嚴(yán)重膿毒癥的液體管理越少越好嗎

關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥的液體管理越少越好嗎第一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六嚴(yán)重膿毒癥

嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥所致的組織低灌注或器官功能障礙。病理生理定義為：感染所致的組織低灌注，氧供和氧耗失衡，各臟器細(xì)胞缺血缺氧、損傷、水腫乃至凋亡。因此從病理生理角度講：嚴(yán)重膿毒癥液體管理的目標(biāo)是恢復(fù)或維持組織細(xì)胞的有效灌注和氧供，恢復(fù)細(xì)胞功能。第二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥+急性器官功能不全低氧血癥（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加≥0.5mg/dl凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒）,血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<100000/μL）腹脹（無(wú)腸鳴音）高膽紅質(zhì)血癥（總膽紅質(zhì)>4mg/L,或70mmol/L）低血壓（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成人SB下降>40mmHg）混合靜脈血氧飽和度<70%

心排指數(shù)<3.5L/min/m2高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑第三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六嚴(yán)重膿毒癥液體管理存在爭(zhēng)議2004指南VS2008指南VS2012指南晶體vs白蛋白vs羥乙基淀粉目標(biāo)MAP高vs低“濕vs干”第四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六EGDT始終是膿毒癥治療指南的核心

1C推薦第五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六620082012CVP8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septicshockbundle(6h)Sepsisresucitationbundle(3h)6hEGDTMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%目標(biāo)同2008主要為Bundle更新CVP達(dá)標(biāo)而ScvO2未達(dá)標(biāo)，則輸注RBC使Hct≥30％和/或多巴酚丁胺（最大可達(dá)20μg/kg/min）1、測(cè)定血乳酸2、應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本3、1h內(nèi)廣譜抗生素使用4、低血壓和/或Lac>4mmol/L時(shí)，1h內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液1、初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓者應(yīng)用縮血管藥物維持MAP>65mmHg2、仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓者，和/或Lac>4mmol/L者，達(dá)到CVP≥8mmHg和ScvO2≥70%2008指南VS2012指南第六頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六EDGT-里程碑意義第七頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六

中國(guó)8個(gè)ICU的314例嚴(yán)重全身性感染患者，EGDT治療28天病死率下降17.7%(存活率75.2%vs.57.5%,p=0.001)第八頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六2012膿毒癥指南-ARDS的容量管理

對(duì)于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒(méi)有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保守的輸液策略(1C)

Wiedemann等發(fā)表的一項(xiàng)FACTT研究比較了1000例急性肺損傷（ALI）患者按預(yù)先制定的方案分別予以開(kāi)放性或限制性液體管理策略。第九頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六

第十頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六

第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六膿毒癥休克合并急性肺損傷患者的液體管理的重要性研究對(duì)象是212例膿毒癥休克合并ALI患者早期充分的液體復(fù)蘇定義為：保證CVP大于8mmHg情況下，應(yīng)用血管加壓素6小時(shí)之內(nèi)，給予20ml每公斤體重的液體復(fù)蘇后期保守液體管理（CLFM）的定義是在感染性休克發(fā)病后7天內(nèi)至少連續(xù)2天的液體負(fù)平衡Chest.2009;136:102-109第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六Chest.2009;136:102-109BloodPurif2010;29:331–338TheimportanceoffluidmanagementinAcutelunginjurysecondarytosepticshockConclusions:BothearlyandlatefluidmanagementofsepticshockcomplicatedbyALIcaninfluencepatientoutcomes.第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六液體潴留加重腎功能損傷

大量液體復(fù)蘇能夠減輕級(jí)聯(lián)反應(yīng)，但是不能終止發(fā)展為AKI的風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，進(jìn)一步液體復(fù)蘇還要考慮腎外器官，如果不能進(jìn)一步改善腎臟功能或者氧合功能惡化，應(yīng)避免持續(xù)的大量輸液。因?yàn)锳KI發(fā)病是多因素的，如何評(píng)估液體復(fù)蘇在阻止AKI的作用很難，目前沒(méi)有很好的容量狀態(tài)精確評(píng)估技術(shù)，也缺乏腎血流量的檢測(cè)方法。液體不足會(huì)使重要器官包括腎臟發(fā)生低灌注的風(fēng)險(xiǎn)，而過(guò)量的液體復(fù)蘇會(huì)導(dǎo)致肺水腫，可能需要機(jī)械通氣第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六液體正平衡的ARF患者預(yù)后不佳第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六限制性液體復(fù)蘇不增加AKI的發(fā)生率NEnglJMed2006；354：2546-2575第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六Sepsis

inEuropeanintensivecareunits:resultsoftheSOAPstudy

2006年，Vincent領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行的SOAP研究顯示，膿毒癥發(fā)病72小時(shí)內(nèi)累計(jì)液體正平衡是影響病死率的重要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，累計(jì)液體平衡每增加1000ml，病死率增加約10%

2011年一項(xiàng)研究：132例膿毒性休克患者按照確診后2小時(shí)內(nèi)液體入量的中位數(shù)（4.01±3.50）L為界分成兩組。兩組患者在30天、90天和365天的病死率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.36、0.86、0.38）第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六感染性休克患者的負(fù)液體平衡與預(yù)后的關(guān)系張麗，

席修明，姜利.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院ICU，首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六感染性休克患者的負(fù)液體平衡與預(yù)后的關(guān)系張麗，

席修明，姜利.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院ICU，首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六膿毒血癥液體復(fù)蘇第一個(gè)3小時(shí)內(nèi)增加補(bǔ)液可以降低病死率：一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究

膿毒血癥液體復(fù)蘇第一個(gè)3小時(shí)內(nèi)增加補(bǔ)液可以降低病死率：一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究研究對(duì)象是2007年7月至2009年12月收入ICU的嚴(yán)重膿毒血癥/膿毒性休克的成人。采用多元回歸模型對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)膿毒血癥患者的年齡、入院體重、序列器官衰竭評(píng)分、APACHE評(píng)分和總液體量進(jìn)行了調(diào)整。存活病人與死亡病人第一個(gè)3小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液平均數(shù)之比是2085ml（940-4080）：1600ml（600-3010），p=0.007。后3個(gè)小時(shí)比較，平均數(shù)之比是660ml(290-1485)：800ml（360-1680），p=0.09。結(jié)論：早期液體復(fù)蘇（第一個(gè)3小時(shí)內(nèi)）可使嚴(yán)重膿毒血癥/膿毒性休克患者更多存活第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六★針對(duì)早期目標(biāo)治療（EGDT）的ProCESS研究★針對(duì)重癥感染液體復(fù)蘇中白蛋白效應(yīng)的ALBIOS研究★感染性休克不同血壓目標(biāo)治療療效的SEPSISPAM研究，可惜的是，上述三項(xiàng)研究均為陰性結(jié)論。

第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六TheProcessTrial—ANewEraofSepsisManagementARandomizedTrialofProtocol-BasedCareforEarlySepticShockTheProCESSInvestigatorsNEnglJMed2014;370:1683-16931341名感染性休克患者第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六AlbuminReplacementinPatientswithSevereSepsisorSepticShockAlbuminReplacementinPatientswithSevereSepsisorSepticShockPietroCaironi,M.D.NEnglJMed2014;370:1412-1421ConclusionsInpatientswithseveresepsis,albuminreplacementinadditiontocrystalloids,ascomparedwithcrystalloidsalone,didnotimprovetherateofsurvivalat28and90days第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六HighversusLowBlood-PressureTargetinPatientswithSepticShock

HighversusLowBlood-PressureTargetinPatientswithSepticShock

PierreAsfar,NEnglJMed2014;370:1583-1593776例膿毒癥休克患者第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六PatientswithSepticShockHighversusLowBlood-PressureTargetinCONCLUSIONS:Targetingameanarterialpressureof80to85mmHg,ascomparedwith65to70mmHg,inpatientswithsepticshockundergoingresuscitationdidnotresultinsignificantdifferencesinmortalityateither28or90days.HighversusLowBlood-PressureTargetinPatientswithSeptic