從社區(qū)的小感談醫(yī)患溝通

從社區(qū)的小感談醫(yī)患溝通第1頁/共49頁主要內(nèi)容1、醫(yī)患溝通的重要性2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū)1）建立臨床思維的前提2）建立臨床思維的方法3、如何正確治療“小病”4、全科醫(yī)生溝通能力的訓(xùn)練第2頁/共49頁1、醫(yī)患溝通的重要性1、醫(yī)患溝通的重要性2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū)1）感冒治療的現(xiàn)狀2）感冒治療的誤區(qū)3、如何正確治療“小病”4、全科醫(yī)生溝通能力的訓(xùn)練第3頁/共49頁醫(yī)療技術(shù)發(fā)展至今天，已經(jīng)有了很大的進(jìn)步，但是患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)的滿意度并沒有由此而提高。近年醫(yī)患關(guān)系的緊張狀態(tài)，引起醫(yī)療衛(wèi)生管理部門及社會(huì)學(xué)家的關(guān)注。調(diào)查結(jié)果顯示，80%的醫(yī)療糾紛與服務(wù)態(tài)度有關(guān)，其中，70%與溝通不良所引發(fā)。第4頁/共49頁病人有某種異常的感覺癥狀發(fā)現(xiàn)某種異常情況體征就醫(yī)主訴臨床醫(yī)療是一種高度復(fù)雜和高風(fēng)險(xiǎn)的腦力勞動(dòng)醫(yī)療診治的過程醫(yī)生這個(gè)過程就需要醫(yī)生與患者之間的溝通醫(yī)生的技能高低主要取決于醫(yī)患溝通的水平對(duì)異常作出解釋診斷予以解決治療第5頁/共49頁國外有一項(xiàng)調(diào)查，人們?cè)谶x擇醫(yī)生時(shí)關(guān)注哪些方面，結(jié)果排在最前面的是：1、醫(yī)生是否能夠很好地與患者進(jìn)行交流，并傾聽患者的談話；2、能夠?qū)?fù)雜的醫(yī)療和技術(shù)程序以通俗易懂的形式解釋出來；3、愿意傾聽患者的談話，并用更多的時(shí)間向患者提問。第6頁/共49頁可見，醫(yī)務(wù)人員除了有良好的醫(yī)德、精湛的醫(yī)療技術(shù)外，掌握好醫(yī)患溝通的技巧亦很重要。近年，由于大量的高精醫(yī)療檢查出現(xiàn)，醫(yī)生工作中對(duì)高科技檢查越來越依賴，對(duì)接診過程通過與患者交流獲取真實(shí)的病史資料的技巧，不那么重視，導(dǎo)致與患者接觸越來越少，感情上的疏遠(yuǎn)，這恰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式不相適應(yīng)。第7頁/共49頁今天的社會(huì)是：只有你為單位創(chuàng)造財(cái)富，單位才會(huì)給你財(cái)富；只有你為單位創(chuàng)造空間，單位才會(huì)給你空間；只有你為單位打造機(jī)會(huì)，單位才會(huì)給你機(jī)會(huì)；在這個(gè)時(shí)代，到處都是忙人，每天都在急急忙忙上班，急急忙忙說話，急急忙忙做事，可是到月底一算，卻發(fā)現(xiàn)自己沒有做成幾件事。原來都在“窮忙”、“瞎忙”、“白忙”。為此，您必須學(xué)會(huì)并注意方法。凡事講方法的“忙人”才會(huì)有效率，有價(jià)值。第8頁/共49頁隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,醫(yī)患之間的地位發(fā)生了很大的變化：1、病人從以前的“求醫(yī)”到現(xiàn)在的“就醫(yī)”；2、醫(yī)與患之間處于一種服務(wù)與被服務(wù)完全平等的法律關(guān)系。3、新的法律要求的是“舉證倒置”，從為人民服務(wù)到犯罪。新形勢(shì)下，醫(yī)務(wù)人員要減少診療過程中的醫(yī)療糾紛，注重醫(yī)患之間的溝通顯得十分重要。這個(gè)世界上惟一不能征服的山峰是人心；惟一不能穿越的河流是人性。臨床上沒有相同的溝通案例，只有相通的處理方法。第9頁/共49頁醫(yī)患溝通對(duì)全科醫(yī)生的重要性全科醫(yī)生的工作條件：

社區(qū)/家庭環(huán)境與患者密切接觸缺乏先進(jìn)儀器設(shè)備缺乏上級(jí)醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)全科醫(yī)生的臨床水平如何衡量/提高？

看其臨床診治工作中的實(shí)際能力看其與患者之間的溝通能力第10頁/共49頁說真話對(duì)嗎？高血壓測(cè)量血壓，是否完全說真話就好？謹(jǐn)小慎微的人馬大哈不在乎的人第11頁/共49頁2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū)1、臨床思維對(duì)醫(yī)生的重要性2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū)1）感冒治療的現(xiàn)狀2）感冒治療的誤區(qū)3、如何正確治療“小病”4、全科醫(yī)生溝通能力訓(xùn)練第12頁/共49頁1）感冒藥的使用

2）感冒的就診過程2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū)第13頁/共49頁

患者說：OTC藥物，安全?。?）

在國家食品藥品監(jiān)督管理局公布的第一批OTC藥品目錄中，感冒、呼吸道藥品就多達(dá)83種，占OTC市場(chǎng)的33％。案例常見病癥的自我診療比例中最高的是感冒，占常見病癥的89.6%，高出第二位30個(gè)百分點(diǎn)。說明眾多感冒患者不去醫(yī)院治療感冒,而去藥店買感冒藥。第14頁/共49頁患者說：OTC藥物，安全?。?）臨床上有三分之一的患兒反復(fù)感冒，讓父母焦心。特別是部分小兒一旦感冒就出現(xiàn)高燒，因此家長往往急于立刻用藥

病例剛剛6個(gè)月的佳佳感冒了，還發(fā)燒。佳佳媽媽擔(dān)心到醫(yī)院發(fā)生交叉感染，立刻從家中小藥箱中找出佳佳爸爸吃剩下的克感敏。考慮到孩子小，則減量給佳佳服用。兒童感冒用藥只要注意感冒藥的劑量就可以嗎？成人用的感冒藥兒童使用安全嗎？第15頁/共49頁

患者說：OTC藥物，安全?。?）

孕婦感冒最令人擔(dān)心的是疾病及治療對(duì)胎兒的影響。感冒多由鼻病毒、合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒、腸道病毒等引起。有一定的致畸作用。病例小王28歲，結(jié)婚5年才懷孕。結(jié)果始終擔(dān)心一個(gè)月前的感冒用藥。到底孩子能否要？是否懷孕感冒都不能用藥？第16頁/共49頁

患者說：OTC藥物，安全！（4）

老年人由于機(jī)體抵抗力低而經(jīng)常發(fā)生感冒。病例68歲的季老漢，昨天著涼后感冒了。清晨到社區(qū)站看病，醫(yī)生給與處方感康。下午患者自感癥狀緩解不理想，而從家中尋找到泰諾而服用。第二天晨起因尿潴留而前來就醫(yī)。此患者的尿潴留是因?yàn)榍傲邢僭錾鷨幔磕蜾罅襞c服感冒藥有關(guān)嗎？關(guān)系何在？第17頁/共49頁

患者說：OTC藥物，安全（5）

感冒的特殊人群中除了包括老人、孕婦、兒童外，還包括一些患有特殊疾病的人，如高血壓、消化道潰瘍、甲亢……。病例48歲的老馬是IT行業(yè)的一個(gè)成功人士。但是也是疾病較多的患者，如高血壓、血脂異常、胃潰瘍等。晨起感冒后，由于怕耽誤工作而在家中尋找到快克服用。早飯后便開車去上班。老馬這樣吃藥安全嗎？他在選擇藥物和吃藥時(shí)應(yīng)當(dāng)注意什么？第18頁/共49頁

患者說：OTC藥物，安全?。?）

家庭小藥箱在眾多家庭中已非常普遍。對(duì)北京市某城區(qū)5000戶家庭用藥情況進(jìn)行調(diào)查：86.5%被調(diào)查家庭備有小藥箱。案例家庭小藥箱的備用藥物：29.7％的被調(diào)查者備有維生素，81.3％的被調(diào)查者備有感冒、皮膚疾病、腸胃病、神經(jīng)性痛癥等癥狀輕微的“小毛病”藥物，36.6%被調(diào)查者備有抗生素，只有10.2％的被調(diào)查者雖然備有藥物但是有病會(huì)看醫(yī)生。

說明眾多“小病”患者不去醫(yī)院治療,而是選擇自我診療。第19頁/共49頁1）感冒藥的使用

2）感冒的就診過程2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū)第20頁/共49頁聽眾參與環(huán)節(jié)醫(yī)生說：感冒藥，患者指什么開什么！

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療水平和設(shè)備的不足，因此比醫(yī)院更強(qiáng)調(diào)服務(wù)態(tài)度，更追求服務(wù)的滿意度。因此，醫(yī)生很怕與患者發(fā)生爭執(zhí)。案例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一直被政府、專家和百姓稱為治療“小病”的，因此只有感冒、診斷明確的高血壓、糖尿病等患者來此開藥。大多數(shù)醫(yī)生自然是患者指什么開什么。盡量避免與患者發(fā)生爭執(zhí)。請(qǐng)講講您是怎樣為患者開藥的故事經(jīng)驗(yàn)分享社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是藥店？病人的滿意度是建立什么基礎(chǔ)之上的？第21頁/共49頁聽眾參與環(huán)節(jié)醫(yī)生說：感冒藥，患者要什么開什么！

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥房中一般都會(huì)備有200余種常用的藥物，誰注意了哪類藥物占的比例最高？案例對(duì)北京市某城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行備有藥物情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在被調(diào)查的48個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中，感冒藥最少的有24種，最多的有49種。請(qǐng)講講您了解的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的藥物備有情況經(jīng)驗(yàn)分享社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為什么備有這么多種感冒藥？第22頁/共49頁聽眾參與環(huán)節(jié)醫(yī)生說：感冒藥，患者說什么開什么！

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診的患者中，感冒、呼吸道感染的患者占門診量的30-45%。案例患者老李：“王大夫，感冒了。給我開點(diǎn)速效傷風(fēng)膠囊和雙黃連”王大夫：“各開1盒夠嗎？還需要點(diǎn)什么？”請(qǐng)講講您是怎樣看感冒的？又是怎樣開藥的？經(jīng)驗(yàn)分享我們是醫(yī)生還是患助？第23頁/共49頁聽眾參與環(huán)節(jié)醫(yī)生說：感冒藥，患者點(diǎn)什么開什么！

感冒和流感很相似，但它們是不同的病毒引起的兩種病，在治療上也是有所不同的。案例患者老李和老王都感冒了，但是老李發(fā)燒，而且熱度高達(dá)39度；而老王不發(fā)燒可卡他癥狀非常重。他們同時(shí)來到社區(qū)站，老王說：“張大夫，給我開盒康泰克”。老李一聽，也說；“也給我開盒康泰克好了”請(qǐng)講講您遇到此類事情時(shí)怎樣處理的故事經(jīng)驗(yàn)分享同是感冒的患者，在治療的藥物選擇上能夠一樣嗎？為什么？第24頁/共49頁聽眾參與環(huán)節(jié)醫(yī)生說：感冒藥，想怎樣吃就怎樣吃！

各類感冒藥由于成分不同、作用時(shí)間不同，因此在服藥時(shí)是有區(qū)別的。案例對(duì)近萬名居民進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)98%的被調(diào)查者都在一年內(nèi)服用過感冒藥。但是只有不足1%的患者稱每次服藥時(shí)都認(rèn)真讀藥物說明書。并按照說明書的要求服藥。請(qǐng)講講您周邊的百姓服藥的情況經(jīng)驗(yàn)分享眾多患者在服藥時(shí)更多的是憑想象和自我感覺，而很少閱讀說明書。第25頁/共49頁聽眾參與環(huán)節(jié)醫(yī)生說：感冒藥，不用指導(dǎo)也會(huì)吃！

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，幾乎每天都會(huì)在門診時(shí)接待近10名的感冒患者，開出近10種的感冒藥物。案例對(duì)某城區(qū)上百名社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行常用的10種感冒藥成分進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果：沒有1人能說出10藥物的成分；不足1%的能說出4種藥物的成分；23%的能說出3種藥物的成分；33%的能說出2種藥物的成分；42%的能說出1種藥物的成分。請(qǐng)講講您對(duì)藥物組成成分的知曉情況經(jīng)驗(yàn)分享醫(yī)生連藥物組成成分都不清楚，又怎樣為患者選擇藥物和指導(dǎo)患者合理用藥？第26頁/共49頁3、如何正確治療“小病”1、醫(yī)患溝通的重要性2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū)1）感冒治療的現(xiàn)狀2）感冒治療的誤區(qū)3、如何正確治療“小病”4、全科醫(yī)生溝通能力的訓(xùn)練第27頁/共49頁正確的臨床治療建立的基礎(chǔ)正確的臨床治療來源于實(shí)踐從實(shí)踐開始，上升到理論，再用來指導(dǎo)實(shí)踐，是醫(yī)師掌握臨床正確治療的過程從病人那里直接獲得的第一手資料，是醫(yī)師進(jìn)行臨床治療的根據(jù)臨床治療的“精髓”是：對(duì)病史和查體的各種情況都從機(jī)理上考慮一個(gè)

“為什么？！”第28頁/共49頁建立正確臨床治療的要點(diǎn)（一）醫(yī)生的一般知識(shí)（二）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)（三）收集病史的技巧（四）醫(yī)生的查體技術(shù)（五）實(shí)事求是的思維模式第29頁/共49頁（一）醫(yī)生的一般知識(shí)

包括一般的自然科學(xué)社會(huì)科學(xué)知識(shí)、生活知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)病例26歲新婚女性，發(fā)燒2天，丈夫稱她受涼感冒發(fā)熱病容，體溫39.5℃，咽部紅，雙肺部濕羅音。白細(xì)胞15×109/L，中性粒細(xì)胞90%診斷：肺炎？建議拍胸片確診新婚女性做X線檢查時(shí)一定要注意除外妊娠！第30頁/共49頁（二）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實(shí)，是否能隨時(shí)結(jié)合實(shí)際應(yīng)用，對(duì)分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用-感冒患者同時(shí)患有高血壓，按照感冒藥的服用要求需要早晚各服用1次；按照降壓藥的服用要求也需要早晚各服用1次。應(yīng)當(dāng)怎樣考慮？案例感冒的卡他癥狀在一天什么時(shí)間最重？血壓在一天什么時(shí)間最高？應(yīng)當(dāng)怎樣使用感冒藥？第31頁/共49頁（三）收集病史的技巧診斷疾病本質(zhì)上是一種探索過程：

-不是簡單地聽病人講述和記錄

-不是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫

-應(yīng)充分運(yùn)用所有知識(shí)，調(diào)動(dòng)全部感知能力，高度注意從病人體型、面色、語調(diào)、表情等方面，篩取各種可能有意義的資料，進(jìn)行及時(shí)分析思考*病初有發(fā)熱、精神不振、倦怠乏力、頭暈頭痛等，但同時(shí)有球結(jié)膜黃染、厭油。

——

病毒性肝炎第32頁/共49頁男性10歲，2天前放學(xué)淋雨后感頭暈頭痛、渾身無力，昨天出現(xiàn)高熱化驗(yàn)----白細(xì)胞6×109/L，中性粒細(xì)胞62%醫(yī)生考慮：病毒性感冒給予退燒和抗病毒治療，囑明天來復(fù)診復(fù)診時(shí)病情無好轉(zhuǎn)，更懷疑病毒性感冒病例（四）醫(yī)生的查體技術(shù)查體←→病史相互補(bǔ)充，反復(fù)印證既要全面，又有重點(diǎn)查體發(fā)現(xiàn)左腮腺腫大。班級(jí)有患腮腺炎休學(xué)學(xué)生第33頁/共49頁實(shí)事求是的思維模式（五）實(shí)事求是的思維模式新病人醫(yī)生完全不了解觀察、主訴醫(yī)生想到很多可能的病病史、查體、常規(guī)化驗(yàn)思考、分析、否定、排除剩下一個(gè)/幾個(gè)最大的可能性制定診治計(jì)劃開具處方有比較明確的目的性要有針對(duì)性第34頁/共49頁流感與普通感冒癥狀的區(qū)別

癥狀流

感普通感冒發(fā)燒普遍，高達(dá)39-40。C且持續(xù)3-4天少見頭痛普遍且常延續(xù)一段時(shí)間少見全身疼痛常見且經(jīng)常很嚴(yán)重輕微全身極度乏力很早出現(xiàn)且很明顯一般不會(huì)出現(xiàn)鼻塞有時(shí)會(huì)常見流鼻涕有時(shí)會(huì)常見咽喉疼痛有時(shí)會(huì)常見咳嗽輕微或中度干咳普遍且嚴(yán)重并發(fā)癥肺炎、心肌炎、支氣管炎鼻竇充血或耳痛致病原流感病毒細(xì)菌、支原體、病毒上百種病原舉例：藥物選擇上的區(qū)別？流感：全身普通感冒：局部第35頁/共49頁新康泰克—產(chǎn)品配方鹽酸偽麻黃堿是一種鼻粘膜減充血?jiǎng)?，能夠有效減輕鼻粘膜和鼻竇部充血，從而緩解鼻塞、流鼻涕等癥狀。撲爾敏為抗組胺藥，可有效緩解眼瘙癢、流眼淚、打噴嚏、流鼻涕等癥狀。鹽酸偽麻黃堿(PSE)90mg馬來酸氯苯那敏(撲爾敏/CPM)4mg第36頁/共49頁肝腎功能不全者：應(yīng)選擇不含解熱鎮(zhèn)痛、右美沙酚、抗組胺成分的感冒藥，可選用如新康泰克、撲爾偽麻、雷登泰開車、高空作業(yè)者：應(yīng)選擇不含抗組胺成分的感冒藥。孕婦：所有西藥成分均不適宜服用。高血壓患者：應(yīng)選擇不含偽麻黃堿、布落芬、抗組胺成分的感冒藥。特別在清晨血壓高時(shí)更不宜。前列腺增生者：應(yīng)選擇不含布落芬、偽麻黃堿、抗組胺成分的感冒藥。消化道潰瘍患者：應(yīng)選擇不含解熱鎮(zhèn)痛、右美沙酚、咖啡因、抗組胺成分的感冒藥。舉例：第37頁/共49頁4、全科醫(yī)生溝通能力的訓(xùn)練1、醫(yī)患溝通的重要性2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū)1）感冒治療的現(xiàn)狀2）感冒治療的誤區(qū)3、如何正確治療“小病”4、全科醫(yī)生溝通能力的訓(xùn)練第38頁/共49頁診斷從病人出現(xiàn)時(shí)開始

要“善觀氣色”第一眼---性別、體型、大致年齡穿著---生活水平、職業(yè)特點(diǎn)口音---哪里人、生活飲食習(xí)慣談吐、語匯---文化程度表情、神態(tài)、語調(diào)---情緒、心理動(dòng)作、語音、語速---病情輕重表達(dá)方式---性格面色---什么病陪同人---家庭是否幸福第39頁/共49頁個(gè)體差異性

不僅是生理性差異

---性別、年齡、基本健康情況、伴隨疾病……

而且是社會(huì)性差異

---經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、文化水平、工作負(fù)擔(dān)、家庭情況、心理素質(zhì)、營養(yǎng)狀況、性格特點(diǎn)……重視臨床醫(yī)學(xué)的社會(huì)性第40頁/共49頁社會(huì)性差異引起的影響影響好發(fā)病種類(疾病譜不同)影響臨床表現(xiàn)(因勞累而被掩蓋)影響診斷措施的安排(沒錢/沒時(shí)間)影響治療方式的選取(病人/醫(yī)生)影響病人的遵醫(yī)程度(主觀的/客觀的)影響追隨訪視難度(不重視/不懂)影響治療效果/疾病預(yù)后第41頁/共49頁全科醫(yī)生的溝通能力訓(xùn)練

1、不應(yīng)簡單地聽從患者提出的要求，而應(yīng)該分析他們提出要求時(shí)的思路

2、不單要知道“應(yīng)該怎么辦”，而且知道“為什么要這么辦”

3、不是要求單純地服從和執(zhí)行，而是要選擇真正符合患者的治療和檢查How?-->Why?...第42頁/共49頁醫(yī)患溝通的要義是“批判”“批判”的含義---“不盲目”

要對(duì)患者提出的各種要求都動(dòng)腦筋想想：能行嗎？

需要的素質(zhì)/能力：質(zhì)疑、反省、解放自己（開放）與重建價(jià)值觀“批判”什么？

批判性地運(yùn)用書本知識(shí)、前人經(jīng)驗(yàn)與價(jià)值觀批判性地辨識(shí)病人狀況與尋求處理方案批判性地對(duì)待以往專科診療結(jié)論最佳的學(xué)習(xí)形式是“啟發(fā)”、“質(zhì)疑”，而不是“灌輸