一碗羊肉湯引發(fā)的血案

目錄Contents病案分析診斷及依據(jù)治療方案提出問題當前1頁，總共43頁。病案分析當前2頁，總共43頁。病案分析既往史：1、慢性乙型病毒型肝炎30年，

2、2型糖尿病20年(飲食不能自控，血糖控制欠佳)，

3、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）20年，

4、否認“高血壓”等病史，否認“結(jié)核”等傳染病史。當前3頁，總共43頁。病案分析慢性乙型病毒型肝炎臨床表現(xiàn)1.全身癥狀感到乏力、體力不支、下肢或全身水腫，容易疲勞，打不起精神，失眠、多夢。2.消化道癥狀因膽汁分泌減少，常出現(xiàn)食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹等。3.黃疸血液中膽紅素濃度增高，會出現(xiàn)黃疸，皮膚、小便發(fā)黃，小便呈濃茶色。4.肝區(qū)疼痛當乙肝惡化時，乙肝患者出現(xiàn)右上腹、右季肋部不適、隱痛等。5.肝脾腫大乙肝患者由于炎癥、充血、水腫、膽汁淤積，常有肝臟腫大等。6.手掌表現(xiàn)出現(xiàn)肝掌。乙肝患者的手掌表面會充血性發(fā)紅，兩手無名指第二指關(guān)節(jié)掌面有明顯的壓痛感等。7.皮膚表現(xiàn)不少慢性肝炎患者特別是肝硬化患者面色晦暗或黝黑，稱肝病面容，同時，乙肝患者皮膚上還會出現(xiàn)蜘蛛痣等。當前4頁，總共43頁。病案分析2型糖尿病2型糖尿病，病人以胰島素抵抗為主，病人多肥胖，因胰島素抵抗，胰島素敏感性下降，血中胰島素增高以補償其胰島素抵抗，但相對病人的高血糖而言，胰島素分泌仍相對不足。另一部分病人以胰島素分泌缺陷為主，臨床上需要補充外源性胰島素。早期癥狀不明顯，僅有輕度乏力、口渴,常在明確診斷之前就可發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥。飲食治療和口服降糖藥多可有效。當前5頁，總共43頁。病案分析慢性阻塞性肺疾?。–OPD）臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.慢性咳嗽晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2.咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3.氣短或呼吸困難

是COPD的標志性癥狀。4.喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)的喘息（二）體征1.視診桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。2.觸診雙側(cè)語顫減弱。3.叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4.聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和或干性啰音當前6頁，總共43頁。病案分析主訴：咳嗽、咳痰7天，嘔血1天現(xiàn)病史：7天前患者因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，初為白色粘液痰，后轉(zhuǎn)為黃膿痰，自服“感冒藥（具體不詳，期間停用“降糖藥”）后未見好轉(zhuǎn)，伴有全身乏力、嗜睡、呼出氣體有爛蘋果味；1天前患者感明顯惡心、嘔吐少量胃內(nèi)物，量約500g；后半夜感惡心、胸悶、大汗淋漓，隨即嘔鮮紅，量約800ml，患者訴視物模糊，眩暈，由120急送入院。患者起病以來，夜尿增多，4-5次/晚，大便正常，精神、食欲尚可，睡眠尚可，體重無明顯下降。糖尿病病人病情嚴重時,大量脂肪氧化而產(chǎn)生酮體,并擴散到血液中,致使呼出的氣息中帶有丙酮,就會帶有爛蘋果味。當前7頁，總共43頁。病案分析入院查體：T：38.9℃；P：116次/分；R：25次/分；BP：70/50mmHg精神萎靡，面色蒼白，全身皮膚濕潤，頸部皮膚可見蜘蛛痣。雙瞳等大等圓，對光反射靈敏。脈搏細速，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕、啰音，心律齊，心音低鈍，心界明顯擴大；腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝右肋緣下約3cm，質(zhì)實；脾臟肋緣下約2cm；雙腎區(qū)無扣痛；腸鳴音約15次/min;叩濁（-）;雙下肢輕度水腫；其余系統(tǒng)無特殊。蜘蛛狀毛細血管擴張癥或動脈性蜘蛛痣;與雌激素水平增高有關(guān);肝臟代謝障礙,使體內(nèi)雌激素水平增高當前8頁，總共43頁。病案分析輔助檢查(急查)血常規(guī)：

紅細胞(RBC)：2.8×1012/L（

4.0×10

12-5.3×10

12個/L）;

血紅蛋白（HB）：60g/L（120-160g/L）;

白細胞數(shù)(WBC)：15×109/L（4×109-10×109/L）;

中性粒細胞（N）：10.0×109/L

(50％-70％);

血小板（PTC）：270×109/L(100×109-300×109個/L)

當前9頁，總共43頁。病案分析凝血常規(guī)：PT(血漿凝血酶原時間)：42.4秒(正常：11-14/秒)TT（凝血酶時間）23秒(正常值：12-16秒，超過3s以上異常)APTT(活化部分凝血酶原時間)：56.2秒（正常：25-37秒）FIB（纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ）:1.5g/L；（正常：2-4g/L）

3Ptest（+）血漿魚精蛋白副凝試驗纖溶亢進該試驗陽性反映纖溶亢進，纖維蛋白單體增多。正常值為陰性.3P試驗陽性，常見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）伴繼發(fā)性纖溶的早期。當前10頁，總共43頁。病案分析尿常規(guī)：

尿酮體（+++），尿糖（+++），尿蛋白（+++）,生化指標：

血糖23.5mmol/L(

3.9～6.1mmol/L)，血酮3mmol/L(0.1722mmol/L～1.0332mmol/L)，Na+132mmol/L(

135～145mmol/L)，K+2.8mmol/L(

3.5～5.5mmol/L)，

CL-91mmol/L(

96～108mmol/L)血尿素氮(BUN)：8.16mmol/L（正常1.8～6.8mmol）血肌酐（Cr）：182.6umol/L(正常88.4～159.1μmol/L)總膽紅素：

19μmol／L（正常：1.7～17.1μmol／L）動脈血氣指標：

PH7.29(7.35～7.45)；PaO2:55mmHg（80～100mmHg）

PaCO2:65mmHg(35～45mmHg),AB(動脈血HCO3-含量

)：18mmol/L（正常24mmol/L)當前11頁，總共43頁。診斷及依據(jù)當前12頁，總共43頁。診斷及依據(jù)診斷結(jié)果：肝炎性肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓引起食管下段、胃靜脈曲張破裂出血;上消化道出血致失血性休克;肺部感染至COPD急性加重;慢性肺源性心臟病;糖尿病并發(fā)糖尿病酮癥(腎衰)；急性胃腸炎;脾腫大酸中毒；低鉀血癥；DIC

;貧血;多器官功能障礙綜合征（MODS）.當前13頁，總共43頁。診斷及依據(jù)肝硬化診斷標準：當前14頁，總共43頁。診斷及依據(jù)肝炎性肝硬化：當前15頁，總共43頁。診斷及依據(jù)肝炎性肝硬化：內(nèi)臟血管充血，門靜脈血流量增加，靜脈壓力持續(xù)升高，形成門靜脈高壓癥后果：食管下段、胃底出血。當前16頁，總共43頁。診斷及依據(jù)休克診斷標準：當前17頁，總共43頁。診斷及依據(jù)上消化道出血致失血性休克：當前18頁，總共43頁。診斷及依據(jù)上消化道出血致失血性休克：當前19頁，總共43頁。診斷及依據(jù)肺部感染至COPD加重當前20頁，總共43頁。診斷及依據(jù)肺部感染至COPD加重當前21頁，總共43頁。診斷及依據(jù)慢性肺原性心臟病當前22頁，總共43頁。診斷及依據(jù)慢性肺原性心臟病當前23頁，總共43頁。診斷及依據(jù)糖尿病伴糖尿病酮癥(腎衰)當前24頁，總共43頁。診斷及依據(jù)糖尿病伴糖尿病酮癥(腎衰)當前25頁，總共43頁。診斷及依據(jù)脾腫大當前26頁，總共43頁。診斷及依據(jù)脾腫大脾腫大可引起脾亢進，進而導(dǎo)致患者貧血和凝血障礙當前27頁，總共43頁。診斷及依據(jù)DIC診斷標準：當前28頁，總共43頁。診斷及依據(jù)DIC當前29頁，總共43頁。診斷及依據(jù)DIC當前30頁，總共43頁。診斷及依據(jù)酸中毒AG=Na+-（HCO3-+Cl-）=132-（18+91）=23>16mmol/L表明為AG增高型代謝性酸中毒，Cl-明顯降低，為AG增高型代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。當前31頁，總共43頁。診斷及依據(jù)多器官功能綜合征（MODS）當前32頁，總共43頁。診斷及依據(jù)多器官功能綜合征（MODS）主流觀點：

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）很可能在MODS發(fā)生中起重要作用該患者的情況，很符合SIRS的診斷當前33頁，總共43頁。治療方案當前34頁，總共43頁。治療方案當前35頁，總共43頁。治療方案當前36頁，總共43頁。治療方案深靜脈穿刺開通兩路靜脈保持靜脈通暢補液輸血膠體快速的液體復(fù)蘇低壓、低流、低溫、低鈣、低鈉液灌注防止缺血再灌注損傷當前37頁，總共43頁。治療方案止血藥物的使用當前38頁，總共43頁。治療方案血管活性藥物的使用在積極補液的前提下，選用

血管活性藥物(多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。

當前39頁，總共43頁。治療方案加強病情監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)再出血征兆1234密切觀察T、P、R、BP；意識狀態(tài)、肢體溫度、皮膚和甲床色澤觀察頸靜脈充盈度記錄每小時尿量喉部癢感、異物感、胃部飽脹、惡心等，匯報醫(yī)生及時處理

當前40頁，總共43頁。治療方案抑菌、降糖、抗酸當前41頁，總共43頁。治療方案本案例治療過程中的錯誤和疑問：1、生長抑素適用于門脈高壓所致的食管靜脈出血；單獨使用，不能同其他藥物配伍使用；2、垂體后葉素適用于肺咯血及門脈高壓引起的消化道出血；

心力衰竭、肺原性心臟病人忌用；3、見尿補鉀原則的違背；4、耐信（埃索美拉唑腸溶片）用于返流性食管炎、胃炎，

主要抑制胃酸，不用于