傳染病學(xué) 第十四講傷寒

醫(yī)院感染科

概述傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病病理特點：全身單核-吞噬細胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)，回腸下段淋巴組織增生、壞死與潰瘍形成。臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等?？捎心c出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。23/19/2023一.病原學(xué)病原體：傷寒桿菌沙門菌屬中的D群，短桿狀，無芽胞，無莢膜，G-桿菌。有鞭毛，能運動。長2～3／μm，寬0．6～1．0／μm培養(yǎng)：為需氧及兼性厭氧菌，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長佳菌體裂解釋放出內(nèi)毒素，在發(fā)病過程起重要作用33/19/2023傷寒桿菌電鏡照片43/19/2023抗原性三種抗原：菌體O抗原--IgM鞭毛H抗原--IgG多糖毒力抗原（Vi抗原）以凝集反應(yīng)檢測血清標(biāo)本中的“O”與“H”抗體，即肥達反應(yīng)，有助于本病的臨床診斷。Vi抗體的效價低，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒慢性帶菌者53/19/2023抵抗力自然環(huán)境中生活力強耐低溫，在水中存活2～3周，在-20度可長期存活。對熱與干燥的抵抗力較弱對一般化學(xué)消毒劑敏感63/19/2023二、流行病學(xué)流行特征：地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多。發(fā)病高峰在北方地區(qū)常較南方遲1～2個月才出現(xiàn)。年齡：兒童和青壯年居多73/19/2023傳染源-患者與帶菌者患者：病人從潛伏期開始可從糞便排菌，從病程第1周末開始從尿排菌，故病程中均有傳染性，典型2-4周傳染性最強。輕型患者流行病學(xué)意義更大。帶菌者：潛伏期帶菌者：在潛伏期排菌暫時性帶菌者：恢復(fù)期持續(xù)排菌3個月以內(nèi)慢性帶菌者：恢復(fù)期持續(xù)排菌3個月以上，以膽囊?guī)Ь佣?。原有慢性肝膽管疾患的傷寒病人則易成為慢性帶菌者。慢性帶菌者是傷寒傳播和流行的主要傳染源83/19/2023傳播途徑糞--口途徑水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為多；此外蒼蠅、蟑螂媒介也可引起散發(fā)流行93/19/2023人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2％)。免疫力與血清中“O”、“H”、“Vi”抗體效價無關(guān)。傷寒、副傷寒之間無交叉免疫103/19/2023三.發(fā)病機制與病理解剖

傷寒沙門菌到達回腸下端，侵入集合淋巴結(jié)的單核-吞噬細胞初發(fā)病灶已致敏進一步侵犯腸系膜淋巴結(jié)加重腸道病變

經(jīng)胸導(dǎo)管進入血流，引起第一次菌血癥（潛伏期）引起潰瘍（緩解期）被單核-吞噬細胞系統(tǒng)吞噬、繁殖（第3～4周）再次入血流引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素

入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖（1～3周：初期和極期）在膽道系統(tǒng)內(nèi)大量繁殖的傷寒桿菌隨膽汁進入腸道-大量細菌從糞便排出部分細菌113/19/2023病理特征全身單核—吞噬細胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)傷寒細胞：巨噬細胞吞噬淋巴細胞、紅細胞、傷寒桿菌和壞死的細胞碎片傷寒肉芽腫：傷寒細胞常聚集成團形成小結(jié)節(jié)，稱傷寒肉芽腫或傷寒小結(jié)傷寒細胞、傷寒小結(jié)或傷寒肉芽腫，具有病理診斷意義123/19/2023

傷寒細胞特點：胞漿豐富、染色淺、核圓形或腎形、偏位、胞漿中常吞噬有傷寒桿菌、受損的淋巴細胞和壞死的細胞碎屑。133/19/2023傷寒肉芽腫143/19/2023腸道病變回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性病變分四期，每期約1周153/19/2023集合淋巴小結(jié)孤立淋巴小結(jié)163/19/2023腸道病變第1周（髓樣腫脹期）：淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內(nèi)有大量巨噬細胞增生，形成傷寒肉芽腫，腸壁充血，間質(zhì)水腫，淋巴細胞、漿細胞浸潤第2周（壞死期）：腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死。173/19/2023

第3周:（潰瘍期）

潰瘍的輪廓與淋巴濾泡的外形相似，圓形或橢圓形，其長軸與腸管長軸平行，潰瘍底部高低不平,邊緣隆起。183/19/2023Manyroundandovalerosionswereseenintheascendingcolon.糜爛193/19/2023

潰瘍一般深達粘膜下層,重者深達肌層及漿膜層，甚至穿透漿膜→穿孔

腸穿孔203/19/2023第4周:（愈合期）

壞死組織脫落,肉芽組織生長,填平缺損,粘膜上皮再生覆蓋而愈合一般不形成明顯的腸腔狹窄腸道病變與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不成正比213/19/2023

其他病變:(1)其他單核巨噬細胞系統(tǒng)器官組織病變

腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾及骨髓由于傷寒細胞的增生而腫大鏡下：可見傷寒肉芽腫和灶性壞死形成

223/19/2023Salmonellosis,focalnecrosisofliverintyphoidfever

Amediumpowerviewoffocalparenchymalnecrosis(typhoidnodule).233/19/2023(2)其他器官病變:①膽囊：僅有輕度炎癥，但傷寒桿菌可在膽汁生長繁殖，可成為帶菌者②心肌：心肌纖維顆粒變性、壞死，臨床上可出現(xiàn)重脈、相對緩脈③皮膚：出現(xiàn)玫瑰疹④腎臟：腎曲小管上皮水腫變性243/19/2023四.臨床表現(xiàn)

潛伏期3～60d，一般為7～14d。典型的臨床經(jīng)過可分為四期：初期極期緩解期恢復(fù)期253/19/2023初期（病程第1周）起病緩慢發(fā)熱：最早出現(xiàn)的癥狀發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。體溫呈階梯形上升，3～7天達高峰。伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽、腹痛、腹瀉或便秘等。右下腹輕壓痛。部分患者肝脾大。

263/19/2023傷寒病人體溫表273/19/2023極期（病程第2-3周）發(fā)熱：持續(xù)高熱，稽留熱，發(fā)熱持續(xù)10～14d。消化系統(tǒng)癥狀：明顯食欲不振，腹部不適，腹脹，便秘多見，10%左右有腹瀉，水樣便；半數(shù)患者右下腹隱痛或呈彌漫性；右下腹深壓痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、重聽或聽力下降等，嚴(yán)重譫妄，項強、昏迷；兒童可出現(xiàn)抽搐。多隨體溫下降而逐漸恢復(fù)。

283/19/2023極期（病程第2～3周）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或有重脈，如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不顯皮疹：玫瑰疹（淡紅色的小斑丘疹），病程7～14d出現(xiàn)，壓之褪色，直徑2-4mm，多見于胸腹及肩背部，四肢罕見，多在10個以下，2～4天內(nèi)變暗淡、消失，可分批出現(xiàn)肝脾腫大：病程第一周末開始，?？捎|及輕度肝脾大，質(zhì)軟伴壓痛，重者可并發(fā)中毒性肝炎腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)293/19/2023玫瑰疹303/19/2023玫瑰疹313/19/2023緩解期（病程第4周）體溫波動，逐步下降食欲漸好，腹脹逐漸消失神經(jīng)系統(tǒng)癥狀減輕腫大的脾臟開始回縮小腸病變?nèi)蕴幱跐兤?，仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔323/19/2023恢復(fù)期（病程第5周)體溫恢復(fù)正常食欲好轉(zhuǎn)，神經(jīng)消化系統(tǒng)癥狀消失通常在1個月左右完全康復(fù)333/19/2023

臨床類型輕型：發(fā)熱38度左右，多見于兒童、或者發(fā)病初期使用有效抗菌素以及曾接受過疫苗預(yù)防的患者。病程短（1~2周），毒血癥狀輕，易誤診、漏診暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常有高熱或體溫不升，常并發(fā)休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等343/19/2023

臨床類型遷延型：初期表現(xiàn)與典型傷寒相似，但熱程遷延5周以上至數(shù)月之久，呈弛張熱或間歇熱，肝脾大明顯，常為合并消化系統(tǒng)慢性疾病的患者逍遙型：病情輕微，疾病初期癥狀不明顯，常因并發(fā)癥如突然腸穿孔、腸出血就診353/19/2023小兒傷寒特點-癥狀不典型學(xué)齡期兒童：常發(fā)生輕型，病程短，并發(fā)癥少嬰幼兒：病情較重?zé)嵝筒灰?guī)則嘔吐腹瀉多見，驚厥，肝脾腫大突出玫瑰疹少見，無相對緩脈白細胞計數(shù)常增多并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多腸出血和腸穿孔等并發(fā)癥少見。特殊臨床背景下以及病程發(fā)展階段中傷寒的特點363/19/2023老年人傷寒特點臨床表現(xiàn)不典型體溫多不高，易出現(xiàn)虛脫神經(jīng)、心血管系統(tǒng)中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復(fù)慢，病死率高特殊臨床背景下以及病程發(fā)展階段中傷寒的特點373/19/2023復(fù)發(fā)退熱后1～2周，臨床癥狀再次出現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復(fù)發(fā)。偶可復(fù)發(fā)2-3次原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。多見于抗菌治療不徹底的患者。

特殊臨床背景下以及病程發(fā)展階段中傷寒的特點383/19/2023再燃部分病者進入恢復(fù)期前，體溫還沒有下降至正常時，體溫又再上升，持續(xù)5～7d后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃。可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。有效和足量的抗菌藥物可減少或杜絕再燃特殊臨床背景下以及病程發(fā)展階段中傷寒的特點393/19/2023五.并發(fā)癥腸出血：常見的嚴(yán)重并發(fā)癥病程第2～3周，成人常見；常有飲食不當(dāng)、活動過多，腹瀉及排便用力過度等誘因大量出血時常表現(xiàn)為體溫突然下降，頭暈、口渴、煩躁不安等表現(xiàn)體檢可見面色蒼白、呼吸急促、脈搏細速、血壓下降等休克體征403/19/2023五.并發(fā)癥腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病程第2～3周，好發(fā)于末段回腸，成人多見?？砂l(fā)生在病情明顯好轉(zhuǎn)的數(shù)天內(nèi)，可有腹脹、腹瀉或腸出血等前兆。臨床表現(xiàn)：

休克期：突發(fā)右下腹痛伴休克

平靜期：1~2h后腹痛及休克暫時緩解

腹膜炎期：體溫再次升高，全腹壓痛、肌緊張，腸鳴音減弱或消失等腹膜炎體征；WBC較前升高，X線膈下游離氣體等413/19/2023五.并發(fā)癥溶血性尿毒綜合征：病程第1～3周，與內(nèi)毒素所誘發(fā)腎小球微血管發(fā)生溶血、促使紅細胞破裂，導(dǎo)致腎血流受阻有關(guān)。臨床表現(xiàn)為進行性貧血、黃疸較深，少尿、無尿，嚴(yán)重時急性腎衰中毒性心肌炎：病程第2～3周，嚴(yán)重毒血癥狀。表現(xiàn)為脈搏增快、血壓下降，第一心音低鈍、心律失常。心電圖出現(xiàn)P-R間期延長、ST段下降、T波改變等423/19/2023五.并發(fā)癥中毒性肝炎：常見于病程1～3周，肝大及壓痛，ALT輕至中度升高，肝衰少見支氣管炎及肺炎：發(fā)生在極期。多數(shù)為繼發(fā)細菌感染，少數(shù)為傷寒桿菌引起其他：急性膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎、中毒性腦病、DIC等，孕婦可發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)433/19/2023六.實驗室檢查

一般檢查細菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)診斷方法443/19/2023一般檢查血常規(guī)：WBC總數(shù)減低（3~5）×109/L中性粒細胞減少嗜酸粒細胞減少或消失：判斷病情和療效PLT正常或稍低尿常規(guī)：第2周開始輕度蛋白尿，少量管型便常規(guī)：腹瀉者少許WBC，腸出血者血便、潛血試驗陽性骨髓涂片：傷寒細胞453/19/2023細菌學(xué)檢查血培養(yǎng)：最常用的確診傷寒的依據(jù)，病程第1~2周陽性率最高，可達80~90%，第2周逐步下降，第3周末50%左右骨髓培養(yǎng)：陽性率高，受抗菌藥物影響小，可達80~95%糞便培養(yǎng)：第2周起陽性率逐漸增加，第3~4周最高，可達75%尿培養(yǎng)：初期多為陰性，第3~4周陽性率僅為25%左右玫瑰疹刮取物培養(yǎng)或活檢切片：不作為常規(guī)。十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應(yīng)用。但可用于帶菌者的診斷與療效評價。463/19/2023免疫學(xué)檢查肥達(Widal)反應(yīng)（傷寒血清凝集試驗）傷寒沙門菌“O”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5種抗原，通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷價值。2周時出現(xiàn)陽性，3周陽性率達50%，4~5周達80%對未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價在1：80及“H”抗體在1：160或以上時，或“O”抗體效價有4倍以上的升高，可確定為陽性，有輔助診斷價值。通過每5～7日復(fù)檢1次，觀察效價動態(tài)改變，若逐漸上升，輔助診斷意義也隨之提高。473/19/2023肥達反應(yīng)結(jié)果及意義━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

O≥1:80H≥1:160意義━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

＋

＋傷寒；某些其他疾病

＋

－發(fā)病早期

－

＋曾患或菌苗或非特異反應(yīng)

－

－非傷寒；早期應(yīng)用抗菌素━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━肥達反應(yīng)不能作為確診的唯一依據(jù)。483/19/2023其他免疫學(xué)檢查檢測血清中特異性抗原或抗體被動血凝試驗對流免疫電泳協(xié)同凝集試驗免疫熒光試驗酶聯(lián)免疫吸附試驗493/19/2023分子生物學(xué)診斷方法DNA探針：菌種鑒定及分離PCR：503/19/2023七.診斷與鑒別診斷流行病學(xué)資料：預(yù)防接種史、接觸史、流行季節(jié)、地區(qū)臨床特征：發(fā)熱、消化、神經(jīng)及心血管系統(tǒng)癥狀等等

實驗室檢查：培養(yǎng)；血常規(guī)；肥達氏反應(yīng)確診標(biāo)準(zhǔn)：分離到傷寒桿菌血清特異性抗體陽性，肥達反應(yīng)“O”抗體凝集效價≥1：80，“H”抗體凝集效價≥1：160，恢復(fù)期效價增高4倍以上513/19/2023鑒別診斷

病毒性上呼吸道感染相似處：高熱、頭痛、白細胞減少鑒別：起病急，咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道癥狀明顯，沒有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程不超過1~2周523/19/2023鑒別診斷

細菌性痢疾相似處：發(fā)熱、腹痛、腹瀉鑒別：左下腹痛為主，伴里急后重、排膿血便，白細胞升高，便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性533/19/2023鑒別診斷

瘧疾相似處：發(fā)熱，肝脾大、白細胞減少鑒別：寒戰(zhàn)明顯、體溫每日波動范圍較大，退熱時出汗較多，紅細胞和Hb降低，外周血或骨髓涂片可找到瘧原蟲543/19/2023鑒別診斷

急性粟粒性肺結(jié)核相似處：長期發(fā)熱，白細胞降低鑒別：常有結(jié)核病史或結(jié)核病人接觸史，發(fā)熱不規(guī)則、伴有盜汗，結(jié)核菌素試驗陽性，X線可見粟粒狀結(jié)核病灶553/19/2023鑒別診斷

革蘭氏陰性菌敗血癥相似處：高熱，肝脾大、白細胞減少鑒別：膽道、泌尿系或呼吸道等原發(fā)性感染灶存在，寒戰(zhàn)明顯，弛張熱多見，常有皮膚瘀點、瘀斑，血培養(yǎng)找到相應(yīng)的致病菌563/19/2023八.治療

一般治療對癥治療抗菌治療慢性帶菌者的治療并發(fā)癥的治療573/19/2023一般治療隔離：按腸道傳染病隔離。臨床癥狀消失，每隔5~7天便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性解除隔離休息：發(fā)熱期臥床休息，熱退1周才可活動護理：觀察生命體征，防止褥瘡、肺部感染飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣。退熱后2周才能恢復(fù)正常飲食583/19/2023對癥治療高熱：物理降溫，退熱藥可引起低血壓慎用便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用高壓灌腸和瀉藥腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明593/19/2023對癥治療腹瀉：選用低糖低脂食物，收斂藥如黃連素；禁用鴉片制劑，抑制腸蠕動，引起腹中積氣嚴(yán)重毒血癥狀：僅用于出現(xiàn)譫妄、昏迷或休克等嚴(yán)重毒血癥的高?；颊?，在有效抗菌藥物配合下應(yīng)用激素，降低死亡率，需密切觀察病情變化煩躁不安：鎮(zhèn)靜劑。603/19/2023抗菌治療

第三代喹諾酮類：首選藥物，療程14天，孕婦與兒童不宜應(yīng)用諾氟沙星：每次0.2-0.4g，口服3-4次左氧氟沙星：每次0.2-0.4g，口服3-4次氧氟沙星：每次0.2g，口服3次環(huán)丙沙星：每次0.5g，口服2次613/19/2023抗菌治療

氯霉素

有效藥物。每次0.5g口服，每日4次，總療程約為10～14天。新生兒、孕婦和肝功能明顯異常的患者忌用；應(yīng)密切觀察血象的變化，注意骨髓抑制的不良反應(yīng)，外周白細胞少于0.25*109/L時停藥，更換其他抗菌藥物。623/19/2023抗菌治療頭孢菌素類：第三代頭孢菌素抗菌效果好，毒副反應(yīng)低，孕婦與兒童亦可選用頭孢噻肟：每次2g，靜點，每日2次；兒童，每次50mg/kg，靜點，每日2次，療程14d。頭孢哌酮：每次2g，靜點，每日2次；兒童，每次50mg/kg，靜點，每日2次，療程14d。頭孢他啶：每次2g，靜點，每日2次；兒童，每次50mg/kg，靜點，每日2次，療程14d。頭孢曲松：每次1-2g，靜點，每日2次；兒童，每次50mg/kg，靜點，每日2次，療程14d。633/19/2023抗菌治療氨芐西林每次4-6g，靜脈點滴，每日1次，療程14天。復(fù)方新諾明2片/次，口服，每日2次，療程14天643/19/2023慢性帶菌者的治療氨芐西林：療程4~6天喹諾酮類藥物：療程4~6天合