【實用資料】食道超聲在心臟外科手術中的應用PPT

食道超聲在心臟外科手術中的應用（優(yōu)選）食道超聲在心臟外科手術中的應用新途徑：學者們開始探討如何從人體內發(fā)射和接受超聲信號。Side和Gosling等人（1971）將連續(xù)多普勒探頭安裝于胃鏡尖端，從食道內記錄到人體心臟內的血流速度。Frazin等人（，1976）在食道內記錄到人體左心室的M型超聲心動圖，被認為是經食道超聲心動圖學的真正開端。

經食道超聲心動圖

概念：（Transesophagealechocardiography，TEE）利用安裝在內鏡尖端的小型超聲探頭經由食道內探查心臟和大血管解剖結構和血流信息的影像診斷技術。在多種疾病的定性與定量診斷中，TEE的價值已明顯高于TTE（經胸超聲）。發(fā)展的三個階段：探頭技術發(fā)展一、二、三階段。一、第一代

TEE技術（單平面TEE）Souquet等人（德國，1982）報告了一種尖端可屈曲的電子相控陣經食道探頭，可進行單平面的二維圖像掃查?；萜展荆ǎ?987）制造出有較高分辨率和彩色多普勒功能的食道超聲探頭。探頭結構簡單，尖端直徑小，插管方便，能提供清晰的心內解剖結構及異常血流束圖像。缺點：僅能獲得心臟短軸和四腔心兩組基本切面，心室流出道與大血管等重要解剖結構的顯示不理想，另需反復調節(jié)探頭的掃描方向及位置，病人不適感較強。二、第二代TEE技術（雙平面TEE）Omoto等人（，1989）報告了應用雙平面經食道超聲技術的多中心臨床應用。優(yōu)點：可獲得心臟短軸、四腔心和長軸三組基本切面，克服了單平面TEE僅能觀察心臟和大血管橫切面的缺點，擴大了觀察視野，可提供清晰的心室流出道、大動脈、腔靜脈和左肺動脈的圖像。缺點：探頭直徑和長度較大，增加了插管難度。三、第三代TEE技術（多平面TEE）惠普公司（，1992）制造出多平面的經食道超聲探頭。優(yōu)點：多平面TEE探頭可從斜切面觀察心臟結構，它能在3600的全方位內連續(xù)掃描心臟結構，有利于立體地了解心臟的空間結構，同時減少了探頭操作和患者不適。缺點：探頭直徑進一步增大，插管難度上升，主要應用于成人、較大兒童（大于40KG）的心臟病患者。多平面TEE探頭可較雙平面探頭提供更多、更清晰的圖像信息，且操作簡便，成為目前TEE檢查的常規(guī)方法，而前兩種方法趨于淘汰。儀器主機雙平面探頭：探頭管體機械旋鈕連接電纜多平面探頭：電子旋鈕心臟位于胸腔縱膈的前下部，其前方是胸骨體及第2~6肋軟骨。兩側是肺與胸膜，前方大部分被肺與胸膜遮蓋，僅下部有一三角形區(qū)域與胸骨體下半部和左4~5肋軟骨相鄰。心臟的大體解剖心臟前面大部由右心室和右心房構成，左側一小部分由左心耳和左心室構成。心臟的長軸由右上指向左下，短軸則由左上指向右下。冠狀切面（五腔心）：主動脈發(fā)自左心室，向右前上方行走。肺動脈起至右心室，向左后上行，在主動脈弓下方分叉為左右肺動脈。

探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位，其中以前兩者多用。體表探頭的放置部位食道超聲雙平面與多平面的多軸向切面

TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（一）TEE檢查一般可分為四個步驟：1、超聲探頭從門齒到進入食道約25~30cm，探頭位于左心房后，可觀察心房與心底大血管結構,包括心房、心耳、房間隔、近端升主動脈、主動脈瓣、近端冠狀動脈、上腔靜脈、下腔靜脈、近端肺動脈和肺靜脈。2、探頭繼續(xù)深入食道約30cm左右，獲取心臟四腔心切面，可觀察到二尖瓣、三尖瓣及腱索、左右心室、左室流出道等結構。TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（二）3、探頭進一步深入距門齒35~40cm時，進入到胃，此時得到經胃短軸切面，常用于觀察整個心臟的運動及局部心臟功能。4、探頭于中間位退回食道，呈現的圖像為胸主動脈切面，可觀察到大部分胸主動脈，包括主動脈根、主動脈瓣上2~3cm的升主動脈、主動脈弓、左頸及左鎖骨下動脈、全部胸降主動脈及腹主動脈上段。TEE檢查常用切面

1、主動脈根部短軸切面（shortaxisviewofaorticroot）：探頭插入約31cm，橫向掃描時可以顯示該切面，心臟解剖斷層相當于第六胸椎水平。此圖特異性甚強，可視為識別心臟解剖結構的標志之一。2、四心腔切面（four-chamberview）：探頭插入深度約為34cm，解剖斷層相當于第八胸椎水平，橫向掃描時可見此圖，所顯示的腔室及心壁結構與TTE大致相同。主動脈根部短軸切面四心腔切面3、五心腔切面（five-chamberview）：探頭插入深度在主動脈短軸切面與四心臟切面之間，解剖斷層在第七胸椎水平，檢查時在發(fā)現四心腔切面之后，將探頭稍后撤即可獲得。4、二心房切面（bi-atria1view）：此圖與四心腔切面在同一水平，將探頭逆鐘向轉動時即可查及。檢查時重點顯示左房、右房的大小，通過探頭的進退，可觀察房間隔（包括卵圓窩）的輪廓、走向、連續(xù)性、缺損類型及分流的方向與范圍等。五心腔切面二心房切面5、左室短軸切面（shortaxisviewofleftventricle)：探頭深插超過40cm時，可達膈下。將其前傾，聲束可穿過橫膈而獲得左室短軸。斷層解剖上相當于第九胸椎水平。

6、主動脈根部長軸切面（longaxisviewofaorticroot)：插入深度為31cm，解剖斷層在第六胸椎水平。在探及主動脈根部短軸切面的部位，探頭方向不變，改用縱向掃描，即可獲得。7、右室流出道長軸切面（longaxisviewofRVOT）深度及解剖水平同主動脈根部。8、上腔靜脈長軸切面(longaxisviewofSVC)探頭逆鐘向轉動，縱向掃描，聲束通過左房，能探及上腔靜脈及與其相連的右房。圍術期應用TEE的優(yōu)點

與經胸超聲技術(TTE)、心外腔超聲技術比較，具有下列優(yōu)點：不干擾手術操作不污染手術野成像連續(xù)，便于觀察不易引起心律失常留置超聲探頭便于術后監(jiān)測一、TEE在術前的診斷價值術中心臟切開之前再次應用TEE可以進一步確定術前診斷，對手術成功起關鍵作用。心臟姑息性手術和根治性手術前TEE檢查有助于發(fā)現經胸超聲心動圖(TTE)和其他檢查漏診的病變，提高手術成功率。在確定最后診斷的基礎上，可對擬行手術方案進行修正或改變常用于檢查病變瓣膜的解剖結構和病變程度廣泛應用于先心病的診斷，如房缺或室缺的大小及位置、對診斷雙腔右心室、肺動脈狹窄、右室雙出口、異常房室通道、法樂氏四聯癥及復雜性大動脈轉位有獨特的價值。

在以下先心病的診斷中，能夠詳細地觀察以下結構：

體靜脈和肺靜脈的回流房內結構房室連結室間隔缺損左室流出道異常大動脈二、TEE在手術中的作用

一）、心臟手術效果的評價

TEE出現前，心臟手術中的監(jiān)測采用的是普通探頭經心包外膜進行掃查，但它有干擾手術進程、探頭侵入了無菌手術野、探頭掃查視野小以及引起異位起搏和低血壓等缺點TEE可克服這些缺點，能夠在術畢心臟復跳后即刻對手術效果進行及時評價，及早發(fā)現手術缺陷并及時進行糾治，避免了二次開胸手術帶來的諸多問題，提高手術成功率。

Omoto等人（，1989）報告了應用雙平面經食道超聲技術的多中心臨床應用。（6）劇烈胸痛、胸悶或劇烈咳嗽癥狀不能緩解者。TEE可檢測先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術者可在術中作出決定，再轉機予以修復，增加手術的準確性和完整性，降低手術死亡率。（1）二尖瓣、三尖瓣與主動脈瓣疾病。瓣膜替換術后可敏感地檢測出瓣周漏，并可區(qū)別瓣口返流和瓣周漏。更接近心臟后部的結構，如左心房、房間隔、二尖瓣及大血管、肺靜脈、主動脈弓及降主動脈；8、上腔靜脈長軸切面(longaxisviewofSVC)探頭逆鐘向轉動，縱向掃描，聲束通過左房，能探及上腔靜脈及與其相連的右房。TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面（一）TEE檢查常用切面（優(yōu)選）食道超聲在心臟外科手術中的應用通過TEE可觀察到新的室壁運動異常的出現，而心電圖的變化出現較晚，因而TEE對心肌缺血的撿出率比心電圖更敏感。（8）急性心肌梗塞期。二、第二代TEE技術（雙平面TEE）（7）血壓過高、過低者。TEE可在心臟及非心臟手術中監(jiān)測心臟功能

目前，瓣膜成形術的臨床應用受到很大限制，其中主要原因是手術效果不確切，而應用TEE可在成形術后停止轉流前檢查修復的效果。

TEE對二尖瓣裝置有高質量的顯露，能描述瓣膜關閉不全和瓣膜形態(tài)學改變，可在瓣膜修補前后對比瓣膜返流情況，幫助決定是否還需進一步手術。

瓣膜替換術后可敏感地檢測出瓣周漏，并可區(qū)別瓣口返流和瓣周漏。TEE可檢測先心病矯正的效果，確定有無殘余異常，使手術者可在術中作出決定，再轉機予以修復，增加手術的準確性和完整性，降低手術死亡率。目前制約多平面TEE技術在小兒先心病中應用的主要原因是探頭直徑大，臨床常規(guī)應用多局限在體重40kg以上的先心病患者多平面TEE探頭的不斷小型化，同時兼顧探頭分辨率的提高及動態(tài)三維成像是TEE發(fā)展的方向之一。典型病變圖例二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄LARALVRV二尖瓣狹窄箭頭所指，二尖瓣返流處二尖瓣關閉不全動物實驗和血管造影術證實，心肌缺血期室壁運動異常先于ECG的變化。4、探頭于中間位退回食道，呈現的圖像為胸主動脈切面，可觀察到大部分胸主動脈，包括主動脈根、主動脈瓣上2~3cm的升主動脈、主動脈弓、左頸及左鎖骨下動脈、全部胸降主動脈及腹主動脈上段。1、超聲探頭從門齒到進入食道約25~30cm，探頭位于左心房后，可觀察心房與心底大血管結構,包括心房、心耳、房間隔、近端升主動脈、主動脈瓣、近端冠狀動脈、上腔靜脈、下腔靜脈、近端肺動脈和肺靜脈。超聲對氣泡的撿出非常敏感，可撿出直徑小于5~10μm的氣泡。TEE對參數的定量分析，增加了對心室容量和射血分數測定的靈敏度。TEE在介入封堵術中的主要作用TEE可監(jiān)測血流動力學，廣泛用于心室充盈壓，心輸出量、心臟容積和心臟內血液流速等血流動力學監(jiān)測。新途徑：學者們開始探討如何從人體內發(fā)射和接受超聲信號。目前，瓣膜成形術的臨床應用受到很大限制，其中主要原因是手術效果不確切，而應用TEE可在成形術后停止轉流前檢查修復的效果。心臟的長軸由右上指向左下，短軸則由左上指向右下。更接近心臟后部的結構，如左心房、房間隔、二尖瓣及大血管、肺靜脈、主動脈弓及降主動脈；優(yōu)點：可獲得心臟短軸、四腔心和長軸三組基本切面，克服了單平面TEE僅能觀察心臟和大血管橫切面的缺點，擴大了觀察視野，可提供清晰的心室流出道、大動脈、腔靜脈和左肺動脈的圖像。Side和Gosling等人（1971）將連續(xù)多普勒探頭安裝于胃鏡尖端，從食道內記錄到人體心臟內的血流速度。優(yōu)點：可獲得心臟短軸、四腔心和長軸三組基本切面，克服了單平面TEE僅能觀察心臟和大血管橫切面的缺點，擴大了觀察視野，可提供清晰的心室流出道、大動脈、腔靜脈和左肺動脈的圖像。心臟術后常出現低心徘綜合征，其發(fā)病原因可能為左心功能不全、人工瓣功能障礙、心包填塞或胸內大出血等，但早期常難以確定病因。3、探頭進一步深入距門齒35~40cm時，進入到胃，此時得到經胃短軸切面，常用于觀察整個心臟的運動及局部心臟功能。主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全瓣周漏ASDVSD箭頭所指右室流出道狹窄F4冠狀動脈右冠狀動脈二）、心功能評價

TEE在心功能評價方面有著較大的優(yōu)勢：(1)幾乎所有的患者TEE均可獲得高質量的二維圖像；(2)對于術中和重?；颊呖蛇M行心功能的連續(xù)監(jiān)測；(3)TTE技術難以探測的血流信號如肺靜脈血流可由TEE技術方便獲得。TEE可在心臟及非心臟手術中監(jiān)測心臟功能可用M型超聲心動描記術、二維超聲心動描記術、多普勒超聲心動描記術對對心臟排血功能的進行測量，包括：①每搏量；②心排血量；③每搏指數（SI）④心排血指數（CI），⑤射血分數（EF）；⑤左心室短軸縮短率（FS）等。通過脈沖多普勒測定左心室等容舒張期和二尖瓣舒張早期血流頻譜的變化，可以評價心肌的主動松弛功能。二尖瓣舒張晚期的血流改變可以反映左心室被動充盈功能。

TEE對早期心肌缺血的診斷特別有用急性心肌缺血可造成心室壁向內運動的異常及心室收縮時室壁增厚程度的異常，并且在缺血幾秒鐘內就可發(fā)生。動物實驗和血管造影術證實，心肌缺血期室壁運動異常先于ECG的變化。通過TEE可觀察到新的室壁運動異常的出現，而心電圖的變化出現較晚，因而TEE對心肌缺血的撿出率比心電圖更敏感。

TEE可評價心肌灌注、冠狀動脈解剖和搭橋質量冠狀動脈旁路移植術后，TEE可檢測心室局部或全部功能，判斷心肌血液灌注情況。冠脈搭橋術中移植血管接通后，術前異常的室壁運動可立即改善，而持續(xù)存在的室壁運動異常則與臨床預后不良相關。術中TEE可指導更改手術方案，冠脈搭橋術后再發(fā)生心肌缺血，可在病人離開手術室之前再行血管重建術，從而減少病人圍術期危險，利于病人轉歸。TEE可監(jiān)測血流動力學，廣泛用于心室充盈壓，心輸出量、心臟容積和心臟內血液流速等血流動力學監(jiān)測。TEE對參數的定量分析，增加了對心室容量和射血分數測定的靈敏度。與肺動脈導管相比較，TEE能精確估計后負荷。TEE能診斷血容量不足，心肌抑制程度，從而指導擴容和正確應用正性肌力藥物三）、手術中排氣過程的引導心臟直視手術后的殘余積氣是很普通的現象。氣栓可以造成神經系統(tǒng)和心臟等重要臟器的損傷超聲對氣泡的撿出非常敏感，可撿出直徑小于5~10μm的氣泡。它可以監(jiān)測整個心臟術后的排氣過程，判斷氣體來源，確定氣體類型、位置。術中TEE能監(jiān)測出60％神經外科手術病人的氣栓和79％心臟手術的氣栓。四)、其它方面的應用

1、心肌病

2、心臟動脈瘤

3、心內膜炎

4、心臟腫瘤

5、異物

6、心臟內血栓

7、肺動脈栓塞

8、畸形矯正術中的栓塞三、TEE在先心病介入性治療中的應用價值

心導管介入治療先天性心臟病為非開胸手術，療效確切，方法安全，術后患兒恢復快，因而近幾年發(fā)展快常見先天性心臟病(房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉)的心導管封堵術應用廣泛

TEE可直觀地、實時地顯示心內解剖結構，可更好地了解缺損與鄰近解剖結構的關系以及封堵器與缺損口的關系及血流動力學的改變，同時可以明顯減少X線透視的時間TEE在介入封堵術中的主要作用①選擇適宜封堵病例。房間隔缺損時，主要選擇繼發(fā)孔中央型房間隔缺損。②測量缺損口大小，指導選擇合適的封堵器型號。③術中引導封堵器在正確的位置釋放。④及時發(fā)現術中出現的錯誤并引導更正。⑤術后即時評價封堵效果及術后隨訪。四、在心臟術后重癥監(jiān)護中的應用

將超聲探頭留置于食道內，術后可在床旁行TEE檢查TEE可監(jiān)測左室收縮和充盈功能、早期發(fā)現心肌缺血、觀察心室的容量變化、定量評價心血管血流動力學等。感染性心內膜炎是心臟術后嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)病早期癥狀及體征不典型常造成誤診。應用TEE可以明顯提高圖像的分辨率，充分顯示瓣環(huán)及瓣周結構。TEE還可鑒別人工瓣心內膜炎造成的瓣尖連枷和瓣周膿腫，前者常需急診手術。TEE還可用于判斷血栓來源。心臟術后常出現低心徘綜合征，其發(fā)病原因可能為左心功能不全、人工瓣功能障礙、心包填塞或胸內大出血等，但早期常難以確定病因。TEE可迅速斷心包積液或心包填塞，利用主肺動脈血流頻譜計算左室搏出量，了解心室功能，達到早期診斷的目的。