產(chǎn)后出血的救治

產(chǎn)后出血的救治第1頁/共41頁

提高能力出血量的估計（傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血定義低估了失血量）早期識別有效的干預(yù)措施人員的培訓(xùn)和整體水平第2頁/共41頁出血量的估計方法尚無正確有效的估計出血量的方法目測法稱重法面積法休克指數(shù)血色素第3頁/共41頁早期識別充分認(rèn)識出血量估計的不準(zhǔn)確性臨床觀察的重要性（脈搏、血壓、自覺癥狀）休克指數(shù)的應(yīng)用實驗室數(shù)據(jù)（急性出血1小時內(nèi)血液常呈濃縮狀態(tài)，血常規(guī)不能反映其真實出血情況）第4頁/共41頁臨床觀察的重要性脈搏增快出現(xiàn)較早血壓下降出現(xiàn)晚休克指數(shù)末梢循壞尿量產(chǎn)婦自覺癥狀第5頁/共41頁如何依靠臨床癥狀判斷出血量出血20%（1000ml）：血壓不降，心跳加快。出血30%（1500ml）：血壓開始下降，開始出現(xiàn)休克癥狀。出血40%（2000ml）：血壓下降，出現(xiàn)重度休克癥狀。血壓低是判斷休克的一個重要指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)，只看血壓而忽視其他癥狀會釀成嚴(yán)重后果。第6頁/共41頁根據(jù)休克指數(shù)預(yù)測出血量休克指數(shù)=脈率/收縮壓正常0.5以下休克指數(shù)=1失血量20%~30%約1000~1200ml休克指數(shù)>1失血量30%~50%約1800~2000ml第7頁/共41頁產(chǎn)科醫(yī)生牢記??！預(yù)防為先、預(yù)測在前、注意個體化失血量往往是低估的出現(xiàn)低血壓，已經(jīng)是失血晚期表現(xiàn)。綜合判斷、隨時評估診斷要早，處理要提前一步。第8頁/共41頁有效的干預(yù)措施尋找原因及時止血補充血容量第9頁/共41頁產(chǎn)后出血的原因（TTTT）子宮收縮乏力（Tone）(70%~90%)損傷（Trauma）20%組織殘留（Tissue）10%凝血異常（Thrombin）1%第10頁/共41頁止血措施按摩子宮，排出血塊雙手壓迫子宮壓迫腹主動脈給予宮縮劑(縮宮素、麥角新堿、米索、卡貝縮宮素、欣母沛)第11頁/共41頁止血方法——雙手壓迫子宮第12頁/共41頁止血方法——壓迫腹主動脈第13頁/共41頁壓迫腹主動脈優(yōu)點簡單易行可用于轉(zhuǎn)運途中注意點握拳的姿勢、選擇位置、力度第14頁/共41頁其他止血措施止血劑子宮內(nèi)壓迫或填塞介入栓塞開腹：血管結(jié)扎、子宮捆綁、子宮切除第15頁/共41頁

子宮動脈上行支第16頁/共41頁縫扎子宮動脈上行支第17頁/共41頁

縫扎子宮動脈上行支第18頁/共41頁

子宮捆綁術(shù)示意圖第19頁/共41頁

子宮捆綁術(shù)示意圖第20頁/共41頁紗布宮腔填塞——不常規(guī)推薦填塞不能確定控制出血增加感染的危險增加損傷的危險第21頁/共41頁產(chǎn)后出血處理流程圖按摩子宮請求幫助給予縮宮素（1000ml乳酸林格氏中加縮宮素20U，靜脈點滴）確保胎盤沒有殘留導(dǎo)尿排空膀胱輸液維持血壓第22頁/共41頁產(chǎn)后出血緊急處理步驟立即采取止血措施召集應(yīng)急人員開放靜脈、配血、實驗室檢查記錄估計出血量第23頁/共41頁緊急處理三步驟第一步：立即按摩子宮，刺激子宮收縮，減少出血量。第二步：尋求幫助，一個人單獨處理產(chǎn)后出血病人是不可能的。第三步：開放靜脈，靜脈給予縮宮素20單位（1000ml液體中點滴），確保子宮良好收縮。第24頁/共41頁需要記住出血超過500ml時，要立即采取這些步驟：判別子宮是否收縮乏力、胎盤有無殘留、產(chǎn)道有無裂傷立即開放兩條大的靜脈通道快速補充晶體液、聯(lián)系血庫配血備血。啟動急救機制密切觀察正在失血的產(chǎn)婦，預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血。第25頁/共41頁針對子宮收縮乏力進一步處理觀察：每15分鐘檢查一次，確保子宮處于良好的收縮狀態(tài)可重復(fù)使用宮縮劑（催產(chǎn)素最大劑量一般不超過60u，即1000ml液體中加20u，不超過3000ml）血常規(guī)、凝血功能檢查出血不止要及時采取其他措施。第26頁/共41頁如何處理失血性休克早期診斷很重要（臨床判斷失誤的原因是過分依賴化驗和檢查，忽視臨床癥狀和體征）補充血容量原則：要達到兩個“100”，兩個“30”，即收縮壓>100mmHg，心率<100次/分；尿量>30ml/小時，紅細胞壓積>30%。第27頁/共41頁何種狀態(tài)下應(yīng)該輸血？出血量超過1000ml紅細胞比積<30%血紅蛋白<8g注意點：是否輸血，不僅取決于紅細胞比積，還要根據(jù)有無進一步失血的可能性；紅細胞比積維持在30%以上是理想狀態(tài)，但測得的紅細胞比積滯后于患者的實際情況，最初的水平不能反映失血量。第28頁/共41頁輸血時機越及時，越好，最好在失血后的第1~2小時補足失血量的50%。因為血容量補充越早，需要的血量越少。最好是全血，如果沒有全血，可用濃縮紅細胞。在血未來之前，先補充液體，輸液量應(yīng)為失血量的2~3倍，盡快輸入?？捎谑а?~2小時內(nèi)輸入1000~2000ml，然后慢慢減速。第29頁/共41頁

輸血和輸液的量失血量在2000ml以上時應(yīng)補充70%的血和2000ml的液體（乳酸林格氏液、生理鹽水、或5%葡萄糖）。失血在3000ml以上，應(yīng)補充80%的血和2000ml的液體。庫存血和新鮮血的比例為3：1，每輸血800ml應(yīng)給10%葡萄糖酸鈣10ml。晶體液輸入1小時后，僅有20%留在血循環(huán)內(nèi)，所以補充晶體液量應(yīng)該是估計失血量的3倍。維持時間4~6小時。第30頁/共41頁不同種類血制品的作用全血：450ml，提升紅細胞比積3~4%紅細胞：250ml，提升HCT3~4%新鮮冰凍血漿：250ml，提升纖維蛋白原150mg。血小板：50ml，提升血小板5000~8000。第31頁/共41頁容量補充的順序先輸平衡液盡早輸血膠體液（血漿或其他膠體）碳酸氫鈉補充糖溶液第32頁/共41頁如何監(jiān)測病情？尿量：反映容量狀態(tài),理想是30~60ml/h中心靜脈壓、血壓：中心靜脈壓≥15厘米水柱，血壓≥100mmHg。一般情況改善：神智、面色、皮膚溫度、色澤明顯好轉(zhuǎn)。第33頁/共41頁

其他治療補充凝血物質(zhì)：纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物或新鮮血漿（一個單位的新鮮冰凍血漿可提高纖維蛋白原150mg）糾正酸中毒：給碳酸氫鈉100~200ml抗生素第34頁/共41頁如何預(yù)防產(chǎn)后出血第三產(chǎn)程積極處理***使用縮宮素(10u肌肉注射)

夾閉臍帶可控制性地牽引臍帶第四產(chǎn)程處理每15分鐘按摩一次子宮確保處于收縮狀態(tài)，直至產(chǎn)后2小時第35頁/共41頁可控制性地牽引臍帶第36頁/共41頁產(chǎn)后出血原因-----流程圖腹部檢查→子宮收縮良好子宮大而軟↓↓↓沒有觸到子宮裂傷收縮乏力↓↓↓子宮內(nèi)翻尋找部位宮縮劑↓子宮、宮頸繼續(xù)按摩立即還原陰道、會陰排除血塊手術(shù)第37頁/共41頁學(xué)會早期判斷產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，很多沒有高危因素產(chǎn)后出血事先難以預(yù)測出血速度不同，臨床表現(xiàn)也會不同。提高判斷的準(zhǔn)確性第38頁/共41頁產(chǎn)后出血處理原則復(fù)