行性乙型腦炎，流行性腦脊髓膜炎，中毒性痢疾，暴發(fā)性肝炎，急性腦血管意外，肺性腦病，糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥，中暑等出現(xiàn)昏迷，神昏[病因病機(jī)]腦為髓海，元神之府，內(nèi)寓神機(jī)，機(jī)用之權(quán)，“神機(jī)之妙用”，清竅為出入之所。脊髓為其傳出傳入之樞機(jī)，總統(tǒng)諸神。但心藏神，主血脈，出神明，君火內(nèi)安，“血者，神氣也”，行氣血上奉于腦，神機(jī)得血?jiǎng)t功能暢開(kāi)，得氣則神機(jī)乃發(fā)，神昏（一）病因1．外感時(shí)邪：熱邪、疫毒、-----時(shí)邪及穢濁之氣為本病的常見(jiàn)致病因素暑熱、熱為陽(yáng)邪，其性炎上，最易耗氣傷津，生風(fēng)動(dòng)血，故熱邪擾亂神明或直陷心包之昏迷常伴見(jiàn)肺胃津傷和肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。疫毒----發(fā)病急驟、病情重篤的特點(diǎn)，-----發(fā)展極快，程度極深。暑邪----獨(dú)見(jiàn)于夏令，其性炎熱。升散，易傷津耗氣，------發(fā)于炎熱高溫下，兼見(jiàn)口渴、面赤。濁邪-----最易閉阻氣機(jī)，---濁邪害清-----兼見(jiàn)氣機(jī)郁閉之候。神昏2．臟腑內(nèi)傷：老年體弱、心營(yíng)素虛、肝腎陰虛，脾腎陽(yáng)虛以及飲食不節(jié)、情志失節(jié)，久病失治誤治等，是本病的內(nèi)在病因。老年體弱者，腠理不固，正氣已虛，時(shí)邪、痰濕、痰火，穢濁之氣均更易犯心蒙神，誘發(fā)昏迷；肝腎陰虛----可誘發(fā)心火偏盛、肝陽(yáng)暴亢，令神明瞀亂；脾腎陽(yáng)虛----可致運(yùn)化失職而誘發(fā)濁陰上犯，蒙閉清竅；飲食不節(jié)----嗜食肥甘酒酪，又易釀濕生痰，誘發(fā)痰濕蒙蔽清竅；情志失節(jié)----使元?dú)馓搼v、陰陽(yáng)不相維系而誘發(fā)昏迷。神昏（二）基本病機(jī)痰擾神擾及神明竅絡(luò)不通熱蒙神蒙蔽清竅神明被蒙神昏瘀敗神閉阻心包 陰竭陽(yáng)脫、心神耗散神昏二、證候診斷要點(diǎn)本病因心腦受邪，竅絡(luò)不通，神明被蒙，神機(jī)受損而致。臨證可見(jiàn)擾神：多見(jiàn)于邪陷心包、腑熱熏蒸、瘀血阻竅等證型；蒙神：多見(jiàn)于痰濁蒙竅、痰熱互結(jié)、風(fēng)痰內(nèi)閉等證型；敗神：多見(jiàn)于陰竭陽(yáng)脫的證型，呈現(xiàn)病性由實(shí)到虛，病情由輕到重的發(fā)展過(guò)程。常見(jiàn)于多種疾病的危重階段，病在心腦，關(guān)乎五臟，病性有虛實(shí)之分，早期實(shí)證與虛實(shí)兼夾多見(jiàn)，晚期則見(jiàn)虛證。神昏三、鑒別診斷要點(diǎn)厥證神昏病機(jī)氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行失常心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙表現(xiàn)一時(shí)性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神識(shí)不清較重，時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間伴隨癥短時(shí)間內(nèi)逐漸蘇醒，無(wú)明顯后遺癥短時(shí)間內(nèi)不易蘇醒，蘇醒后常有原發(fā)病或偏癱等厥證神昏病機(jī)氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行失常心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙表現(xiàn)一時(shí)性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神識(shí)不清較重，時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間伴隨癥短時(shí)間內(nèi)逐漸蘇醒，無(wú)明顯后遺癥短時(shí)間內(nèi)不易蘇醒，蘇醒后常有原發(fā)病或偏癱等神昏治療原則：開(kāi)透醒神實(shí)證：開(kāi)竅啟閉虛證：回陽(yáng)固脫神昏

急救處理1．針灸：是重要的治療手段閉證：人中、合谷、十宣、十二井穴、太沖、豐隆、涌泉，采用瀉法，強(qiáng)刺激，強(qiáng)捻轉(zhuǎn)，或三棱針點(diǎn)刺出血；脫證：常灸百會(huì)、神闕、丹田、關(guān)元、足三里、三陰交等穴；神昏急救處理2．針劑(1)清開(kāi)靈注射液：40～60ml+5%GS２50ml，qd/bid，IVgtt（或０.９％NS250ml）(2)醒腦靜注射液：20ml+5%GS100ml，qd，IVgtt（或０.９％NS100ml）神昏[辨證治療](一)邪毒內(nèi)閉熱陷心包腑實(shí)薰蒸濕濁蒙竅痰熱擾心瘀血阻竅(二)虛證(脫證)亡陰亡陽(yáng)(三)內(nèi)閉外脫神昏●熱陷心包[證候]神昏譫語(yǔ)，高熱煩躁，甚則昏憒不語(yǔ)，身熱夜甚，心煩不寐，舌質(zhì)紅絳少津，苔黃干，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。[治法]清心開(kāi)竅[方藥]清官湯《溫病條辨》藥用：玄參心、蓮子心、竹葉卷、連翹少、水牛角、蓮心麥冬。方義：主藥：玄參心、水牛角----清心熱，佐藥：竹葉卷心、連翹心-泄心熱；蓮子心、麥冬------清心滋液。加減：痰熱盛者，加竹瀝、石菖蒲、天竺黃、膽南星----清熱化痰；煩躁甚、抽搐者，加紫雪丹《和劑局方》肌膚斑疹，譫語(yǔ)者，加服安宮牛黃丸；神昏較深，加服至寶丹。神昏●腑實(shí)薰蒸（續(xù)）加減：若陽(yáng)明腑實(shí)兼邪閉心包者，改用牛黃承氣湯《溫病條辨》見(jiàn)高熱昏狂，煩渴大汗等氣分證明顯者，改白虎承氣湯《通俗傷寒論》若兼見(jiàn)神倦少氣，口舌干燥，脈虛者，加甘草、人參、當(dāng)歸、玄參、生地、麥冬以補(bǔ)氣陰；若津枯便燥者，增液承氣揚(yáng)《溫病條辨》若見(jiàn)神昏譫語(yǔ)，狂躁不安者，配用紫雪丹神昏●濕濁蒙竅[證候]神志昏蒙，或昏而時(shí)醒，身熱不揚(yáng)、胸悶惡心，舌苔白或黃而膩垢濁，脈濡。[治法]清化濕濁，豁痰開(kāi)竅。[方藥]菖蒲郁金揚(yáng)《溫病全書(shū)》，藥用：石菖蒲、郁金、梔子、連翹、牛蒡子、鮮竹瀝、姜汁(沖)、玉樞丹（研沖)、滑石(包煎)、淡竹葉、丹皮、菊花。方中以石菖蒲、郁金芳香開(kāi)竅；山梔、連翹、菊花、丹皮；牛蒡子、竹葉清泄郁熱；滑石分利濕邪，竹瀝清化痰熱；姜汁、玉樞丹化濁開(kāi)閉若偏于熱重者，可送服至寶丹如濕濁較甚者，可加蘇合香丸動(dòng)風(fēng)抽搐者，加服止痙散(驗(yàn)方)。神昏●亡陰[證候]神志昏迷、皮膚干皺，口唇無(wú)華，干燥，面色蒼白，或面紅身熱，目陷睛迷，自汗膚冷，氣息低微，舌淡或絳，少苔，脈芤或細(xì)數(shù)或結(jié)、代。[治法]救陰益氣固脫。[方藥]馮氏全真一氣湯《馮氏錦囊》人參為主---------------大補(bǔ)元?dú)?；白術(shù)---------------------補(bǔ)氣健脾；麥冬、牛膝、熟地---養(yǎng)陰生津，清虛熱而除煩；五味子-------------------酸收斂汗；陰陽(yáng)互根，陰竭則陽(yáng)無(wú)所依而散越，故用附子-------回陽(yáng)固脫。加減：若口干少津，則去附子、白術(shù)，加沙參、黃精、石斛等養(yǎng)胃生津。神昏●亡陽(yáng)[證候]昏憒不語(yǔ)，面色蒼白，口唇青紫、呼吸微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，唇舌淡潤(rùn)，脈微細(xì)欲絕。[治法]回陽(yáng)固脫。[方藥]陶氏回陽(yáng)急救湯《重訂廣溫?zé)嵴摗?，附子、干姜、肉桂、炙甘?----補(bǔ)氣回陽(yáng)；人參、麥冬、五味子---------------益氣生脈；白術(shù)、陳皮、半夏------------------健脾和胃；麝香助上藥以奏速效之功。神昏(三)內(nèi)閉外脫[證候]神志昏迷，口開(kāi)目合，肢厥，鼻鼾息微或聲高氣促，面色蒼白，脈微欲絕，舌苔厚膩[證機(jī)概要]邪盛內(nèi)閉，正氣耗散，神不守舍[治法]開(kāi)竅通閉，回陽(yáng)固脫[方藥]回陽(yáng)救逆湯用藥：熟附子、干姜、肉桂、炙甘草人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、五味子涌泉、三陰交、百會(huì)、人中，用溫針灸；內(nèi)關(guān)、中脘、關(guān)元、神闕重灸，穴位注射療法：參附注射液或參麥注射液等，注射大椎、合谷、曲池等，每穴0．5～1ML。神昏[權(quán)變法]上述神昏諸證，若不效者，可急投玉樞丹(《是齋百一選方》)開(kāi)竅醒神；邪陷心包，高熱抽搐者，予西珀至寶丹(《重訂廣溫?zé)嵴摗?，或萬(wàn)氏牛黃丸(《片玉心書(shū)》)；痰濁神昏者，急予臥龍丹(《重訂廣溫?zé)嵴摗?；痰熱腑實(shí)神昏治而不效者，改用西連承氣湯(《重訂廣溫?zé)嵴摗?，神昏原發(fā)病的具體病因予以及時(shí)、準(zhǔn)確的對(duì)因治療、對(duì)癥治療及支持療法。1．如感染性疾病所致神昏，及時(shí)給予強(qiáng)有力的抗生素治療；2．化學(xué)中毒所致神昏，應(yīng)采取特殊的解毒措施；3．低血糖神昏及時(shí)補(bǔ)糖治療；4．糖尿病神昏，則需應(yīng)用胰島素等。并合理應(yīng)用脫水劑、激素、蘇醒劑、促腦代謝藥物；控制高溫，降低腦代謝，控制抽搐發(fā)作等。[轉(zhuǎn)歸]神昏大多病情嚴(yán)重，變化迅速。各種疾病所致神昏，其臨床兼癥不同，轉(zhuǎn)歸亦有所區(qū)別。由溫?zé)岵∷碌纳窕?，若治療不?dāng)，熱毒內(nèi)陷，往往轉(zhuǎn)變?yōu)槌榇?、癃閉、喘促等危重急癥，常危及生命；又因熱甚傷陰，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。部分病例可留有癡呆、失語(yǔ)、肢體強(qiáng)直、癱瘓等。急黃神昏，多伴有大出血及癃閉，病死率高，預(yù)后不良。而中風(fēng)神昏，多見(jiàn)于老年，伴有口舌歪斜，半身不遂，或鼻起鼾聲，預(yù)后極差，清醒后多數(shù)有半身不遂等癥。[調(diào)護(hù)]1．特護(hù)，仰臥，將頭偏向一側(cè)，定時(shí)翻身。吸氧，保持呼吸道通暢；保持口腔清潔；吸痰，取出假牙；抽搐者，用包紗布的壓迫板置于上下齒間，以防止舌咬傷；留置導(dǎo)尿，計(jì)24小時(shí)出