促宮頸成熟與足月引產(chǎn)高

促宮頸成熟與足月引產(chǎn)高第1頁/共37頁引產(chǎn)的定義引產(chǎn)：指因母親或胎兒原因，需要通過人工的方法誘發(fā)子宮收縮而終止妊娠。曹澤毅、董悅等，《中華婦產(chǎn)科學》第二版：955第2頁/共37頁引產(chǎn)的目的目的：預防過期妊娠，使胎兒脫離不良宮內(nèi)環(huán)境，或解除/緩解母親嚴重并發(fā)癥。

第3頁/共37頁晚期妊娠引產(chǎn)的指征妊娠高血壓綜合癥胎膜早破：估計胎兒已成熟，24小時未臨產(chǎn)者絨毛膜羊膜炎胎兒宮內(nèi)環(huán)境不良：嚴重的胎兒生長受限、母兒血型不合、胎兒水腫、羊水過少、可疑胎兒宮內(nèi)窘迫胎死宮內(nèi)，胎兒畸形預防過期妊娠母親合并癥：如慢性高血壓、慢性腎炎、腎盂腎炎屢次發(fā)作、糖尿病等，需提前終止妊娠者社會因素（非醫(yī)學原因）：離醫(yī)院遠、有急產(chǎn)可能、精神社會性因素、胎兒過大或骨盆相對狹窄估計造成將來分娩困難等ACOGpracticebulletin.Inductionoflabor.IntJGynaecolObstet2000,69(3):283-92第4頁/共37頁晚期妊娠引產(chǎn)的禁忌癥：陰道分娩禁忌前置胎盤（尤其是中央性前置胎盤）或前置血管臍帶脫垂相對或絕對頭盆不稱或胎位不正，不能經(jīng)陰道分娩者胎兒不能耐受陰道分娩者孕婦不能耐受分娩負荷者：如心功能衰竭、重型肝腎疾患、重度妊高癥合并臟器損傷等子宮手術史：經(jīng)典子宮切口，子宮整形或肌瘤剔除進宮腔，子宮穿孔史軟產(chǎn)道異常：包括宮頸浸潤癌、宮頸水腫、產(chǎn)道阻塞、某些生殖道感染（如皰疹感染活動期、HPV感染等ACOGpracticebulletin.Inductionoflabor.IntJGynaecolObstet2000,69(3):283-92第5頁/共37頁引產(chǎn)前準備仔細核對預產(chǎn)期，防止人為的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)嚴格把握引產(chǎn)的指征判斷胎兒成熟度：盡可能先促胎肺成熟檢查骨盆、胎位、宮頸情況、先露入盆與否并估計胎兒大小，排除陰道分娩禁忌征了解胎心情況，高危妊娠引產(chǎn)前應常規(guī)NST知情同意，并簽字陰道檢查評估宮頸成熟度，決定引產(chǎn)方式第6頁/共37頁引產(chǎn)成功的條件主要條件宮頸成熟度產(chǎn)次次要條件子宮的基礎狀況

催產(chǎn)素敏感程度

第7頁/共37頁宮頸Bishop評分0123宮口開大（cm）01~23~45宮頸管消退（%）0~3040~5060~7080先露水平-3-2-1~0+1~·2宮頸硬度硬中軟宮口位置后中前Bishopscore宮頸成熟≥9中度成熟5～8不成熟≤4第8頁/共37頁宮頸成熟度與引產(chǎn)成功率Bishop評分引產(chǎn)成功率>9100%7~980%4~650%<40～20％Bishop評分≤6分時，應在引產(chǎn)前促宮頸成熟第9頁/共37頁催產(chǎn)素靜點適應癥第10頁/共37頁催產(chǎn)素點滴常規(guī)在開始點滴引產(chǎn)前，先檢查患者的宮縮情況、血壓、心率、宮頸條件，并在產(chǎn)程記錄中記錄。用紅筆在附注中標明“催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)（未臨產(chǎn)時）或催產(chǎn)素點滴加強（臨產(chǎn)后為加強宮縮時）”。第11頁/共37頁催產(chǎn)素點滴常規(guī)5%GS500mL＋催產(chǎn)素1IU每分鐘10滴開始每15分鐘增加1-2mIU/min，直至40滴/分若宮縮不滿意可增加催產(chǎn)素濃度一般不超過3IU。每15分鐘檢查一次患者的宮縮、胎心率情況，并在“催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)記錄”上作記錄。在宮縮規(guī)律后，檢查間隔時間可延長為30分鐘。第12頁/共37頁催產(chǎn)素點滴常規(guī)要求宮縮的頻率達到10分鐘內(nèi)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)時間不超過1分鐘。若宮縮過頻或過強，減少催產(chǎn)素的滴速或濃度，或停止催產(chǎn)素，改為白液。第13頁/共37頁催產(chǎn)素點滴常規(guī)檢查宮縮時不能單純靠監(jiān)護儀的記錄，應用手觸診。若臨產(chǎn)，陰道檢查的頻率參照臨產(chǎn)處理。第14頁/共37頁HussleinP.SeminPerinatol.1991;15:173-181.TrofatterKFJr.ClinObstetricGynecology.1992;35:476-486.宮頸不成熟引產(chǎn)的后果增加孕婦和胎兒病率增加催產(chǎn)素的使用和濫用產(chǎn)程延長引產(chǎn)失敗增加剖宮產(chǎn)數(shù)量住院日期延長第15頁/共37頁ACOGReport.Number123,June1993.TrofatterKF.ClinObstetricGynecology.1992;35:476-486.引產(chǎn)前促宮頸成熟的優(yōu)點Bishop評分提高引產(chǎn)成功率增加產(chǎn)程中所需處理和并發(fā)癥減少第16頁/共37頁促宮頸成熟的方法機械/手術方法剝膜引產(chǎn)：機械性擴張器：水囊、海藻棒，F(xiàn)oley’s尿管破膜引產(chǎn)缺點：感染、破水、出血等藥物方法前列腺素制劑第17頁/共37頁安全性有效性好的促宮頸成熟劑應在

安全性和有效性上取得平衡第18頁/共37頁PGE2與促宮頸成熟PGE2在宮頸成熟過程中發(fā)揮重要作用使用PGE2促宮頸成熟24小時內(nèi)陰道分娩率達81％提高孕婦滿意度降低催產(chǎn)素使用率和羊水糞染發(fā)生率對新生兒結(jié)局沒有影響KellyAJ,KavanaghJ,ThomasJ.Vaginalprostaglandin(PGE2andPGF2a)forinductionoflabouratterm.CochraneDatabaseofSystematicReviews2003第19頁/共37頁前列腺素E2在宮頸成熟中的作用

通過改變宮頸細胞外物質(zhì)成分，軟化宮頸；使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴張；促進子宮平滑肌細胞間縫隙連接的形成。曹澤毅、董悅等，《中華婦產(chǎn)科學》第二版：958第20頁/共37頁使用對象選擇（適應癥）具有陰道分娩條件有臨床引產(chǎn)指征宮頸Bishop評分≤6分無PGE2使用禁忌癥：哮喘、青光眼、嚴重肝腎功能不全等第21頁/共37頁禁忌癥疤痕子宮：如剖宮產(chǎn)史，子宮肌瘤剔除術后，子宮體部手術史，子宮頸手術史或?qū)m頸裂傷史；明顯頭盆不稱；胎位異常；胎兒宮內(nèi)窘迫；急性盆腔炎或陰道炎；三次以上足月產(chǎn)；多胎妊娠；已經(jīng)臨產(chǎn)正在靜脈點滴縮宮素已知對前列腺素過敏第22頁/共37頁普貝生的放置時間、地點具體放置時間沒有特殊規(guī)定地點在可以在病房或產(chǎn)房主要根據(jù)產(chǎn)科管理情況，以普貝生放置期間內(nèi)有負責監(jiān)測的人員為原則。第23頁/共37頁普貝生放置前產(chǎn)婦簽署知情同意書B超檢查，了解胎兒大小、胎位、羊水量等指標復查骨盆，除外頭盆不稱NST檢查，結(jié)果為有反應型可放置普貝生懷疑胎盤功能不良者，或NST結(jié)果為可疑或無反應型者，需要做OCT。OCT結(jié)果陰性者，試驗停止30分鐘后，可放置普貝生。第24頁/共37頁普貝生放置前陰道檢查宮頸Bishop評分陰道狀況：分泌物：過少，用生理鹽水將普貝生浸泡一下放置；過多，適當擦拭，以免分泌物包裹栓劑，影響藥物釋放有無急性炎癥碘伏消毒外陰，無需消毒陰道。無需將普貝生升至室溫或解凍。第25頁/共37頁普貝生放置后產(chǎn)婦需臥床休息2小時，直至藥物充分吸水膨脹。2小時后可下地活動。放置后向孕婦交代注意事項，出現(xiàn)宮縮后及時通知醫(yī)務人員。第26頁/共37頁普貝生放置期間內(nèi)的監(jiān)測宮縮：頻率、持續(xù)時間、強度，警惕過強宮縮發(fā)生細小過頻宮縮時，產(chǎn)婦通常沒有疼痛感。如果胎心正常，可將普貝生留在原位加強觀察，或酌情應用宮縮抑制劑（如硫酸鎂或安寶）。過強宮縮或子宮過度刺激的處理發(fā)生率約5％過強宮縮的定義為連續(xù)兩個十分鐘內(nèi)，都有宮縮持續(xù)時間超過120秒；子宮過度刺激的定義為連續(xù)兩個十分鐘內(nèi)，都有6次或以上的宮縮，或者宮縮持續(xù)時間超過120秒，并且有胎心減速/異常；發(fā)生過強宮縮或子宮過度刺激時，應及時撤出普貝生，大多可在撤藥后可以自行恢復；若撤藥15分鐘內(nèi)不能自行恢復，可使用宮縮抑制劑第27頁/共37頁普貝生放置期間內(nèi)的監(jiān)測胎心：如無宮縮出現(xiàn)，建議常規(guī)監(jiān)測胎心如出現(xiàn)宮縮，建議隨即胎心監(jiān)護20－30分鐘，此后加強監(jiān)護。若懷疑為過強宮縮或子宮過度刺激，建議持續(xù)監(jiān)護。如出現(xiàn)胎心異常，如晚期減速、中重度可變減速、延長減速等，應立即撤藥，并根據(jù)恢復情況，做適當處理或短時間內(nèi)分娩。第28頁/共37頁普貝生放置期間內(nèi)的監(jiān)測宮頸狀況檢查：如出現(xiàn)宮縮，要關注產(chǎn)婦自覺癥狀，若出現(xiàn)見紅增多或排便感，應及時做陰道檢查。不良反應：惡心、嘔吐、發(fā)熱 第29頁/共37頁出現(xiàn)下列情況時，栓劑應取出臨產(chǎn)：初產(chǎn)婦定義為規(guī)律宮縮伴有進行性宮頸管消失和宮口開大。經(jīng)產(chǎn)婦定義為每3分鐘一次的疼痛性的規(guī)律宮縮，不考慮宮頸管和宮口變化如何。自然破膜或人工破膜。強直性宮縮。胎兒窘迫。孕婦對普貝生發(fā)生系統(tǒng)性不良反應，如：惡心、嘔吐、低血壓和心率過速。用藥12小時第30頁/共37頁與引產(chǎn)方法的配合使用普貝生后，如果宮頸條件成熟（Bishop評分>6分），但沒有出現(xiàn)規(guī)律宮縮，可選用人工破膜、縮宮素等引產(chǎn)方法誘發(fā)宮縮。如果需要使用縮宮素，應于普貝生撤出至少30分鐘之后。第31頁/共37頁普貝生臨床療效判定標準顯效：12小時Bishop評分提高≥3分有效：12小時Bishop評分提高≥2分無效：12小時Bishop評分提高<2分第32頁/共37頁藥物相互作用前列腺素可增強催產(chǎn)藥物的藥效，不建議使用催產(chǎn)藥物的患者同時使用本品。第33頁/共37頁要點

宮頸成熟對分娩過程起到重要作用。地諾前列酮（前列腺素E2）可促進宮頸膠原的重構(gòu)，使宮頸更為柔軟，提高順應性（宮頸成熟），從而幫助宮頸充分擴張，利于胎兒分娩?？蒯尩刂Z前列酮陰道栓劑（普貝生）的主要作用是對于妊