醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進記錄

醫(yī)院管理檢查持續(xù)記錄（臨床科室部分）科室:二一三年度目錄一、臨床科室醫(yī)感管小組織管理1·

2醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求············3·····4醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護士職責·············二、醫(yī)院感染管質(zhì)科自記錄1科室醫(yī)院感染管理查記錄（醫(yī)療部分）2科室醫(yī)院感染管理查記錄)·

(三、醫(yī)院感染管知培考計劃1

··2··5··6··7··738··769··7910科室醫(yī)院感染管理年度工作總結·

醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求一各科室應照醫(yī)院相關要求成立以科主任、護士長為主成員的科室醫(yī)院感管小。二、按照醫(yī)院感管小職要求，制定本科室醫(yī)務人員院感染管理知識技培考計并落實每月組織本科室在院染管理組織制度感病監(jiān)報告、消毒隔離、無菌技術作

抗菌藥物合理應、重藥管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管等面進行自查；及組感病討論，控制醫(yī)院感染暴發(fā)，低院感染率。三各科室醫(yī)感染管理小組每月對自查存在的問題進行整記錄、及時組織科人討分原因、落實責任并能追溯，定改措施，持續(xù)質(zhì)改?！剖裔t(yī)院感染管

理小組名單根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)感管辦合醫(yī)院評審標準施細則立科醫(yī)感管小組，名單如下：組：科主任——副組長：護士長—成：監(jiān)控醫(yī)師——監(jiān)控護士——臨床科室醫(yī)院感染管理小

組職責一、在醫(yī)院感染理的導，負責本科室醫(yī)院感染監(jiān)測制計劃的實施監(jiān)本室院染管理制度的執(zhí)行。二協(xié)助醫(yī)院染管理專職人員對醫(yī)院感染重點人群、重環(huán)節(jié)、高危因素進行監(jiān)，分析感染原并取有效控制措施，降醫(yī)感染率。三、制定本科室菌物理用計劃，落實本科室抗菌藥專整目。

四、按照制度要及上醫(yī)感染病例，及時送檢病原標及依據(jù)藥敏試驗更換抗菌藥物。五、一旦發(fā)現(xiàn)嚴醫(yī)感病、特殊感染病例、清潔手術口感染病例三例三以同同源感染病例時，立即上報醫(yī)院感染管科，積極協(xié)助感染管理專人開流病學調(diào)查、采取有效措施，制院染流行。六制定本科醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理知識技能培訓考核計積參加醫(yī)院感染管理科組織的相關培考。七對醫(yī)院感管理科檢查反饋的問題及時組織分析討論落整蹤整改效果，達到質(zhì)量的持續(xù)進

監(jiān)控醫(yī)生職責一在科主任醫(yī)院感染專職人員的指導下，負責本科室醫(yī)院染監(jiān)控計劃的實。二督導和檢本科室醫(yī)生無菌技術操作和抗菌藥物合理使的執(zhí)行情況。三對疑似和診的感染病例要及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試，判斷可疑的傳播徑采有效措施控制醫(yī)

院感染的續(xù)發(fā)和延四、科室一旦發(fā)醫(yī)感暴和流行，應立即報告科主任院感科積極助染職員展流行病學調(diào)查和落實控制施五根據(jù)醫(yī)院定完成各項醫(yī)院感染的監(jiān)測資料上報工作。監(jiān)控護士職責一在護士長醫(yī)院感染專職人員的指導下，監(jiān)督本科室醫(yī)院染理度消隔離制度，無菌技術操常等實況。二、對疑似和確的院染例，督促

分管醫(yī)師及時填上并留標本送細菌學檢查和藥敏試。三、督導檢查病日消、末消毒、傳染和多重耐藥菌染人隔消毒管理情況。四督導檢查房配置和使用消毒藥械情況，以及一次性醫(yī)療品用處情況。五、做好高危易人的護隔離。六、督導檢查衛(wèi)員配員清潔消毒和配餐衛(wèi)生情況。七負責對本室患者進行有關醫(yī)院感染知識的宣傳教育，織科人學習及參加有關醫(yī)院感染知的訓

(醫(yī)療組每月一)科室院感染管理查記錄檢查日：2013年1日檢查者：項存在問及原因分析檢查容組

1.有科室感染管理小組單、職責；織2.醫(yī)感染管規(guī)章制度落實；管理3.科人員參加院感知識培訓；

按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行院感及時進病原微生物檢

染病初步診，例；監(jiān)測2.醫(yī)感染散發(fā)病例小上報院感科，

發(fā)生3例同同源或

5例以上臨床癥候多

加強多耐藥菌的監(jiān)測，據(jù)病原學1.重耐藥敏試驗結果合理使用菌藥物；藥

2.確為的醫(yī)院感染病例，應及菌管時上報并登記；理抗

知曉抗藥物分級使用原并落實；藥物

使用抗藥物有記錄2.使用

圍術期用藥執(zhí)規(guī)定；無操作時衣帽整潔，洗手、戴口罩1.菌技格遵守無菌作規(guī)范2.術指征在作前后及時洗手1.衛(wèi)醫(yī)握醫(yī)療廢物分類1.療

手照洗手生不方廢醫(yī)療廢物分類正確置于相應包裝及2.

物

科

室整

改

措

施簽字：：科室

整

改評

價簽字：

院感科評價簽字：2013年1月日檢查者：檢查日期：項檢查內(nèi)存在問題及原因析目1.有室醫(yī)院感染管理小組名單、職組

織責；

管理2.醫(yī)感染管理規(guī)章制度落實；3.科人員院感學習每月一次；院感考1.治室每日外線消毒記錄；周酒精擦；每半年強度監(jiān)一次；消2.病床濕式清掃一床一套，一桌一布，離用后消毒晾干備用；病人轉(zhuǎn)院出院需進行終消毒；

毒

隔3.拖分區(qū)使用有標記，用后清洗消毒，晾

備用；無

無菌操時衣帽整潔，洗、戴口菌

罩；

術

更換；物鉗干燥保存，4h2.3.一性包裝用酒精伏注開啟日期限7日內(nèi)使；4.抽的無菌液注明時間，超過

手

按照洗手征在操作前后及洗手，1.便洗手用快速手消毒劑

衛(wèi)生不醫(yī)

醫(yī)療廢分類放置，標識楚；1.療廢時2.療廢物達到包裝、容器的

3/4物口、貼標簽交接、運送等環(huán)規(guī)衛(wèi)凈手術室，個潔凈房間每年氣1.學監(jiān)監(jiān)測少于一次；測2.高險科室季度空氣、手監(jiān)；科

室整改措字：施科改評院評價醫(yī)院感染培訓記錄要求一、科室醫(yī)院感管小，根據(jù)院染管理科指定的院感知識能培訓考核計劃，全制訂醫(yī)務人員醫(yī)院感染管知及技能的培訓考核劃并織實。

二科室醫(yī)院染管理小組根據(jù)院內(nèi)及科室培訓考核計劃對科室醫(yī)護人員進行關識培、考核，每月不少于一次，做記錄。記錄的內(nèi)容括舉培的時間、內(nèi)容（課件或講稿講人、參加人員。三訓后組織應的考考不限形式，可筆試、可提問可討論有卷提論記錄，并有成績存檔。

科室感染知識技能培訓考核計劃日期內(nèi)形式主人2013年07月份醫(yī)感染知識培訓記錄（每月一次學習、考試考核）培訓時培訓地點八樓泌外科醫(yī)生辦公室20130620醫(yī)療廢物管理制度（

1）

培訓題趙偉科主任主講參加人員趙偉科主任延春副主任醫(yī)師清東副主任醫(yī)師，牛歡慶住院醫(yī)師，王蒙住院醫(yī)師及韓英護士長及其他護理人員等1、為加強醫(yī)療廢棄物的管理，防止疫病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)中華人民共和國

務院第380號令于《醫(yī)療廢管理條例華人民和國衛(wèi)生部第36號關于《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》等有關法律、法規(guī)的要求，對醫(yī)療廢物進行嚴格管理。

2建立健全醫(yī)療廢物管責任制，我院法人代表為

療廢物管理的第一責任人感染管理

負責全院醫(yī)療廢物分類管理及污水處理質(zhì)量的監(jiān)督檢查；臨床服務中心、院生活服務公司負責醫(yī)療廢物分類及運送除記及污水的無害化的處理工作。

3醫(yī)院廢物按生活垃圾療廢（《醫(yī)療廢物分類目錄收集處理，醫(yī)療廢物收集袋

內(nèi)

及其它容器應符醫(yī)療廢物專用包裝物容器的標準和警示標識的規(guī)定療廢物置于黃色塑料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋內(nèi)密閉運送，無害化處理，盛放廢物的容器要清潔并每日消毒處

容理1。

摘

4、一次性無菌醫(yī)療用品用后消毒毀形。銳器（針頭刀片、穿刺針、載薄片等）用后應放入防滲醫(yī)療廢物處理。

要

漏、耐刺的容器內(nèi)，按5垃圾暫存地應將醫(yī)院物按生活垃圾、醫(yī)療廢物類存放。垃圾袋存放整齊，無外漏、外滲，周圍環(huán)境清潔，每天垃圾運走后應流水徹底清潔并消毒地面。6醫(yī)院污水排放嚴格執(zhí)國家《污水排放標準監(jiān)測其總余氯量及大腸菌群數(shù)。7按照徐州市衛(wèi)生局、州市環(huán)保局的要求，嚴格行對醫(yī)療廢物實行登記、月報告制度及醫(yī)療

廢物轉(zhuǎn)移時嚴格執(zhí)行危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度。嚴格按照徐州市《醫(yī)療廢棄物管理辦法》的要求，將醫(yī)療廢物交付由徐州市政府指定的環(huán)保部門焚燒處理。8醫(yī)療廢物無害化處理一次性使用的無菌醫(yī)療用使用后需進行消毒毀形，供應室專人回收；化驗室菌落、培養(yǎng)基丟棄前必須高壓消毒。其它各種感染性廢棄物按“醫(yī)院消毒技術規(guī)范版）的要求進行無害化管理，藥物性廢棄物，封存使之自動失效，再與其它醫(yī)療廢物一起轉(zhuǎn)運。9感染管理科定期對執(zhí)醫(yī)療廢物處理的工人進行關知識的培訓。、執(zhí)行醫(yī)療廢物處理的工作人員應自覺做好職業(yè)防護。工作中應穿工作

多重耐藥菌控制措施記錄要求一本科室收的患者標本培養(yǎng)出下列多重耐藥菌時，均進行登記。耐甲氧西林金黃葡球（MRSA）耐萬古霉素腸球（VRE）產(chǎn)超廣譜β-酰胺酶（ESBLs）細菌泛耐藥鮑曼不動菌

泛耐藥銅綠假單菌多重耐藥結核分桿二、新進入或轉(zhuǎn)病較，外住院時間較長患者，根據(jù)情及時進行病原檢對藥菌感染者及時進行上報，并登記耐甲氧西金葡菌感染患者的隔離措序號項隔離措施單間或種病原同室隔離者安置1床邊注感染標記，醒目離標志2限制，少人員出入，包探視人員人員限3接觸污戴手套；操作時一次性手套；操后及

脫手手衛(wèi)生4套后用速手消毒劑消毒手接觸病人及項操作前后用流水洗手。5眼口、鼻防護近距操作，如吸痰、插管等戴防護隔離衣6可污染工服時穿隔離衣用后應潔、消毒和

/或滅儀設備7桌面、臺、床架每天用

500mg/l”含氯消毒液擦拭物體表面8保證一一布，抹布用后底消毒9終末毒床單位消毒單獨使。潔用具密閉容運送標本運送11無特殊理12生活物品防滲漏閉容器運送放入利器盒醫(yī)療廢13臨床癥好轉(zhuǎn)或治愈解除離14

耐萬古腸球菌（VRE）感染患者的隔離措施序號項隔離措施單間隔病人安置1床邊注感染標記，醒目離標志2

專人診護理人員限制3進入病戴手套，脫手套洗手和

/手消手衛(wèi)生4入病室口罩，近距離操戴防護鏡面部防5必須穿次性隔離衣隔離專用，后嚴格清潔與滅儀器設備擦拭消，抹布專用物體面8病房、療室、處置室、手間、走廊和值室分開使保用具9用。終末消出院后進行終末毒，病人用物、療器材污染可疑10被污染均要進行清潔毒滅后方可用。房間每通風換氣

3次每次不少于

30min?？諝庀?1防滲漏閉容器運送外包裝污染時加套袋本運送12清潔、毒后，方可帶出染環(huán)境生活物品雙層污，防滲密閉容器送，利器置利器醫(yī)療廢物14

15解隔離好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性其他多重耐藥菌感染患者的隔離措施序號項隔離措施1者安置單間或同病原同室隔離床旁隔離。不宜與有留置管、開放傷口、免疫力下者同室2、隔離標志床注明感染標記，或有其他標記提醒醫(yī)務人員3、儀器設備專用聽器、血計、體溫表、輸架等專專用，用后含氯毒劑擦拭。

不能專設備如輪椅、擔用后立即用的含氯消毒劑擦拭消毒4品表面接觸污物手套作時戴一次性手套；操作后及脫手套后用快速手消毒劑毒雙手接觸及各項操作前后流動水洗手5眼口、鼻防近距離操作，吸痰、插管等戴防護鏡6隔衣可能污染工作服時穿隔衣7儀設備滅菌用后應清潔、消毒和

8物表面桌面、窗臺、床架每天用500mg/l”84”毒液擦拭，保證一桌一抹，抹布用徹底消毒9終消毒單位消毒10保用具單獨使用11本運送密閉容器運送12生物品無特殊處理

13醫(yī)廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒14解隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈多重耐藥菌病例登記標本耐藥菌診斷院姓日施多重耐藥菌病例登記

控制措日起診斷住院姓名耐藥菌標控措施科室小組每季一次會議時間：

:參人簽存在的問題及原分：日簽名：月改進措施：簽名：月年科室效果評價：年簽名：月日院感科蹤效果評價：日月簽名：年

醫(yī)院感染事件記錄發(fā)生時間：事件經(jīng)過：原因分析:改進措施：處理結果：科室負責人簽字針刺傷和銳器傷登記表生日期當事室

發(fā)

本人聯(lián)系電話：故生地：職稱：是是否識別病人：未病人源是否屬高人靜吸血友病血制品接受者血液透析性病肝氨升HIV毒丙肝露源的病原體：乙肝被刺傷前是否接過肝苗是否銳器傷種類：刺傷的部位：受傷后傷口的處：科主任或護士長認字

血液和體液暴露登記表生日期當事室本人聯(lián)系電話：露點職：是否識別病人源是未涉及哪種體液：液脊尿痰液嘔吐物羊水唾液膜梅毒乙肝暴露源的病原體：丙肝

發(fā)暴露部位鼻：損的皮膚受損的皮膚眼口腔塑料圍裙防護眼事發(fā)時否使用防護用品：手套護面罩外科手術口事故發(fā)生前是否種乙疫：是否暴露的過程：

暴露后的處理：科主任或護士長認字血液和體液暴露上報表當事人________年_月日發(fā)生日期：本人聯(lián)電手機生時間：

時2、本人工作部門：、事故發(fā)生部門、工作型（職稱、暴露地點、可否別病人源：□未□否□是、涉及種體液：6□痰液□腦脊液□胸膜□血液□尿液□其他□羊水□腹膜液吐物□液7、暴露部位為（檢查所有適的項目）：□無損的皮膚□眼□口腔□其他□受損的皮eq\o\ac(□,膚)eq\o\ac(□,)鼻

8、血液或體液是否（檢查所適用的項目□接觸未保護的皮膚□滲屏障或防護衣□滲透衣物□接防護衣內(nèi)側的皮膚9、事故發(fā)生時是否穿戴保護具（多選）□單幅手套□帶面防護罩的眼鏡□塑料圍裙□實驗室工作服、衣服□眼鏡□兩手套□其他實驗室工作服□外手術用口罩□防護鏡□其他□外科手術eq\o\ac(□,服)eq\o\ac(□,)護面罩10、露的原因（請詳述）：、如果為設備障：設備名稱：型號：其他12、液/血接觸時間：□eq\o\ac(□,15)eq\o\ac(□,)′；□＞1h□

＜

5′；□′′；13、液/血液與皮膚接觸數(shù)量eq\o\ac(□,：)eq\o\ac(□,)少量（＜5ml□中量（＜50ml）

□大量（＞50