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醫(yī)院內(nèi)部控制 第二章民族醫(yī)藥服務(wù)功能(650分) 5 2.6.民族醫(yī)護(hù)理(60分) 31 第三章綜合服務(wù)功能(350分) 40 3.1.1.醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)(7分) 403.1.2.醫(yī)院服務(wù)(17分) 423.1.3.應(yīng)急管理(9分) 453.1.4.臨床醫(yī)學(xué)教育及科研(7分) 47 51 (40分) 54量管理(85分) 59五、病歷(案)質(zhì)量管理(20分) 73 ) 81 4第一章標(biāo)準(zhǔn)概述三、經(jīng)省級(jí)中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)管理部門審核同意,其他醫(yī)療機(jī)5第二章民族醫(yī)藥服務(wù)功能(650分)2.1.發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施(50分)始資料,扣2部分落實(shí),酌情扣分(最少每項(xiàng)扣0.53236。對(duì)影響民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高民族醫(yī)藥臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析(至少并制訂針對(duì)性措施。對(duì)民族醫(yī)藥特色指標(biāo) 醫(yī)藥人員占醫(yī)務(wù)人員比例、民族藥 原料藥、卡擦藥等,下同)處方占處方總數(shù)的比例等)定期(至少每年一次)進(jìn)或無針對(duì)性措施,不落實(shí),酌情扣分(最具體,酌情扣分(最相關(guān)制度中),扣13427核管理,將勵(lì)措施。65428的視頻會(huì)工作不到位,酌情扣分(最少每項(xiàng)扣1。得分;未按要求參加國家視頻會(huì)議、交流38592.2.隊(duì)伍建設(shè)(95分)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)占科室(急診科、口腔科、手術(shù)科室除外,下同)不培訓(xùn)(培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí))的比例≥70%。護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)分值7455736負(fù)責(zé)人(包括正、副職負(fù)責(zé)人)中,民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥70%。有中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥專業(yè)培。。合,酌情扣分(每人最4544444落實(shí),酌情扣分(最少(29分)科)帶頭人及繼承人選拔醫(yī)院)中醫(yī)類別醫(yī)師定期部分落實(shí),酌情扣分446354652.3.臨床科室建設(shè)(170分) ???中心)、神經(jīng)內(nèi)科(中心)、消化科(中心)、風(fēng)濕免疫科(中心)、免疫科(中心)、泌尿科(中心)等名稱。7院不得張分(每個(gè)區(qū)域354總結(jié)及評(píng)估,優(yōu)化診療方效及民族醫(yī)藥特色進(jìn)行年基本要素(病55536醫(yī)類別民族醫(yī)執(zhí)(每人最少扣情扣分(每份酌情扣分(每情扣分(每個(gè)565論和用藥原則。族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(科(不合理配每張?zhí)幏?每(每份病歷)55255(17分)(藏、蒙、維≥40用情況(分屬于3884門診未設(shè)立民族醫(yī)綜合治療7分;有制劑但未生產(chǎn),每種(10分)室開展具有明顯臨2.4.重點(diǎn)專科建設(shè)(100分)科(專病)達(dá)到一定數(shù)量,(30分)重點(diǎn)???專病)≥24.1.2??拼参粩?shù)(不含加床)≥20張。(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)占師(含執(zhí)業(yè)4345(18分)扣2情扣分(最分(最少扣95444體措施(可體現(xiàn)在年度情扣分(最。(每個(gè)病種案,每少一個(gè)病種,扣扣分(每個(gè)4.3.4定期(每年至少一次)對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。師(含科室負(fù)責(zé)人(原則上每個(gè)病種本要素(病2668科臨床中得到應(yīng)用。確,扣1驗(yàn),扣1分;未333的民族醫(yī)診療范,并在臨床應(yīng)用。1種,扣1334312.5.民族藥藥事管理(80分)《中醫(yī)醫(yī)院中藥房基本料藥、卡擦藥,下同)庫2334制劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的(器具)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)設(shè)備(器具)與醫(yī)院43225下同)招標(biāo)采購制度,采購程序符合相關(guān)規(guī)定,供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期分2444劑制度和操作規(guī)范,嚴(yán)格量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。按麻醉藥品管理的民族藥處方調(diào)劑不0.5分(最0.5分(最465現(xiàn)5532藥醫(yī)囑)開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行無民族藥不良反應(yīng)2332.6.民族醫(yī)護(hù)理(60分)5措施(可體現(xiàn)(22分)323定期(至少每始資料記錄不全面,每份技術(shù)檔訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)不符合要求,每份4433技醫(yī)展??泼褡灏榛颊咛峁┚哂忻褡遽t(yī)藥特色病的民族5分,護(hù)士未全面,酌情扣分(每人最6746握民族醫(yī)護(hù)分制打分表進(jìn)行打分,每項(xiàng)操作9提供具有民有民族醫(yī)藥特色的康復(fù)和健導(dǎo),不得分;內(nèi)6康指導(dǎo)。容不完整,酌情扣分(每人最少2.7.文化建設(shè)(55分)分值333346工(窗口服務(wù)人33432.8.“治未病”服務(wù)(40分)“治未病”制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃,明確確,扣1.5分。33每項(xiàng)扣0.5分。4配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要,專職醫(yī)護(hù)人員不民族醫(yī)藥人中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。配置滿足“治未病”作規(guī)范。規(guī)范化“治或中醫(yī)類別民族醫(yī)人員醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)程不合理,扣154423234“治未病”干預(yù)服務(wù) 醫(yī)健康教育和指導(dǎo),民族醫(yī)技術(shù)方關(guān)規(guī)范。第三章綜合服務(wù)功能(350分)3.1.基本要求和醫(yī)院服務(wù)(40分)3.1.1.醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)(7分)社會(huì)公益性活動(dòng)(如捐等)等,不得分。維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在223.1.2.醫(yī)院服務(wù)(17分)舒適、安全,有患者飲水、休息、如廁和方便急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均度和標(biāo)準(zhǔn).。無保護(hù)患者隱私的事晚間門診和節(jié)假扣分(最少扣0.5。分值22221急危重癥患者(3分)術(shù)的急危重癥的“綠色急危重癥優(yōu)先診治的相保障患者或其近親屬、1111111.2.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》3.1.3.應(yīng)急管理(9分)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控療救援和防控工作。無明確職責(zé)和流程,分值211建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。(1分)113.1.4.臨床醫(yī)學(xué)教育及科研(7分)1.4.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))民族專(兼)職人員負(fù)責(zé)術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)分值22123.2.患者安全(30分)唯一標(biāo)識(shí)(醫(yī)保卡、新號(hào)等)管理。至少同時(shí)使用兩種患者年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份(禁止僅產(chǎn)房、新生兒科(室)之間流程)的患者識(shí)別(如醫(yī)囑開具。(ICU、新生兒科(室),手術(shù)分值34313醫(yī)療安全(不別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程,對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、面部位(脊柱)的手術(shù)時(shí),對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及“危急值”。值”報(bào)告制度與工作流告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息,復(fù)核確認(rèn)無誤后,及時(shí)療安全(不良)事件的流程,每人扣0.53或無醫(yī)院“危急值”3及內(nèi)容,每人扣1急值”處理記錄3323.3.醫(yī)療質(zhì)量(170分)3.3.1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度(10分)小組(醫(yī)療質(zhì)量、藥輸血、護(hù)理質(zhì)量)每3343.3.2.醫(yī)療技術(shù)管理(15分)(7分)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實(shí)濟(jì)性等情況進(jìn)分值73233.3.3.醫(yī)技科室質(zhì)量管理(40分)3.3.3.1.臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理(20分)診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間,臨檢項(xiàng)目(臨檢、分值1121122111質(zhì)量管理工作。所有POCT(床邊檢驗(yàn))項(xiàng)結(jié)果報(bào)告時(shí)間(臨執(zhí)行雙簽字(急診52分3.3.3.2.醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理(20分)像(放射、超聲、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療項(xiàng)目滿足臨床診通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療務(wù)滿足臨床需要,提供小時(shí)急診(包括床士配備與醫(yī)院規(guī)不具備主治醫(yī)師上專業(yè)技術(shù)任職他人員資質(zhì)不合不知曉本崗位分值3212(4分)。設(shè)備運(yùn)行完好率<2告流程不符合要3例分析與讀片會(huì),2得分。未定期檢測(cè)22作人員防護(hù)措施,3.3.4.其他科室質(zhì)量管理(85分)3.3.4.1.手術(shù)治療管理(20分)療情記歷(不同科。劃或方案,不分值2221術(shù)及手術(shù)(包括急診情況下)報(bào)告審批制病歷(不同科制度(談話對(duì)未建立綠色通323錄(特殊情況下, (不同科室)。323.3.4.2.麻醉治療管理(15分)錄在病歷中。(4分)3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意(包括份手術(shù)病歷(不分值222221病歷(不同科份病歷(不同科。核查,不得分;麻2醉過程未記錄,扣程,不得分;未進(jìn)2行評(píng)定,每份扣性疾病管理(10分)制度,實(shí)行首診負(fù)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原院感染管理職能部門,不得分;無相關(guān)制度、流程、崗人員防護(hù)措施不適分值221(3分)無醫(yī)療廢物(包括污水處理)管理制疫情報(bào)3.3.4.4.輸血管理(15分)(2分)。定并實(shí)施控制輸或歸檔輸血病用血的后勤(通染篩查(肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體)“輸血治療知情醫(yī)務(wù)人員輸血適21221血嚴(yán)重危害(輸血效)的方案,嚴(yán)格監(jiān)控制度與流程。申報(bào)登記和用血報(bào)批制度,用血申請(qǐng)單格血報(bào)批例患者用全血或紅細(xì)行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。1111111感染管理(25分)院感染管理組織,醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作,采(5分)12222等)分區(qū)、布局符合醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序,實(shí)施監(jiān)管與染控制管理規(guī)范與程1報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事2與環(huán)境消毒等多重2耐藥菌控制措施不作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)病率和(或)患具和病產(chǎn)房等)的消毒與隔(WS/T312-2009)開期(至少每季度)對(duì)每季度)發(fā)布醫(yī)院感222112化五、病歷(案)質(zhì)量管理(20分)3.5.1病歷(案)管理符合《中華人41期(或≥1233.4.藥事管理(35分)制藥證用貯存的高危藥品設(shè)置藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥 檔案、藥品藥品未實(shí)行“五?!狈种?423醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試
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