下腰痛的評(píng)估及治療

關(guān)于下腰痛的評(píng)估及治療第一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日概念下腰痛（lowbackPain，LBP）是一組以下背、腰骶、臀部疼痛為主要癥狀的綜合征，臨床上包括腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎退型性關(guān)節(jié)炎等病癥。大約70％的人一生中至少要經(jīng)歷一次腰痛。我國(guó)下腰痛的患病率為11.5％發(fā)達(dá)國(guó)家下腰痛的患病率也僅次于上呼吸道感染而位居第二位，其治療費(fèi)用及誤工所致的經(jīng)濟(jì)損失占國(guó)民生產(chǎn)總值的1.7％。該病具有病因復(fù)雜、癥狀多樣、治療周期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，復(fù)發(fā)率高達(dá)85％。第二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日分類美英政府相繼頒布的LBP聯(lián)邦指南把LBP分為：①潛在的嚴(yán)重的脊柱疾患：脊柱腫瘤，感染，骨折或馬尾綜合征等“紅牌”性LBP②坐骨神經(jīng)痛：腰痛伴有下肢癥狀，提示有神經(jīng)根受累的LBP③非特異性下腰痛(nonspecificlowbackpain,NLBP)：始發(fā)于腰部的癥狀，既沒(méi)有神經(jīng)根受累也沒(méi)有嚴(yán)重的潛在疾患的LBP第三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日分類特異性下腰痛非特異性下腰痛機(jī)械性下腰痛腰椎間盤(pán)突出癥腰椎滑脫癥腰椎管狹窄癥腰椎退型性關(guān)節(jié)炎第四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷無(wú)特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷程序病史體格檢查影像學(xué)其他實(shí)驗(yàn)室檢查第五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日問(wèn)題的提出影像學(xué)與臨床癥狀的不同步？同樣方法治療同種疾病療效的不確定性？第六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、病因病理----生物力學(xué)平衡失調(diào)學(xué)說(shuō)靜力平衡椎體、附件、椎間盤(pán)和相連韌帶構(gòu)成脊柱的內(nèi)平衡系統(tǒng)

動(dòng)力平衡脊柱周圍肌肉的調(diào)節(jié)與控制是脊柱保持穩(wěn)定的外平衡系統(tǒng)

第七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、病理分期軟組織退變期骨關(guān)節(jié)退變期脊柱失穩(wěn)期脊柱再穩(wěn)定期第八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日骨骼肌退變骨骼肌體積25-50歲，以每10年4%的速度遞減。50歲以上，以每10年10%的速度遞減。60-70歲時(shí)骨骼肌體積將減少20-30%。骨骼肌力量50-60歲尚可以維持最大肌力。60-70歲時(shí)肌力每年下降15%，絕對(duì)力量將降低30-40%。70歲以上，肌力將每年下降30%

。軟組織退變期第九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日軟組織退變期軟組織的退變按解剖學(xué)順序從體表向體內(nèi)發(fā)展，臨床癥狀可有可無(wú)，脊柱運(yùn)動(dòng)功能是可以完全代償?shù)摹９趋兰⊥俗冺g帶、關(guān)節(jié)囊退變椎間盤(pán)退變脊柱可以借助韌帶、關(guān)節(jié)囊、椎間盤(pán)的張力很好地完成其運(yùn)動(dòng)功能，此時(shí)人體可以表現(xiàn)一些肌肉酸痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度末端疼痛，也可以不出現(xiàn)任何臨床癥狀病理改變已經(jīng)悄然發(fā)生，體格檢查可以發(fā)現(xiàn)肌肉的痙攣、壓痛等，影像學(xué)檢查可以看到肌肉萎縮、韌帶鈣化、黃韌帶肥厚、椎間隙變窄、椎間盤(pán)膨出或突出等病理表現(xiàn)第十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日骨關(guān)節(jié)退變期即使軟組織的力量不足以完成脊柱的生理運(yùn)動(dòng)，機(jī)體仍然可以采取改變生物力線的方式來(lái)維持脊柱的平衡關(guān)節(jié)相對(duì)位置改變骨質(zhì)增生人體同樣可以不出現(xiàn)任何臨床癥狀，也可以表現(xiàn)一些肌肉酸痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度末端疼痛等癥狀病理改變已經(jīng)較重，檢查已可發(fā)現(xiàn)脊柱生理曲度改變、棘突偏歪、骨質(zhì)增生等龍層花對(duì)100例無(wú)任何癥狀的健康人頸椎X線片進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中46例出現(xiàn)了上述影像學(xué)的變化第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日脊柱失穩(wěn)期又稱失代償期。人體的代償機(jī)能雖然很強(qiáng)，但畢竟有限，當(dāng)軟組織、骨關(guān)節(jié)進(jìn)一步退變，機(jī)體無(wú)法通過(guò)上述方式完成脊柱的生理運(yùn)動(dòng)時(shí)，即出現(xiàn)了較重的臨床癥狀椎間盤(pán)突出壓迫關(guān)節(jié)相對(duì)位置改變骨質(zhì)增生壓迫人體表現(xiàn)如神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等一系列癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)椎旁壓痛、扣擊痛、放射痛，以及生理曲度改變、棘突偏歪、骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)突出等第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日脊柱再穩(wěn)定期上述癥狀和體征可以經(jīng)過(guò)治療及休息后得到緩解或完全消失，脊柱的生物力線重新得到了平衡。但病理改變不可能完全恢復(fù)，甚至逐漸加重，所以到臨床可以看到骨橋形成、椎間盤(pán)嚴(yán)重突出者并無(wú)臨床癥狀。此期患者如果受到輕微外界因素，即可出現(xiàn)脊柱再次失穩(wěn)。第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日發(fā)展規(guī)律軟組織退變期骨關(guān)節(jié)退變期脊柱失穩(wěn)期脊柱再穩(wěn)定期第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日脊柱形態(tài)學(xué)評(píng)定姿勢(shì)觸診影像學(xué)第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床觀察：正面/背面第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床觀察：側(cè)面第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日觸診靜態(tài)觸診棘突橫突關(guān)節(jié)突椎間隙曲度動(dòng)態(tài)觸診棘突橫突第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日影像學(xué)評(píng)定

X片CTMR第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日影像學(xué)評(píng)定X線是最基礎(chǔ)的，能觀察到脊椎的全貌，但由于敏感性差(譬如骨質(zhì)破壞30—50％才能顯示)，和暴露的限制，往往要用其他手段補(bǔ)充。CT對(duì)顯示骨質(zhì)病變、椎間盤(pán)及其他原因引起椎管狹窄有很大價(jià)值。但不能顯示硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，脊椎總觀及大范圍檢查受到限制。MRI對(duì)脊髓、椎間盤(pán)及椎骨病變特具優(yōu)勢(shì)，能顯示所有解劑結(jié)構(gòu)的三維圖象。第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日X線評(píng)估站立位片-反映負(fù)重時(shí)的功能狀態(tài)腰椎片骨盆片第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日X片畫(huà)線測(cè)量腰椎正直程度椎體旋轉(zhuǎn)椎體間角度椎間隙骨盆的對(duì)稱性高低寬窄第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日X片畫(huà)線測(cè)量腰椎曲度椎體水平位移椎體間角度椎間隙腰骶角第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日特殊檢查步態(tài)平衡肌張力耐力肌力關(guān)節(jié)活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日屈曲時(shí)中指指尖與地面的距離量角器背部活動(dòng)范圍測(cè)量脊柱活動(dòng)測(cè)量:腰椎第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日徒手肌力檢查通過(guò)觀察肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍以及感覺(jué)肌肉收縮的力量，來(lái)確定所檢查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等級(jí)的一種檢查方法肌力分級(jí)6級(jí)(0級(jí)～5級(jí))3級(jí)以下不抗重力3級(jí)抗重力3級(jí)以上抗阻力肌力評(píng)定第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日背肌力：用拉力計(jì)測(cè)背肌力拉力指數(shù)＝拉力(kg)/體重(kg)×100正常標(biāo)準(zhǔn)：男150～300，女100～150利用器械檢查肌力第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日等速測(cè)試評(píng)估系統(tǒng)利用器械檢查肌力第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日耐力評(píng)定肌肉耐力：肌群持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間收縮或重復(fù)收縮能力靜態(tài)耐力動(dòng)態(tài)耐力等速第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日肌張力評(píng)定觸診量表第３腰椎橫突骶髂關(guān)節(jié)臀上皮神經(jīng)出口第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日肌張力器械評(píng)定生物力學(xué)技術(shù)筋硬度計(jì)神經(jīng)電生理檢查肌電圖技術(shù)表面肌電圖第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日平衡評(píng)定：臨床觀察Romberg檢查法(1851)Romberg’s征閉目直立檢查法強(qiáng)化Romberg檢查法（1966年Gragbiel）單腿直立：受檢者單腿直立，觀察其睜、閉眼情況下維持平衡的時(shí)間長(zhǎng)短，最長(zhǎng)維持時(shí)間為30秒兩足一前一后：足尖接足跟直立，觀察其睜、閉眼時(shí)身體的搖擺，最長(zhǎng)維持時(shí)間為60秒第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日下腰痛特殊體征腰椎骨盆直腿抬高試驗(yàn)腰部超伸展試驗(yàn)克尼格征鞠躬試驗(yàn)屈頸試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)梨狀肌試驗(yàn)4字試驗(yàn)骨盆分離擠壓試驗(yàn)仰臥挺腹試驗(yàn)跟臀試驗(yàn)第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日神經(jīng)功能評(píng)定反射感覺(jué)肌電圖疼痛第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日反射評(píng)定反射定位淺反射提睪反射肛門反射球-海綿體反射L1~2S4~5S4~5

深反射膝（髕腱反射）踝（跟腱反射）L2~4S1~2病理反射

Babinski征髕陣攣踝陣攣錐體束第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日減退提示神經(jīng)受壓或病變脊神經(jīng)支配的感覺(jué)功能評(píng)定第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日表面肌電圖評(píng)定表面肌電圖(SurfaceEMG)——采用貼于皮膚表面的電極對(duì)整塊肌肉（1個(gè)/數(shù)個(gè)）中許多的運(yùn)動(dòng)單位的整體肌電活動(dòng)的定量觀察。包括在運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)空間上的綜合計(jì)算。對(duì)肌肉活動(dòng)的空間和時(shí)間上的了解肌力評(píng)估肌肉疲勞度評(píng)估

第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日表面肌電圖--等速肌力的聯(lián)合評(píng)定第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日疼痛評(píng)定定性量表視覺(jué)類比評(píng)定（VAS）McGill問(wèn)卷儀器010VAS尺痛覺(jué)壓力計(jì)第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日J(rèn)OA腰痛問(wèn)卷3分2分1分0分腰痛無(wú)偶有輕痛頻發(fā)靜止痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛頻發(fā)或持續(xù)性嚴(yán)重疼痛腿痛或麻無(wú)偶有輕度腿痛頻發(fā)輕度腿痛或偶有嚴(yán)重腿痛頻發(fā)或持續(xù)嚴(yán)重腿痛步行能力正常>500m有痛、麻、肌弱<500m有痛、麻、肌弱<100m有痛、麻、肌弱直腿抬高/正常30~70o<30o感覺(jué)障礙/無(wú)輕度明顯運(yùn)動(dòng)障礙/肌力Ⅴ級(jí)肌力Ⅳ級(jí)0~Ⅲ級(jí)臥位轉(zhuǎn)身受限/無(wú)輕重站立受限/無(wú)輕重洗漱受限/無(wú)輕重前傾站立受限/無(wú)輕重坐1小時(shí)受限/無(wú)輕重舉物持物受限/無(wú)輕重膀胱功能/嚴(yán)重失控（-6）輕度失控（-3）正常第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療手法牽引微波低周波干擾電功能訓(xùn)練第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日手法放松類手法滾法、點(diǎn)按、彈撥關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)骶髂關(guān)節(jié)矯正法（根據(jù)病情選擇應(yīng)用）改良斜扳法第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日骶髂關(guān)節(jié)矯正法旋前旋后旋內(nèi)旋外第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日骶髂關(guān)節(jié)矯正法旋前：前上旋后：后下旋內(nèi)旋外第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日骶髂關(guān)節(jié)矯正法移位方向體位接觸點(diǎn)發(fā)力方向旋后側(cè)臥髂后上棘向前旋前側(cè)臥髂后下棘或坐骨結(jié)節(jié)向后旋內(nèi)側(cè)臥髂后上棘或下棘向外旋外側(cè)臥髂后上棘或下棘向內(nèi)第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日功能訓(xùn)練第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日功能訓(xùn)練第四十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日功能訓(xùn)練腰背肌訓(xùn)練腹肌訓(xùn)練腰腹肌協(xié)同訓(xùn)練第四十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日功能訓(xùn)練—腰背肌訓(xùn)練法主要：飛燕式、三點(diǎn)支撐法、俯臥抬頭運(yùn)動(dòng)第四十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日功能訓(xùn)練—腹肌訓(xùn)練法主要：仰臥起坐、仰臥抬腿、懸垂腿平舉第五十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日功能訓(xùn)練—腰、腹肌協(xié)同訓(xùn)練法

采用以上腰背肌和腹肌訓(xùn)練法，并結(jié)合一