粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱指南課件

2012年中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南

定義中性粒細(xì)胞缺乏指外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)＜0.5×l09/L，或預(yù)計(jì)48d后ANC＜0.5×l09/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏指ANC＜0.1×l09/L發(fā)熱：指單次口腔溫度測(cè)定≥38.3℃，或≥38.0℃持續(xù)超過(guò)1h定義粒缺間避免測(cè)定直腸溫度患者的臨床表現(xiàn)差異較大，不能滿足上述定義，仍需仔細(xì)甄別尤其是老年人常見細(xì)菌病原體G-：大腸埃希菌、肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌G+:凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、腸球菌（包括VRE）、鏈球菌屬治療流程評(píng)估病情尋找感染灶病原體排除非感染性因素立即開始適當(dāng)治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：高?；颊撸ㄈ魏我豁?xiàng)）嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏(ANC＜0.1×l09/L)或預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)＞7d。肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平＞5倍正常上限）或腎功能不全（定義為肌酐清除率＜30ml/min）。高?；颊撸猴L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：低危患者低?；颊撸褐行粤＜?xì)胞缺乏預(yù)計(jì)在7d內(nèi)消失，無(wú)活動(dòng)性合并癥，同時(shí)肝腎功能正?；驌p害較輕并且穩(wěn)定（需要注意的是：不符合上述低危標(biāo)準(zhǔn)的患者在臨床上均應(yīng)按照高?；颊咧改线M(jìn)行治療）

實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括完整血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)、血肌酐和尿素氮水平、電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素測(cè)定等。并應(yīng)至少每3d進(jìn)行復(fù)查。1、追問(wèn)感染相關(guān)的病史最后一次化療的時(shí)間既往感染病史近期抗生素治療其他具有相似癥狀的家庭成員寵物結(jié)核暴露旅行尋找感染灶HIV狀態(tài)輸血史其他藥物3、化驗(yàn)室/影像學(xué)檢查判定全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血分片、血小板、BUN、Cr、電解質(zhì)和肝功能有呼吸道癥狀行胸部CT檢查，以排除肺炎。有其他臨床指征時(shí)，應(yīng)對(duì)其他部位（頭、鼻竇、腹部和盆腔）進(jìn)行CT檢查。尋找感染灶明確病原體足量是關(guān)鍵從2個(gè)不同的部位取樣（中心靜脈導(dǎo)管CVC和外周或者2個(gè)外周部位）如果無(wú)CVC，應(yīng)采集不同部位靜脈的兩套血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。①血培養(yǎng)×２組（１組包括２瓶）②尿培養(yǎng)若有尿路感染癥狀若有導(dǎo)尿管留置若發(fā)現(xiàn)異常尿檢結(jié)果③特殊部位培養(yǎng)腹瀉（艱難梭狀芽胞桿菌，腸道保護(hù)菌群）皮膚（抽吸/活檢皮膚病損或傷口）血管通路的表皮部位炎癥（常規(guī)/真菌/分枝桿菌）腦脊液培養(yǎng)明確病原體初始治療：感染危險(xiǎn)評(píng)估潛在感染病原體感染部位局部抗生素敏感性器官功能障礙/藥物過(guò)敏廣譜活性繼往抗生素治療初始治療的選擇取決于初始經(jīng)驗(yàn)性治療高危選藥原則：殺菌活性、抗假單胞菌活性和良好安全性的藥物。選可覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物。推薦單一使用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類藥物，包括哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯類（亞胺培南-西司他丁或美羅培南）或帕尼培南-倍他米?。㈩^孢吡肟或頭孢他啶。當(dāng)有并發(fā)癥例如低血壓和（或）肺炎、疑有或確診為耐藥菌感染時(shí)，可加用其他抗菌藥物。盡管革蘭陽(yáng)性菌為發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞缺乏期間血流感染的主要原因，但初始治療加用萬(wàn)古霉素并不能使發(fā)熱時(shí)間縮短或總病死率明顯降低。初始經(jīng)驗(yàn)性治療低危初始治療可以接受口服或靜脈注射經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星和阿莫西林-克拉維酸，也可以單用左氧氟沙星?？咕幬锏恼{(diào)整經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療2～4天判斷療效。在接受經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后，如果患者反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱＞3d時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和根據(jù)相應(yīng)癥狀進(jìn)行相關(guān)的檢查以尋找感染源?？咕幬锏恼{(diào)整正在接受經(jīng)驗(yàn)性口服或靜脈治療的低危門診患者，如果其發(fā)熱和臨床癥狀在48h內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)該住院重新評(píng)估，并開始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療。抗菌藥物的調(diào)整對(duì)于病情穩(wěn)定卻有無(wú)法解釋的發(fā)熱患者很少需要更換抗菌藥物，如果發(fā)現(xiàn)感染進(jìn)展，則需相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物對(duì)于臨床或微生物學(xué)檢查明確的感染患者，應(yīng)根據(jù)感染部位和分離細(xì)菌的藥物敏感報(bào)告來(lái)調(diào)整初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物對(duì)于初始應(yīng)用萬(wàn)古霉素或其他抗革蘭陽(yáng)性菌的抗菌藥物治療的患者，如果未發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌感染證據(jù)，應(yīng)盡早停用有持續(xù)性發(fā)熱但無(wú)明確來(lái)源、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的中性粒細(xì)胞缺乏患者，應(yīng)將其抗菌方案擴(kuò)展至能夠覆蓋耐藥性革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌以及厭氧菌和真菌?？蓪⒊跏加妙^孢菌素類改為碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南），也可以加用一種氨基糖苷類藥物、環(huán)丙沙星、氨曲南或萬(wàn)古霉素治療原則及時(shí)、足量、廣譜/聯(lián)合猛擊（hittinghard)StepDownMethod

最初經(jīng)驗(yàn)治療（empirictherapy)選用的抗生素應(yīng)盡量覆蓋可能的病原體如果延遲使用足量（廣譜、劑量）的抗生素治療，容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，增加治療難度及病死率細(xì)菌培養(yǎng)目的主要是為了確認(rèn)臨床診斷和其后改用窄譜抗生素（TargetTherapy)提供依據(jù)抗菌藥物治療的療程適當(dāng)?shù)目咕幬镉弥琳麄€(gè)中性粒細(xì)胞缺乏期間（直至ANC≥0.5×l09/L），如需要，可適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)于有臨床或微生物學(xué)感染證據(jù)的患者，療程取決于特定的微生物和感染部位：如存在深部組織感染、心內(nèi)膜炎、化膿性血栓性靜脈炎或接受適當(dāng)抗菌藥物治療拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性血流感染＞72小時(shí)的患者，抗菌藥物治療療程需要＞4周或至病灶愈合、癥狀消失；對(duì)于由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或分枝桿菌所引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，在拔除導(dǎo)管的同時(shí)全身應(yīng)用抗菌藥物治療至少需要14d；對(duì)MRSA血流感染，使用糖肽類藥物、達(dá)托霉素等治療至少14d，合并遷徙性病灶者還要適當(dāng)延長(zhǎng)；對(duì)耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌或腸球菌引起的血流感染，體溫正常后需持續(xù)抗菌藥物治療5～7d。對(duì)無(wú)法解釋的發(fā)熱患者，建議初始治療持續(xù)至血細(xì)胞有明顯的恢復(fù)跡象；一般在ANC≥0.5×l09/L時(shí)停藥。如果癥狀控制，仍粒缺可考慮執(zhí)行預(yù)防性用藥方案至血細(xì)胞恢復(fù)。治療后三天仍持續(xù)發(fā)熱病因明確病因不明無(wú)感染灶及細(xì)菌學(xué)證據(jù)有變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)停藥24-48小時(shí)有病毒感染證據(jù)抗病毒治療細(xì)菌感染不典型感染細(xì)胞內(nèi)感染卡肺、嗜麥芽紅霉素+利福平SMZco針對(duì)性治療應(yīng)注意原發(fā)病發(fā)