DIC及前DIC實驗室診斷及研究進展

DIC及前DIC實驗室診斷及研究進展第1頁/共37頁DIC為一范圍廣泛、病情重篤的一組疾病

嚴重并發(fā)癥發(fā)病率與致死率之高，深受醫(yī)者之重視DIC概述

特點與診斷：

DIC為一綜合征，病理機理變化復雜

DIC不僅病因復雜，且病情危重建立一套項目少、檢測易、特異性強的診斷標準第2頁/共37頁DIC

是在某些嚴重疾病基礎上，經特定誘發(fā)因素作用而發(fā)生的系列性復雜病理過程的重要中間環(huán)節(jié)。病理生理特征：凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)，相繼或同時啟動。導致血小板聚集、活化及釋放反應發(fā)生。凝血因子消耗及降解減少，特別是

毛細血管內纖維蛋白沉積。第3頁/共37頁DIC的基礎疾病：1、感染性疾?。鹤钪匾?、最常見的病因。2、惡性腫瘤：其中最常見為造血系統(tǒng)惡性腫瘤。3、病理產科：DIC是產婦死亡的最重要原因之一。4、手術及創(chuàng)傷：特別是富含TF之器官的大型手術。5、醫(yī)源性因素：錯誤輸血等。第4頁/共37頁DIC發(fā)病誘因：1、休克：既是DIC的臨床表現(xiàn)亦可是DIC發(fā)病的重要誘因。2、酸中毒：血液PH每下降0.1其凝固性可增加1倍。3、妊娠：妊娠后期各種凝血因子總體水平增加2/3倍。4、單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受抑制：嚴重肝病、脾臟切除術后、多種慢性病等。5、缺氧：組織壞死、細胞溶解引起的TF釋放。6、抗凝及纖溶活性下降：合成減少或消耗增多。第5頁/共37頁DIC臨床分期：臨床前期----前DIC早期DIC----初發(fā)性高凝期中期DIC----消耗性低凝期后期DIC----繼發(fā)性纖溶亢進期第6頁/共37頁一、DIC及前DIC的定義（一）、DIC:是指彌散性血管內凝血包括病理生理與臨床兩個方面

對易于與其混淆的疾病作出鑒別的注釋第7頁/共37頁1.DIC為一綜合征

為血管內凝血的動力學過程發(fā)生某一臟器或某一血管而集中終末血管床并局部形成微血栓此微血栓僅限于微血管而動、靜脈系統(tǒng)故稱彌散性血管內凝血第8頁/共37頁2.DIC為一獲得性疾患相關因素(PLT、VC、F、纖溶功能）

整個生理止血系統(tǒng)凝血活化的最終結果使

FbgFb由于富含F(xiàn)b與PLT的微血栓形成

F、PLT消耗致使患者出血病征第9頁/共37頁3、DIC時伴隨凝血而纖溶活化

DIC多為繼發(fā)性纖溶活化凝纖

出血傾向加重原發(fā)性纖溶由彈性酶（如：t-PA)誘發(fā)

亦呈現(xiàn)出血征象而原纖凝血系統(tǒng)改變

故兩者不一樣第10頁/共37頁4、DIC時血漿中凝血活化的標記物增加凝血活化的標記物包括：凝血酶原(II)纖維蛋白原（Fg)[Xa、Va、PF3、Ca++]F1+2

IIaFPA、FPB

凝血酶（IIa）

纖維蛋白(Fb)

IIa+AT

TAT可溶性纖維蛋白單體（SFM）+Fg

SFMC所謂高凝狀態(tài)或稱DIC前期第11頁/共37頁5、DIC時的微血管栓塞由于廣泛性Fb沉積多器官微血管栓塞多器官功能衰竭（MOFF）的發(fā)展因此，DIC患者同時存在栓塞與出血

而使治療趨向復雜化第12頁/共37頁（二）、前DIC亦稱DIC臨床前期是指在DIC基礎疾病存在的前提下，體內與凝血、纖溶過程有關各系統(tǒng)或血液流變學方面等發(fā)生了一系列病理變化，但尚未出現(xiàn)典型DIC臨床癥狀及體征（栓塞、出血）或尚未達到DIC確診標準的一種亞臨床狀態(tài)。此期與臨床分型中的

亞臨床型及非臨床型較為接近第13頁/共37頁前DIC特點：

A、一般存在于DIC發(fā)病前的7天之內B、血液呈高凝狀態(tài)，

血小板活化，凝血系統(tǒng)已開始激活，但尚無廣泛微血栓形成，纖溶過程尚未或剛剛啟動，血小板、凝血因子的消耗及降解均不明顯。此時如能阻斷DIC病理過程則可防止DIC的發(fā)生、發(fā)展。第14頁/共37頁二、DIC的發(fā)病機制廣泛病理性的Fb在血管內沉積是DIC的主要發(fā)病機制，而細胞因子的介入為主要動因（見圖）第15頁/共37頁

圖1DIC的發(fā)病機制原發(fā)?。ǜ腥?、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、病理產科等）細胞因子

TF

抗凝系統(tǒng)功能減低PAI-1

（AT-III、PC、TFPI）凝血系統(tǒng)活化纖溶抑制

Fb形成

Fb不能充分移除

Fb沉積

MOFF

t-PAIL-1、6、10、TNF第16頁/共37頁三、DIC及前DIC診斷標準的進展DIC的診斷主要依據(jù)：

原發(fā)病種類、臨床表現(xiàn)、實驗室結果危急、重癥較為復雜目前又多缺乏特異性臨床上需要有較為明確、嚴格、科學的診斷標準并項目簡單、易開展第17頁/共37頁（一）、DIC主要診斷標準1．同濟醫(yī)科大學血研所標準（1974）（1）、存在某些可以誘發(fā)DIC的基礎疾病，最常見為：

①感染性疾??；②惡性腫瘤包括白血??；③病理婦產科疾??；④大型手術及嚴重創(chuàng)傷等。第18頁/共37頁（2）、具備兩項以上的下列臨床表現(xiàn)：①持續(xù)、嚴重或多部位出血傾向，不易用原發(fā)病解釋；②不明原因的頑固性低血壓狀態(tài)或休克，伴有其它微循環(huán)障礙的表現(xiàn)；③出現(xiàn)提示腎、肺、腦、肝、皮膚、皮下及肢體栓塞、壞死的癥狀和體征，其中與原發(fā)病不相符合的急性腎功能不全或肺功能不全最為重要；④原發(fā)病不易解釋的、迅速發(fā)展的進行性貧血或黃疸；⑤肝素或其它抗凝治療有效。第19頁/共37頁（3）、實驗室檢查符合下列條件：A、同時出現(xiàn)下列三項實驗異常：①、PLT<100X10^9/L或進行性減少；②、FIB<1.5g/L或進行性減少；③、PT延長3秒以上。第20頁/共37頁B、如以上三項檢查中僅兩項異常，則必須合并下列一項以上的異常：①、TT延長5秒以上，甲苯胺藍不能或僅能部分糾正；②、3P試驗或乙醇膠試驗陽性，或葡萄球菌猬集試驗、乳膠凝集試驗或間接血凝抑制試驗測定FDP高于10-20μg/ml；③、APTT延長10秒以上；④、優(yōu)球蛋白溶解時間短于120分，或PLG<5酪氨酸單位/ml；⑤、血片中可見2%以上的破碎紅細胞及三角形、盔形、棘皮狀及葫蘆形等異形紅細胞。第21頁/共37頁2．全國第七屆血栓與止血會議標準（1999）（1）、存在易引起DIC的基礎疾病，

如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術及創(chuàng)傷等。（2）、有下列2項以上臨床表現(xiàn)：

①、嚴重或多發(fā)性出血傾向；②、不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；③、廣泛性皮膚、粘膜栓塞，灶性缺血壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的腎、肺、腦等臟器功能衰竭；④、抗凝治療有效。DIC診斷標準：第22頁/共37頁（3）、實驗室指標：同時有下列3項以上異常：

A、PLT<100X10^9/L或呈進行性減少（肝病、白血病者PLT<50X10^9/L），或有2項以上血漿血小板活化產物升高：①β-TG；②PF4；③TXB2；④GMP-140。B、FIB<1.5g/L或進行性減少，或>4.0g/L（白血病及其他惡性腫瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L）。第23頁/共37頁C、3P試驗陽性或血漿FDP高于20mg/L（肝病>60mg/L）或D-二聚體升高（陽性）。D、PT延長3秒以上或呈動態(tài)變化（肝病延長5秒以上），

APTT延長10秒以上或縮短5秒以上。E、血漿纖溶酶原抗原<200mg/L。F、AT-III活性<60%或蛋白C活性降低（不適用于肝?。?。G、血漿因子VIII：C活性<50%（肝病必備）。H、血漿內皮素-1（ET-1）水平>8ng/L或TM較正常增高2倍。第24頁/共37頁

疑難病例應有下列2項以上異常：①、F1+2、TAT或FPA水平增高。②、SFMC水平增高。③、血漿纖溶酶-纖溶酶抑制復合物（PIC）水平增高。④、TF水平增高或TFPI水平下降。第25頁/共37頁前DIC診斷標準：（1）、存在易引起DIC的基礎疾病。（2）、有下列1項以上臨床表現(xiàn)：①、皮膚、粘膜栓塞，灶性缺血壞死及潰瘍形成等；②、原發(fā)病的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等；③、不明原因的腎、肺、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；④、抗凝治療有效。第26頁/共37頁（3）、實驗室檢查有下列3項以上異常：①、正常操作條件下，采集血標本易凝固，或PT縮短3s以上，APTT縮短5s以上。②、血小板活化分子標志物含量增高，如B-TG，PF-4，TXB2，P-選擇素。③、凝血激活分子標志物含量增高：

F1+2，TAT，F(xiàn)PA，SFMC。④、抗凝活性降低：AT-Ⅲ活性降低，

PC活性降低。⑤、血管內皮細胞分子標志物升高：ET-I、TM。第27頁/共37頁基層醫(yī)療單位DIC實驗診斷參考標準：具備下列3項以上實驗異常，可診斷DIC：1、PLT<100X10^9/L或呈進行性減少。2、FIB<1.5g/L或進行性減少。3、3P試驗陽性。4、PT延長或縮短3秒以上或呈動態(tài)變化。5、外周血破碎RBC>10%。6、不明原因的血沉降低或血沉加快的疾病其值正常。第28頁/共37頁3、全國第八屆血栓與止血會議

既全國第一屆DIC會議（2001，討論稿）指導思想：診斷標準應與國際接軌，還要結合我國國情實驗的項目要簡單、易開展簡化、取消病因等對DIC相關分子標志物的檢測提出了不同看法，認為這些項目的特異性、敏感性均較好，但在臨床上除個別外，均難以實現(xiàn)。第29頁/共37頁（1）、存在易引起DIC的基礎疾病。（2）、有下列2項以上臨床表現(xiàn)：

①多發(fā)性出血傾向。②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭。③廣泛性皮膚、粘膜栓塞，多臟器功能衰竭。④抗凝治療有效。DIC診斷標準：第30頁/共37頁

（3）、實驗室檢查

同時有下列3項以上異常①、PLT<100×109/L或呈進行性下降（肝病、白血病患者血小板小于50×109/L）。②、FIB<1.5g/L或進行性下降（白血病及其他惡性腫瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L）。③、3P試驗陽性或D-二聚體升高（陽性）。④、PT延長3s以上或呈動態(tài)變化（肝病延長5s以上）

APTT延長10s以上或縮短5s以上。

第31頁/共37頁⑤、AT-Ⅲ活性小于60%（不適用于肝?。?、血漿因子Ⅷ：C活性小于50%（肝病必備）⑦、DIC相關分子標志物異常：

A.凝血激活分子標志物：F1+2，TAT，F(xiàn)PA，SFMC。B.纖溶分子標志物：D-D，F(xiàn)DP,PAP。C.血小板激活分子標志物：B-TG，PF4，TXB2，P-選擇素。

D.TF升高，TFPI水平下降。

第32頁/共37頁

（1）、存在易致DIC的基礎疾病。（2）、有下列一項以上臨床表現(xiàn)：

①、皮膚、粘膜栓塞。②、不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙。③、不明原因的輕度或可逆性重要臟器功能障礙。前DIC診斷標準：第33頁/共37頁（3）、有下列3項以上實驗異常：

①、血標本易凝固或PT、APTT縮短5s以上。②、血漿血小板活化分子標志物增加：β-TG，PF4，P-選擇素，TXB2。③、凝血激活分子標志物含量增加：F1+2，TAT，F(xiàn)PA，SFMC。④、抗凝活性降低：AT-III，PC等。⑤、血管細胞內皮分子標志物升高：ET-1，TM。⑥、纖溶激活分子標志物含量增加：D