不完全川崎病的診治

第一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

前言川崎病（KawasakiDisease，KD）是一種發(fā)生5歲以下嬰幼兒的急性發(fā)熱性出疹性疾病。發(fā)病時伴全身性血管炎，屬自身免疫性血管炎綜合征。1967年首次報道至今50余年，進行大量基礎、臨床、流行病學研究，但病因不清。發(fā)病率逐年上升，冠狀動脈并發(fā)癥已取代風濕熱成為兒童最常見的后天性心臟病。第二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

簡史和命名早期認識階段：1967年報道50例，引起關注，正式命名為“皮膚粘膜淋巴結綜合征”。1970年，流行病學調查發(fā)現該病部分病例心電圖異常、有癥狀好轉時忽然死亡病例、且病理檢查均有冠脈血栓形成。1976年確認該病是新發(fā)現的疾病，稱為“川崎病”第三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

簡史和命名

診斷標準統(tǒng)一階段：1970年，日本兒科醫(yī)生與流行病學家組織川崎病研究會，制定了全世界第一個診斷標準因缺乏特異性診斷方法，將常見6項臨床表現列出，滿足其中5項或以上即可診斷，簡單易行，被兒科醫(yī)生廣泛接受隨臨床表現的演變，2002年，診斷標準共經歷5次修訂，成為公認的標準。第四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

簡史和命名靜脈丙種球蛋白治療后階段80年代前，口服阿司匹林，部分用激素84年，日本提出大劑量丙球治療85年，美國學者報道靜脈丙球可減少冠脈并發(fā)癥——治療里程牌?。?！20世紀末，仍有5%發(fā)生冠脈并發(fā)癥，又提出糖皮質激素治療——減短發(fā)熱第五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

簡史和命名中國川崎病診治現狀1978年，大陸報道，皮膚病學雜志，綜述1980年后，國內權威雜志出現川崎病的綜述和個例報道1993年，10省市進行了基于醫(yī)院的流行病學調查由于診斷治療方案仍不統(tǒng)一，日本和美國，治療方法丙球使用方法不統(tǒng)一我國組織了國內心血管和免疫學組專家討論，建立我國自己的診斷治療原則第六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

診斷標準及其演變1972年9月修訂第1版1974年修訂第2版1978年修訂第3版1984年修訂第4版2002年修訂第5版第七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

病因病因研究長達50年，仍未明了集中3個方面：感染因素、遺傳易感因素、超抗原因素也可能三方面聯合作用第八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

概述皮膚粘膜淋巴結綜合征（muco-cuta-meouslymphnodesyndrome，MCLS）又稱川崎?。↘awasakidiseaes，KD），是一種以全身血管炎病變?yōu)橹饕±淼募毙园l(fā)熱性出疹性小兒疾病。1967年日本川崎富作醫(yī)生首次報道（川崎病）。由于本病可發(fā)生嚴重心血管病變，引起人們重視。

第九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

川崎?。↘D）的經典診斷標準發(fā)熱持續(xù)≥5d至少具備以下4項主要臨床特征

1.

肢端改變掌跖紅斑;手足硬腫;病程2周手指和足趾甲周膜狀脫皮

2.多形性紅斑

3.雙側球結膜充血，非化膿性

4.口唇部及口腔改變

口唇充血皸裂,楊梅舌；咽部粘膜彌漫充血

5.頸部淋巴結腫大(>1.5cm,單側)

排除其他類似臨床表現的疾病第十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日1.肢端改變

掌跖紅斑;手足硬腫;

病程2-3周出現手指和足趾甲周膜狀脫皮第十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日肢端硬性腫脹肢端膜狀脫皮第十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日手足硬性水腫膜狀脫皮第十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日第十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日第十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日第十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日第十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日膜狀脫皮膜狀脫皮第十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

2.

多形性紅斑第十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日皮膚多形紅斑卡介苗接種處紅斑呈蕁麻疹樣皮疹，有瘙癢感，但無水皰或結痂第二十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日皮膚多形紅斑第二十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日3.雙眼球結膜充血，非化膿性第二十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

雙側球結膜充血第二十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日4.口唇部及口腔改變

口唇充血皸裂,楊梅舌；咽部粘膜彌漫充血第二十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日口唇第二十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日楊梅舌第二十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

球結膜充血

楊梅舌

口唇皸裂第二十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日5.頸部淋巴結腫大(>1.5cm,單側)第二十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日急性期非化膿性

頸部淋巴結腫大卡介苗處發(fā)紅第二十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日頸淋巴結腫大第三十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日第三十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

川崎病的其它臨床表現其它系統(tǒng)表現心血管系統(tǒng):冠狀動脈炎心臟炎;

心彩超可見心包積液、冠狀動脈瘤消化系統(tǒng)腹瀉嘔吐膽囊腫大血液WBC↑PLT↑ESR↑CRP↑白蛋白↓呼吸系統(tǒng)咳嗽肺部異常陰影神經系統(tǒng)驚厥意識障礙第三十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日“不完全”優(yōu)于“不典型”不完全:缺乏足夠數目的典型臨床特征,

而非癥狀不典型不典型:KD中不常見的臨床特征，如腎損害等

發(fā)熱持續(xù)≥5d，少于4項其余主要臨床特征小嬰兒更為常見，診斷依賴疑似的各項指標。

不完全或不典型川崎病第三十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

不完全川崎病定義：發(fā)熱≥5d，其他5項主要特征只有2或3項不明原因發(fā)熱5天以上并有任何一項川崎病表現者要考慮本病第三十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

其余臨床特征心血管系統(tǒng)

充血性心力衰竭,心肌炎,心包炎,瓣膜反流

冠狀動脈異常(CAA)肌肉骨骼系統(tǒng):關節(jié)痛,關節(jié)炎胃腸道(見于1/3川崎病患者)

腹瀉,嘔吐,腹痛；肝功能損害中樞神經系統(tǒng)

易激惹,無菌性腦膜炎；感覺神經性聽力受損泌尿生殖系統(tǒng):尿道炎/尿道口炎其余特征

卡介苗接種處再現紅斑前葡萄膜炎(輕度)，腹股溝皮疹伴脫皮第三十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

實驗室檢查1.白細胞增多，中性粒細胞為主，2.紅細胞沉降率（ESR）升高3.C-反應蛋白（CRP）升高

4.貧血5.血脂異常6.低蛋白血癥7.低鈉血癥8.病程1周后血小板（PLT）增多9.無菌性膿尿(見于33%的KD患者)10.血清轉氨酶升高(見于≤40%的KD患者)

普遍存在

與經典病例相似第三十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日不明原因發(fā)熱持續(xù)7d以上、年齡小于6個月的嬰兒

均應行實驗室檢查若此部分患兒實驗室檢查提示系統(tǒng)性炎癥,即使不具備典型的川崎病臨床診斷特征,也需行超聲心動圖檢查即使應用IVIG治療,部分患兒發(fā)生冠脈瘤的機率高達35%

注意第三十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

鑒別診斷

相似臨床特征的其他疾病1.病毒感染

如麻疹病毒,腺病毒,腸道病毒,EB病毒2.猩紅熱3.葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合征4.中毒性休克綜合征5.頸部淋巴結炎6.藥物過敏反應7.幼年型類風濕關節(jié)炎(JRA)第三十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日日本衛(wèi)生部冠脈病變診斷標準冠脈管腔內徑＜5y的患兒,＞3mm≥5y的患兒,＞4mm冠脈內徑大于相鄰節(jié)段血管內徑的1.5倍冠脈管腔不規(guī)則第三十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

哪些患兒需要接受治療?1.熱程10d以內的患兒2.發(fā)熱超過10d,但臨床特征和實驗室指標

(CRP,ESR)提示炎癥持續(xù)存在者以下患兒考慮給予治療措施第四十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

治療急性期

-靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG）

2g/kg,持續(xù)10-12小時阿司匹林：30~50mg/kg/d，熱退改為10~30mg/kg/d，2周，恢復期

-阿司匹林3~5mg/kg/d，共用3個月。第四十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日KD隨訪在病程中無冠脈擴張或急性期冠脈僅呈短暫性擴張者出院后口服阿司匹林3～5mg·kg·d,8-12周后可停用阿司匹林,無需限制日?；顒?。發(fā)病后4周、8周、6個月、1年和5年,隨診體檢復查二維超聲心動圖和心電圖。第四十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日KD隨訪(2)冠脈瘤:每天口服阿司匹林3～5mg/kg治療,直到冠脈瘤消失。冠脈瘤消退多發(fā)生在病后1～2年。1年內冠脈瘤如能夠消退,之后每年復查心臟超聲和心電圖至升入初中。如果心臟負荷試驗提示心肌缺血或提示冠狀動脈狹窄,建議做冠脈造影檢查。每隔4～5年進行1次負荷ECG的隨訪,直至升入大學。第四十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

不完全川崎病的病例報告

病例Ⅰ:以急性膽汁淤積起病病例Ⅱ:“久未消退的肺炎”—肺實變病例Ⅲ:持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤第四十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

病例Ⅰ：以急性膽汁淤積起病

男,6歲

符合的KD主要臨床特征

高熱持續(xù)5d,口服抗生素無效頸部紅斑滲出性扁桃體炎其他臨床特征胃腸道:嘔吐,黃疸,劇烈腹痛中樞神經系統(tǒng):易激惹第四十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

病例Ⅰ：實驗室檢查(1)

檢驗指標(d5)血清學實驗:正常血和咽拭子培養(yǎng)(-)循環(huán)免疫復合物:正常補體,免疫球蛋白:正常抗核抗體(-)

白細胞增多WBC19X109/L

(90%中性粒細胞)CRP升高CRP132mg/l

貧血（按年齡校正）HB10.8g/L

血小板計數正常第四十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日病例Ⅰ：實驗室檢查(2)

及影像學結果生化指標:肝損害

&膽汁淤積征象總膽紅素

:7.1mg/dl(range0.3–1.2mg/dl)

結合膽紅素

:4mg/dl(range0.1–0.3mg/dl)膽紅素尿γ-谷酰轉肽酶(GGT):272UI/l(range2–25UI/l)轉氨酶:AST234UI/l,ALT348UI/l(range5–45UI/l)腹部超聲&CT肝臟增大,淋巴結腫大,膽囊腫大,膽囊壁增厚輕度腹水,腸管多發(fā)液氣平心電圖&超聲心電圖:正常第四十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

病例Ⅰ：診斷(1)病程第9天:臨床癥狀加重

持續(xù)發(fā)熱口唇皸裂臀部和腿部紅斑:非融合性斑丘疹掌部紅斑與皮疹雙側結膜炎頸部與腹股溝淋巴結持續(xù)腫大

(1–2cm)

川崎病?

第四十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日病例Ⅰ：診斷(2)復查心超:彌漫性冠狀動脈擴張、回聲增強

診斷:

不完全川崎病第四十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日病例Ⅰ：治療與隨訪病程第9天

1)IVIG:2g/kgfor24h2)口服阿司匹林:50mg/kg，至病程2周

臨床癥狀和生物學指標迅速改善

CRP恢復正常后,阿司匹林劑量改為5mg/kg/d，單次口服住院治療20天后出院出院后3周隨訪--

心臟和腹部B超:完全正常DigLiverDis.2008;40(7):582-584.

第五十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

不完全川崎病的病例報告

病例Ⅰ:以急性膽汁淤積起病

病例Ⅱ:“久未消退的肺炎”—肺實變病例Ⅲ:持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤第五十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

病例Ⅱ

“久未消退的肺炎”—肺實變

女,2.5歲發(fā)熱5d

口咽部紅斑頜下觸及小的淋巴結無呼吸系統(tǒng)癥狀或體征胸片

左上葉肺實變

抗生素治療10d,仍持續(xù)發(fā)熱第五十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

病例Ⅱ:

實驗室檢查與診斷

檢查項目Day5Day16Day20ESR(mm/hr)125125180WBC(/mm3)780011900--PLT(/mm3)558000773000980000HB(g/L)10.68.47.6ALT(U/L)--54--白蛋白(g/dL)--3.0--尿WBC(/HPF)--25--Day16:仍無呼吸系統(tǒng)癥狀排除感染性惡性和自身免疫性疾病Day20:膝部,肘部和腳踝關節(jié)炎癥狀,心超(-)Day22:指端皮膚膜狀脫皮

診斷:全身性幼年型類風濕關節(jié)炎不完全川崎??！第五十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日病例Ⅱ:治療與隨訪病程第20天

潑尼松2mg/kg/d

體溫迅速降至正常2周后

胸片實驗室檢查正常心超隨后兩年的隨訪中冠脈內徑正常

ArchDisChild2003;88:940–942第五十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

不完全川崎病的病例報告

病例Ⅰ:以急性膽汁淤積起病

病例Ⅱ:“久未消退的肺炎”—肺實變

病例Ⅲ:持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤第五十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

病例Ⅲ：持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤

女,8月齡持續(xù)高熱達19d

體檢:無特殊發(fā)現無KD的其余主要臨床特征多種抗生素治療無效,仍持續(xù)發(fā)熱

RheumatolInt(2010)30:991–992第五十六頁，共六十頁，編輯于20