低碳水化合物膳食與肥胖

低碳水化合物膳食與肥胖lowcarbohydratedietandobesity肥胖癥的患病率和發(fā)病率無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家都正以驚人的速度激增，并呈低齡化趨勢，已成為當(dāng)今全球性公共衛(wèi)生問題，即僅次于吸煙的第2個(gè)可以預(yù)防的致死危險(xiǎn)因素。肥胖、高血壓、高血脂和高血糖并稱為''死亡四重奏”。肥胖有可能成為21世紀(jì)的頭號殺手，因此，WHO向全世界宣布：“肥胖癥將成為全球首要健康問題”。2002年我國營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，成人超重率22.8%，肥胖率7.1%，估計(jì)人數(shù)分別達(dá)到2億和6000萬；大城市成人超重率與肥胖率分別高達(dá)30.0%和12.3%，兒童肥胖率已達(dá)8.1%，與1992年全國營養(yǎng)調(diào)查資料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%。同時(shí)，我國作為發(fā)展中國家，肥胖發(fā)病率具有特殊性：膳食模式從植物性食物為主轉(zhuǎn)變?yōu)楦咧?、高糖食物，加之體力活動(dòng)強(qiáng)度下降，而致超重肥胖患病率上升；其特點(diǎn)是超重率增長較快而肥胖癥發(fā)病率尚較低；肥胖癥和營養(yǎng)不良同時(shí)存在，因營養(yǎng)不良而出生體重低的嬰兒成年后更易發(fā)展成超重和肥胖。肥胖的原因肥胖癥是能量攝入超過能量消耗導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過多，達(dá)到危害健康程度的一種多因素引起的慢性代謝性疾病。這種潛在的疾病表現(xiàn)為不良的正能量平衡和體重增長。當(dāng)機(jī)體的能量平衡處于自動(dòng)穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，所對應(yīng)該閾值的體重(體重調(diào)節(jié)點(diǎn))受到多種可引起脂肪平衡變化因素的影響。肥胖原因相當(dāng)復(fù)雜，涉及到遺傳和環(huán)境諸多因素：遺傳因素：肥胖者常有家族史，有明顯的家族聚集性。這一方面是因?yàn)榧彝コ蓡T間存在某些相同的遺傳基因：另一方面與他們處在相同的文化背景下，生活習(xí)慣、膳食模式和行為方式等易于相互影響。環(huán)境因素：主要是進(jìn)食過多，特別是油煎、油炸和糖類食物；不良飲食習(xí)慣，加上膳食結(jié)構(gòu)不合理；另外運(yùn)動(dòng)不足可使能量消耗降低，易發(fā)生肥胖，而肥胖者通常又不喜歡運(yùn)動(dòng)，兩者互為因果。肥胖還與我們生活的社會(huì)環(huán)境密切相關(guān)。由于社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，使我們能更方便地接觸到高脂肪、高能量食品，像麥當(dāng)勞和肯德基食品。同時(shí)，交通的便利，如家用小汽車的增加、出租車的利用、高層建筑的增加以及可供人們安全步行及玩耍的場地減少等，都使人們運(yùn)動(dòng)與鍛煉的機(jī)會(huì)大為減少。膳食管理方式及理論根據(jù)要把肥胖患者的體重降至正常并不現(xiàn)實(shí)，但人們意識到，任何體重下降都對健康有益，這已被列入《對亞太地區(qū)肥胖及其治療的重新定義》肥胖治療目標(biāo)之一。肥胖治療方法主要有飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、行為療法、藥物療法以及手術(shù)療法，前3種為肥胖治療的基本方法。對于輕度和中度肥胖，一般都能取得一定的治療效果，對于中度肥胖和惡性肥胖常需借助藥物治療和手術(shù)治療。但無論如何，飲食治療都是肥胖患者的首選方案和長久堅(jiān)持的根本。因此，本文主要對目前流行的減肥飲食方案進(jìn)行總結(jié)。2.1低能量平衡膳食為了倡導(dǎo)肥胖患者養(yǎng)成健康科學(xué)的飲食習(xí)慣，達(dá)到合理營養(yǎng)、平衡膳食的目的，由中華糖尿病學(xué)會(huì)、中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)及美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南提出了低能量平衡膳食，指讓肥胖者減少攝食量而不改變食物中蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪比例的一種膳食方案。該方案除能量供給較低外，其他所有的營養(yǎng)素供給都基本符合DRIs建議：1） 碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素比例，分別占總熱量的55%?65%,20%?30%和＜15%；飽和脂肪＜10%，膽固醇＜300mg/d。2） 鼓勵(lì)食用粗糧、新鮮蔬菜及水果。3） 食鹽少于6g/d。4） 飲酒應(yīng)限量。5） 避免加餐及吃零食。在減少總能量攝入前提下，降低脂肪攝入是關(guān)鍵。這種膳食副作用較少，一般不會(huì)造成瘦體重的降低、疲勞、眩暈和心臟疾病等。2.2低脂膳食20世紀(jì)50年代，美國明尼蘇達(dá)大學(xué)教授基思提出，食用脂肪使機(jī)體膽固醇升高，導(dǎo)致心臟病的危險(xiǎn)性增加。1977年1月，由麥戈文領(lǐng)導(dǎo)的美國參議院委員會(huì)發(fā)表了《美國飲食目標(biāo)》，建議美國人減少脂肪攝入量來防治疾病。美國國家衛(wèi)生研究院在證明藥物降低膽固醇可防治心臟病的基礎(chǔ)上，推想低脂食物具有類似作用，于1984年正式建議兩歲以上人群降低脂肪攝入。大量研究發(fā)現(xiàn)，低脂飲食的作用是：改善膽固醇和增強(qiáng)心臟功能——美國心臟病協(xié)會(huì)推薦；預(yù)防癌癥——世界癌癥研究基金會(huì)推薦；有益健康和控制體重一一美國飲食協(xié)會(huì)和FDA推薦。但是，在過分強(qiáng)調(diào)低脂膳食有益健康的同時(shí)，碳水化合物和糖類的過量攝入，造成能量過剩，使肥胖率迅速升高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)低脂高碳水化合物膳食會(huì)使身體內(nèi)的甘油三酯含量增加，患心臟病和糖尿病的危險(xiǎn)升高2.3低碳水化合物膳食1）低碳水化合物膳食概念的提出1863年，Banting首次報(bào)道一位66歲、100kg體重的男性，食用低碳水化合物膳食，在不感到饑餓的情況下，一年后體重減輕了20kg,且在一周內(nèi)即出現(xiàn)減肥效果。接著在1950年出版了《TheDupontDiet》，1961HermanTaller出版了《CaloriesDonDtCount》及1968年IrwinStillman出版了《TheDoctorLisQuickWeightLossDiet》。隨后由H.LeightonSteward等的《SugarBusters!CutSugartoTrimFat》、Dr.RobertC.Atkins出版《Dr.AtkinsLNewDietRevolu—tion；TheHighCalorieWaytoStayThinForever》到2002年出版的《Dr.AtkinsLNewDietRevolution》等。目前，宣揚(yáng)低碳水化合物膳食的書籍層出不窮，書中宣稱在限制碳水化合物攝入的同時(shí)，不限制蛋白質(zhì)和脂肪的攝入，使肥胖者在減肥過程中免受饑餓之苦，從而受到肥胖患者的追捧。這種膳食模式在減輕體重方面的作用究竟如何，我們將在后面進(jìn)行闡述。2）不同低碳水化合物膳食的組成及理論基礎(chǔ)低碳水化合物膳食，又稱高蛋白質(zhì)膳食或生酮膳食，目前流行的此類膳食模式包括Zone膳食、Atkins膳食、ProteinPower膳食和SugarBusters膳食等，它們都反對傳統(tǒng)營養(yǎng)建議，認(rèn)為飲食中過量的碳水化合物是當(dāng)今超重和肥胖的主要根源。碳水化合物能夠刺激胰島素分泌，而胰島素的主要功能是轉(zhuǎn)運(yùn)營養(yǎng)物質(zhì)到脂肪細(xì)胞，加速脂肪合成。盡管在碳水化合物含量和理論依據(jù)等方面還存在差別，但它們都把降低碳水化合物攝入作為控制體重的主要策略，表1對此進(jìn)行了簡單總結(jié)

低碳水化合物膳食模式減肥證據(jù)低碳水化合物膳食之所以如此吸引人們注意，在于部分實(shí)驗(yàn)證明它能在短期內(nèi)使體重快速減輕?，F(xiàn)將低碳水化合物膳食人體試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對減輕體重的證據(jù)進(jìn)行簡要總結(jié)。Stern在2003年報(bào)道嚴(yán)重肥胖的成年人在食用低碳水化合物膳食6個(gè)月后，與傳統(tǒng)膳食相比體重明顯下降（一5.8±8.6kg比一1.9±4.2kg；P<0.002），甘油三酯水平顯著下降（一20±43%比一4±31%；P=0.001）。一年后發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)膳食組相比，低碳水化合物膳食組體重減輕的顯著性消失，甘油三酯下降（P=0.044）,HDL—膽固醇顯著增加（P=0.025）。Stephen等對超重青少年進(jìn)行12周的研究發(fā)現(xiàn)，與低脂肪膳食相比，低碳水化合物膳食組體重減輕。另外，Gary等在6個(gè)月的人體試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)低碳水化合物膳食比傳統(tǒng)膳食具有更強(qiáng)的減肥效果，同時(shí)發(fā)現(xiàn)低碳水化合物膳食組HDL—膽固醇和甘油三酯有一定改善。Baba等用不同膳食成分低能量飲食對高胰島素血癥的肥胖患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)與高碳水化合物膳食組（HC：12%蛋白質(zhì)，58%碳水化合物和30%脂肪）相比，高蛋白質(zhì)膳食組（HP：45%蛋白質(zhì)，25%碳水化合物和30%脂肪占膳食能量）體重減輕更多（8.3±0.7比6.0±0.6kg，P<0.05），兩組在體脂減輕情況下，HP組的水分損失顯著。HC組的靜息能量代謝率(REE)與HP組相比顯著下降。(一384.3±84.6比一132.3±51.0kcal,P<0.05)。低碳水化合物膳食管理中的疑問和爭論4.1對低碳水化合物膳食理論的疑問低碳水化合物膳食提出的前提是美國人超重和肥胖率持續(xù)攀升，從美國疾病預(yù)防控制中心自1960年收集的人體健康數(shù)據(jù)(95th%BMI)看，從1980年到1994年是BMI快速飛躍期，其趨勢與1970年以來平均每天碳水化合物攝入量(根據(jù)USDA食物消失數(shù)據(jù))的變化趨勢一致。盡管平均每天攝入量的絕對值高于膳食回顧，重要的不是絕對值的高低，而是這些年絕對值的相對變化。低碳水化合物膳食模式的提出者從1980年以來碳水化合物攝入量增加、其增長趨勢與超重和肥胖率的變化趨勢大體一致的基點(diǎn)出發(fā)，提出超重和肥胖率的增加主要是碳水化合物的大量攝入造成的。但是，低碳水化合物膳食模式的推薦者并沒有明確指出：伴隨碳水化合物增加的同時(shí)，蛋白質(zhì)和脂肪攝入量也隨之增加。因此，美國人不只是攝入過多的碳水化合物，而是各種營養(yǎng)素。從攝入能量來看，1980年以來每天可利用的總能量顯著增加才是超重率增加的主要原因。盡管低碳水化合物膳食認(rèn)為碳水化合物攝入增加是體重增加的唯一原因的觀點(diǎn)具有片面性，但嚴(yán)格按照低碳水化合物、高蛋白質(zhì)高脂肪安排膳食，體重確實(shí)出現(xiàn)顯著下降。這種膳食是怎樣促進(jìn)體重減輕的呢？Golay等研究發(fā)現(xiàn)，低碳水化合物膳食組和高碳水化合物膳食組的體重減輕率和減輕的體成分間未出現(xiàn)顯著差異，其體重減輕主要是由于攝入能量減少，而不是營養(yǎng)素成分的變化。4.2關(guān)于低碳水化合物膳食減輕體重的爭論如果能量攝入真的是體重減輕的決定因素，那么為什么低碳水化合物膳食比傳統(tǒng)低能量膳食更有效呢？從初期階段的體重減輕看：前期低碳水化合物高蛋白質(zhì)膳食減重明顯，主要是肝糖原的損失，當(dāng)?shù)吞妓衔锷攀巢荒芫S持正常血糖水平時(shí)，機(jī)體開始分解肝糖原。糖原含有大量水分子，當(dāng)肝臟分解糖原時(shí)，伴隨水分丟失。因此，初期體重減輕主要是由于水分丟失，而不是體脂的減少。在2002年實(shí)驗(yàn)生物學(xué)會(huì)議上，Connecticut大學(xué)的研究人員發(fā)現(xiàn)食用高蛋白質(zhì)膳食的潛在危害——脫水，并證明高蛋白質(zhì)膳食造成體重減輕的主要原因是脫水。他們讓耐力型運(yùn)動(dòng)員食用特殊的低蛋白質(zhì)、中蛋白質(zhì)和高蛋白質(zhì)膳食分別進(jìn)行3個(gè)為期4周的試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著蛋白質(zhì)攝入的增加機(jī)體脫水程度加重。再者，高蛋白質(zhì)膳食明顯地降低食欲，使能量攝入下降。大量動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，高蛋白質(zhì)膳食能降低食欲，Hannah等認(rèn)為“高蛋白質(zhì)膳食生理性抑制食欲，可能通過支鏈氨基酸調(diào)節(jié)”。因此，低碳水化合物高蛋白質(zhì)膳食抑制食欲，從而限制能量攝入。4.3關(guān)于低碳水化合物高脂肪飲食減輕體重的爭論Atkins膳食是典型的低碳水化合物高脂肪膳食模式，Atkins膳食強(qiáng)調(diào)在入門階段通過改變身體內(nèi)部的化學(xué)組成使體重減輕，加速脂肪分解，使血酮體生成增加，并聲稱不限制攝入能量的情況下，也能減輕體重Atkins膳食主要特點(diǎn)有：1） 不限制脂肪和蛋白質(zhì)的攝入量，主要包括家禽、魚、水生貝殼類動(dòng)物、蛋和牛羊肉、純天然脂肪（如黃油、蛋黃醬、橄欖油以及紅花油、葵花油和其他植物油，最好是壓榨油或冷榨油）；2） 每天攝取的碳水化合物不超過20g,且大部分必須來自青菜沙拉和其他蔬菜；3） 除了奶酪、奶油和黃油，禁止吃任何水果、面包、面條、谷類食品、淀粉質(zhì)蔬菜或奶制品。且在Atkins膳食的初期階段，同時(shí)含有蛋白質(zhì)和碳水化合物的食品如堅(jiān)果或種仁及豌豆、菜豆和其他豆類都禁止食用。對Atkins膳食進(jìn)行為期3天的營養(yǎng)素成分分析發(fā)現(xiàn)，碳水化合物5%、蛋白質(zhì)27%和脂肪68%，其中包括26%的飽和脂肪。這種膳食模式中的脂肪含量完全違背了AHA、ADA和WHO等對合理營養(yǎng)、科學(xué)膳食的宗旨。低碳水化合物膳食嚴(yán)格限制碳水化合物攝入，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)酮癥或代謝性饑餓，Atkins等鼓勵(lì)減肥者檢測尿酮，觀察膳食誘導(dǎo)脂肪分解的程度，他認(rèn)為酮體是脂肪燃燒的良性副產(chǎn)物，在蛋白質(zhì)和脂肪攝入充足的情況下，體重的減輕不是肌肉組織的丟失而是脂肪的分解。低碳水化合物膳食富含脂肪，尤其是飽和脂肪，它能否減輕動(dòng)物體重呢？脂肪延緩胃排空引起飽腹感能否掩蓋脂肪的高能量密度呢？目前低碳水化合物膳食減肥的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)很少，Seo等應(yīng)用極低碳水化合物膳食（58%脂肪，6%碳水化合物）和對照飼料（23%脂肪，58%碳水化合物）對成年大鼠進(jìn)行為期4周的短期喂養(yǎng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，低碳水化合物膳食組體重下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。結(jié)合能量攝入分析，兩組增重能量攝入量未見差異，從而認(rèn)為低碳水化合物組降低體重增量主要?dú)w因于能量攝入下降。Petro等用低脂飼料（11%脂肪，LF）、高脂飼料（58%脂肪，HF）和與LF組等能量的高脂飼料（HF—R）喂養(yǎng)小鼠10周后發(fā)現(xiàn)：盡管HF—R組攝入的能量與LF組相等，但HF組小鼠體重顯著增加（P<0.01）,到實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，HF組體重顯著高于LF組（PV0.001）和HFR組（PV0.001）。Wilkes等用混合脂肪飼料（59%脂肪、27%碳水化合物和15%蛋白質(zhì)）、紅花油飼料（59%脂肪、20%碳水化合物和21%蛋白質(zhì)）和高碳水化合物飼料（10%脂肪、70%碳水化合物和20%蛋白質(zhì)），喂飼S—D雄性大鼠3周后，相似能量攝入情況下，未發(fā)現(xiàn)體重的顯著差別。4.4關(guān)于低碳水化合物高蛋白質(zhì)膳食減輕體重的爭論蛋白質(zhì)調(diào)節(jié)食物攝入和體重的作用包括：1）蛋白質(zhì)抑制食物攝入的作用高于脂肪和碳水化合物；2）蛋白質(zhì)與脂肪和碳水化合物相比，具有很強(qiáng)的飽腹感；3）在限制能量的情況下，高蛋白質(zhì)膳食能更好地保存瘦體質(zhì)，使減輕的體重主要來自脂肪組織；4）蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物在調(diào)節(jié)食物攝入方面具有某些生理作用。盡管富含蛋白質(zhì)的食物能夠產(chǎn)生飽腹感，但研究發(fā)現(xiàn)減輕體重與飲食持續(xù)時(shí)間和限制能量攝入相關(guān)，而不是限制碳水化合物的結(jié)果。觀察蛋白質(zhì)和脂肪不同構(gòu)成的等能量膳食在體重減輕、脂質(zhì)、食欲調(diào)節(jié)和能量消耗上是否存在差異，采取隨機(jī)平行試驗(yàn)把研究對象分為低脂高蛋白質(zhì)膳食組（LF—HP：29±1%脂肪，34±0.8%蛋白質(zhì)）和高脂肪標(biāo)準(zhǔn)蛋白質(zhì)膳食（HF—SP：45±0.6%脂肪，18±0.3%蛋白質(zhì)）進(jìn)行為期12周的限制能量膳食（6±0.1MJ/d）和4周平衡能量膳食（7.4±0.3MJ/d）實(shí)驗(yàn)，共有57位超重或肥胖（BMI:33.8±0.9）、胰島素大于12mU/L的志愿者完成試驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管LF—HP組的研究對象渴望少吃食物，但兩組體重?fù)p失（LF—HP組，9.7±1.1kg；HF—SP組，10.2±1.4kg；P=0.78）和脂肪損失都沒有顯著性差異。兩組靜息能量代謝率的減少量也未見顯著差異（LF—HP,—342±185kJDd；HF—SP，—349±220kJQd）。認(rèn)為兩種飲食對體重減輕的強(qiáng)度、胰島素抵抗和冠心病危險(xiǎn)因素的改善方面沒有顯著差異。低碳水化合物膳食對機(jī)體的副作用短期食用低碳水化合物膳食易引起機(jī)體酮癥，酮癥的不良作用主要有惡心、頭暈、便秘、無精打采、脫水、呼吸難聞和食欲減退等癥。低碳水化合物膳食中的植物性食物含量很低，造成食物中膳食纖維、硫胺素、葉酸、維生素A、維生素E和維生素B6、鈣、鎂、鐵、鉀和抗氧化植物化學(xué)物質(zhì)等含量也很少，從而增加某些癌癥危險(xiǎn)性，且低碳水化合物膳食中富含飽和脂肪，易導(dǎo)致血膽固醇升高，有引起心臟病的危險(xiǎn)。同時(shí)，Greenwood用大鼠進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，低碳水化合物高脂膳食能夠?qū)е伦⒁饬Ψ稚⒑陀洃浟ο陆?，懷疑高脂膳食損傷大腦功能。這可能是由于高脂膳食中缺少碳水化合物而導(dǎo)致大腦和臟器中葡萄糖供應(yīng)不足，打亂了機(jī)體的正常生理功能。長期食用低碳水化合物高蛋白質(zhì)膳食可能造成腎結(jié)石和骨量下降，相對高含量的蛋白質(zhì)對有肝、腎疾患的人群亦有不良影響，且高蛋白質(zhì)膳食對糖尿病患者尤其危險(xiǎn)，可加重糖尿病腎病。另外，長期跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，按照低碳水化合物膳食模式成功減輕體重的人數(shù)不到1%，且依從性差。美國心臟病學(xué)會(huì)營養(yǎng)委員會(huì)在低碳水化合物膳食的有效性和安全性咨詢報(bào)告［16］中明確指出：這種膳食是通過相對不適口性限制能量攝入，引起機(jī)體脫水造成短期體重減輕；體重減輕后改善了血膽固醇和胰島素水平，而不是由于食物成分變化造成的，而事實(shí)上長期高脂肪膳食對心血管系統(tǒng)有害。參考文獻(xiàn)：1.WorldHealthOrganizationObesity—Prevent—ingandManagingtheGlobalEpidemicReportofaWHOConsultationonObesity.GlobalPrevalanceandSecularTrendsinObesity，Geneva3—5June1997.WorldHealthOrganization：Geneva，1998.2.2002年中國營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查.3?國際肥胖研究協(xié)會(huì)和國際肥胖工作組?對亞太地區(qū)肥胖及其治療的重新定義（中譯本）?北京：國際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國辦事處，2000.4.St.JeorST，HowardBV，etal.Dietaryproteinandweightreduction；AstatementforhealthcareprofessionalsfromtheNutritionCommitteeoftheCouncilnNutrition，PhysicalActivityDandMetabolismoftheAmericanHeartAssociation.Circulation.2001,104：1869—1874.LindaStern,NayyarIqbal,PrakashSe－shadri,etal.Theeffectsoflow－carbohydratever－susconventionalweightlossdietsinseverelyobeseadults：one－yearfollow－upofarandomizedtrial.AnnInternMed,2004,140：778－785.LindaStern,NayyarIqbal,PrakashSe－shadri,etal.Theeffectsoflow－carbohydratever－susConventionalweightlossdietsinseverelyobeseadults：one－yearfollow－upofarandomizedtrial.AnnInternMed,2004（18）,778－785.7.StephenB,SondikeMD,CoppermanN,etal.Effectsofalow－carbohydratedietonweightlossandcardiovascularriskfactorsinoverweightadolescents.JPED,2003,補(bǔ)卷（期）253－258.FosterGD,WyattHR,HillJO,etal.ARandomizedtrailofalow－carbohydratedietforobesity.NENGLJMED,2003,348（21）：2082－2090.BabaNH,SawayaS,TorbayN,HabbalZ,AzarS,HashimSA.Highproteinvshighcar－bohydratehypoenergeticdietforthetreatmentofobesehyperinsulinemicsubjects.IntJObesRelatMetabDisord,2000,2410）：1310－1318.WouiamFM