一例頸椎后縱韌帶骨化癥病人護(hù)理查房

一例頸椎后縱韌帶骨化癥病人護(hù)理查房

一例頸椎后縱韌帶骨化癥患者的護(hù)理查房

北雷燕

2查房目的.掌握頸椎術(shù)后病人的護(hù)理.如何準(zhǔn)確進(jìn)行肌力的判斷.頸椎后縱韌帶骨化癥.頸脊髓損傷后甲強(qiáng)龍沖擊療法3

大綱病情介紹

治療經(jīng)過術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識4病情介紹姓名：趙永林職業(yè)：農(nóng)民性別：女年齡：歲婚姻：已婚民族：漢族出生地：淮安入院日期：5病情介紹

患者兩年前出現(xiàn)頸部不適，活動受限，未予重視，今年月份出現(xiàn)頸部不適癥狀加重，伴有頭暈無力，雙下肢無力，有踩棉花感,于在盱眙縣人民醫(yī)院治療，治療未見好轉(zhuǎn)，胸片回示；.兩肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。.頸椎輕度退行性變。最近癥狀加重，雙足似裹重物，走路不穩(wěn)，遂至我院骨傷科就診。6病情介紹月日，患者因“頸部不適年余，頭暈雙下肢行走無力月余”由門診擬“痹癥（氣滯血瘀），西醫(yī)診斷：脊髓型頸椎病”收住入院。

入院時，患者神清，精神可，有頭暈，頸部不適，四肢無力，走路不穩(wěn)，納可，寐可，二便尚調(diào)。體格檢查：℃，次分，次分，。

7病情介紹既往史:既往否認(rèn)“高血壓”否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)“傷寒、肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)其他重大手術(shù)、外傷及輸血史。過敏史:否認(rèn)藥物及食物過敏史?；橛?適齡結(jié)婚，配偶及家人均體健。家族史:否認(rèn)家族遺傳病史。8病情介紹專科檢查：雙側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)（），右側(cè)壓頂試驗(yàn)（）9病情介紹輔助檢查：頸椎椎體：、、、、椎間盤向后方突出，頸相應(yīng)后縱韌帶鈣化，硬膜囊前緣受壓，、、椎管前后徑約；頸椎體邊緣骨質(zhì)變尖。印象：頸椎退行性改變；頸相應(yīng)后縱韌帶鈣化伴相應(yīng)椎管狹窄。附圖片10患者歲，因“頸部不適年余，頭暈雙下肢行走無力月余"入院，結(jié)合病史，四診合參，辨病屬祖國醫(yī)學(xué)“骨痹病”范疇?；颊咧欣夏昱?，勞累受涼致筋骨病變，經(jīng)脈無以濡養(yǎng)，加以頸部經(jīng)筋勞損，氣血運(yùn)行不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)氣不利，“不通則痛”，而見雙上肢麻木，氣滯血瘀，精血不足上榮髓海，故出現(xiàn)頭暈惡心。綜合分析，本案病位在頸，望診：神清精神可，舌淡苔薄白；聞診：呼吸音清，無異常氣味；切診：膚溫常，脈弦細(xì)。辨證為“氣滯血瘀證”，病理性質(zhì)屬實(shí)。

中醫(yī)辨病辨證11治療回顧入院后完善相關(guān)檢查，排除絕對手術(shù)禁忌后，在全麻下行“頸后路頸頸椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定植骨融合術(shù)”，返回病房，觀其頸托外固定在位，觀其切口敷料外觀干燥，疼痛評分為分，切口負(fù)壓引流管根在位暢,引出血性液體,保留尿管在位暢，左上肢膚溫、感覺均正常，肌力為級，右上肢麻木，膚溫正常，肌力為級，雙下肢膚溫、感覺均正常，左下肢肌力為級，右下肢肌力為級.遵醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧吸痰必要時，頭孢替安預(yù)防感染，依達(dá)拉奉改善肢體活動度，奧美拉唑靜滴預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，復(fù)方甘露醇靜滴及地塞米松靜滴消除神經(jīng)水腫，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉靜滴及甲鈷安靜推營養(yǎng)神經(jīng)，能量合劑靜滴，復(fù)方氯化鈉補(bǔ)液，生理鹽水加入甲強(qiáng)龍以靜脈泵入，繼續(xù)密切觀察病情變化。

12治療回顧予患者康惠爾透明貼外貼頸后部以保護(hù)頸托固定處皮膚，防止發(fā)生壓瘡?；颊咴V切口疼痛不適，疼痛評分分，遵醫(yī)囑予其地佐辛注射液肌肉注射.日疼痛較前減輕，評分分，切口負(fù)壓引流管根在位暢，自術(shù)后共引出血性液體約，已予傾倒，左上肢膚溫、感覺均正常，肌力為級，右上肢膚溫正常、感覺均正常，肌力為級，患者訴稍有麻木感，雙下肢膚溫、感覺均正常，左下肢肌力為級，右下肢肌力為級。日引出血性液體約，已予傾倒，左上肢膚溫、感覺均正常，肌力為級，右上肢膚溫正常、感覺均正常，肌力為級，雙下肢膚溫、感覺均正常，左下肢肌力為級，右下肢肌力為級。13治療回顧日引出血性液體約，已予傾倒，左上肢膚溫、感覺均正常，肌力為級，右上肢麻木，膚溫正常，肌力為級，左下肢麻木，膚溫正常，肌力為級，右下肢膚溫、感覺均正常，肌力為級。

日：停心電監(jiān)護(hù)、指脈氧檢測及暫停氧氣吸入。

日：

患者生理鹽水加入甲潑尼龍琥珀酸鈉組液以靜脈泵入結(jié)束。

日醫(yī)生予患者拔除切口負(fù)壓引流管并換藥次。并請針灸科會診針灸。日予患者行氣壓治療。

日為患者拔出導(dǎo)尿管，患者自解小便。

14治療回顧日患者大便日未解，予其乳果糖口服液口服.患者肌力恢復(fù)至今左上肢及左下肢膚溫、運(yùn)動、感覺均正常；右上肢膚溫正常，肌力為級，訴稍有麻木感；右下肢膚溫、感覺均正常，肌力為級。右足趾無法背屈。日患者在家屬攙扶下下床活動分鐘左右，未訴頭暈。日患者訴周身酸痛，匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)生予其停所有靜脈輸液，測得脈搏血壓正常，予其吸氧升分鐘，分鐘后患者訴較前好轉(zhuǎn)。日患者出院。

15術(shù)后護(hù)理.體位、翻身護(hù)理.病情觀察與肌力判斷.引流管的護(hù)理.疼痛的護(hù)理.功能鍛煉的指導(dǎo).心理護(hù)理16術(shù)后護(hù)理—體位與翻身患者安全返回病房，保持頸托固定在位，采取去枕平臥位以壓迫傷口減少出血，內(nèi)協(xié)助患者進(jìn)行肩臀同步翻身，保持肩與頭在同一高度上，以每～翻身次為宜，以減少術(shù)后出血。后每軸線翻身次，翻身時，患者前臂交叉放于胸前，雙膝并攏屈曲，偏向翻身側(cè)，這樣便于翻身，也可減輕切牽拉，避免疼痛，翻身時注意保持脊柱在同一條軸線上，不可扭曲，側(cè)臥時患者背部墊上硬海綿材質(zhì)的翻身枕，起到支持承托固定的作用，使患者更為舒服。17術(shù)后護(hù)理—肌力的判斷通過機(jī)體收縮特定肌肉群的能力來評估肌力。肌力評估一般分級：級：完全癱瘓，肌力完全喪失。級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動。級：可移動位置但不能抬離床面。級：肢體能抬離床面但不能對抗阻力。級：能做對抗阻力運(yùn)動，但肌力減弱。級：肌力正常。18術(shù)后護(hù)理—引流管的護(hù)理患者術(shù)后帶回一根負(fù)壓引流管、術(shù)后回來做好標(biāo)識，妥善固定，擠壓引流管，觀察是否通暢，防止堵塞。、定時巡視病房，保持引流管的通暢。、班班注意觀察引流液的色、量及性質(zhì)，并記錄。、指導(dǎo)病人注意引流管，不要扭曲、受壓、牽拉。、向家屬宣教保持引流通暢的重要性。效果評價：各引流管引流通暢，未發(fā)生脫管19術(shù)后護(hù)理—疼痛、評估患者疼痛的程度、原因，根據(jù)疼痛評分，注意患者主訴，采取止痛措施如耳穴埋籽，取心、腎、神門、腰椎及穴位按摩等以達(dá)到寧心安神，鎮(zhèn)靜止痛。、不影響治療效果的情況下，讓患者保持舒適體位。、進(jìn)行各種治療及護(hù)理操作時動作輕柔。、讓患者看一些喜歡看的書、聽聽喜歡聽的音樂，轉(zhuǎn)移注意力。、必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。評價：患者疼痛評分在分以下。20術(shù)后護(hù)理—功能鍛煉術(shù)后保持頸托固定在位，嚴(yán)禁突然轉(zhuǎn)動頭頸部，積極進(jìn)行四肢功能鍛煉，預(yù)防四肢肌肉廢用性萎縮。指導(dǎo)患者術(shù)后第一天開始做上肢、下肢關(guān)節(jié)的屈伸活動和肌肉收縮鍛煉。.握拳運(yùn)動每日—次，做拇指與其他手指的對指運(yùn)動，分指并指練習(xí)外展內(nèi)收，手指夾紙練習(xí)，揉轉(zhuǎn)石球或核桃，進(jìn)行手指握、捏，系扣子擰毛巾練習(xí)，次日，分鐘次。.四肢關(guān)節(jié)活動練習(xí)：肘關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展；腕關(guān)節(jié)屈伸；膝關(guān)節(jié)、足背屈伸、踝泵運(yùn)動練習(xí)、直腿抬高運(yùn)動，次日，分鐘次。.被動鍛煉：肌力級以下和肢體不能活動者，在家屬或護(hù)理人員的幫助下做好各關(guān)節(jié)的被動活動，同時按摩肌肉，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。21術(shù)后護(hù)理—功能鍛煉術(shù)后第～天抬高床頭度。從臥位逐漸過渡到站立位。隨著肌力的恢復(fù)，鼓勵患者在醫(yī)生指導(dǎo)下早期離床活動，應(yīng)予頸托固定，給予助行器扶行，應(yīng)有專人看護(hù)，注意患者雙下肢是否有力，防止摔倒，注意保證周圍環(huán)境的安全，預(yù)防意外。22術(shù)后護(hù)理—功能鍛煉23心理護(hù)理患者入院時可以行走，四肢肌力正常，術(shù)前比較緊張，術(shù)后恢復(fù)直至出院時右上肢肌力為級，右下肢肌力為級，患者擔(dān)心預(yù)后及日后的生活，對此我們需要做好心理護(hù)理，給予其信心和鼓勵。.術(shù)前向患者講解手術(shù)的目的及必要性，鼓勵患者說出內(nèi)心的疑慮，給予解答。.術(shù)后安慰關(guān)心患者，盡早指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉，給其信心，告訴患者經(jīng)過鍛煉可以康復(fù)到一個最好的狀態(tài)。24出院指導(dǎo)⑴繼續(xù)注意休息，仍然軸線翻身，指導(dǎo)患者堅(jiān)持右上肢的被動運(yùn)動，堅(jiān)持四肢的功能鍛煉。個月內(nèi)繼續(xù)使用頸托。逐步解除頸托固定，先是在睡眠時去除，適應(yīng)一段時間后再間斷使用，直至頸托完全解除。⑵合適的枕頭與睡眠姿勢對頸椎病患者很重要，應(yīng)選擇合適的枕頭。枕頭的長度為或超過肩寬，高度為，以中間低、兩端高為宜。⑶養(yǎng)成良好的工作和學(xué)習(xí)習(xí)慣，勿負(fù)重，不要長期低頭工作，要定期改變頭頸部體位；不要躺在床上看書。冬秋季節(jié)應(yīng)注意保暖，避免各種誘發(fā)因素。⑷定期復(fù)查：出院后在第個月、個月、個月到醫(yī)院復(fù)查。25食療方創(chuàng)傷早期——活血化瘀，消腫止痛桃仁粥消腫湯祛瘀生新湯26食療方創(chuàng)傷中期——和營生新，續(xù)筋接骨豬骨續(xù)骨湯長骨滋補(bǔ)湯27食療方創(chuàng)傷后期——益氣養(yǎng)血

補(bǔ)肝腎

壯筋骨芝麻核桃散老母雞湯28辯證施護(hù).注意休息，避免過勞，調(diào)暢情志。.飲食參照食療方。.疼痛較重時可給予耳穴埋籽，取穴：心、神門、交感、阿是穴。按壓手三里、內(nèi)關(guān)等穴位。.便秘是順時針按摩腹部及天樞穴，同時生大黃穴位貼敷。29點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本相關(guān)知識發(fā)病231什么是頸椎后縱韌帶骨化癥臨床表現(xiàn)及手術(shù)治療甲強(qiáng)龍沖擊療法30頸椎解剖31后縱韌帶（）位于椎管內(nèi)椎體的后方，后縱韌帶起自第二頸椎，終止于骶管，窄而堅(jiān)韌，為脊柱的長韌帶，后縱韌帶起自樞椎并與覆蓋樞椎椎體覆膜相續(xù)，下達(dá)骶骨。后縱韌帶與椎體相貼部分比較狹細(xì)，但在椎間盤處較寬，后縱韌帶可限制脊柱過分前屈及防止椎間盤向后脫出。32頸椎后縱韌帶骨化癥(，)，又稱韌帶骨化性脊柱炎系因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，壓迫脊髓和神經(jīng)根，從而產(chǎn)生四肢及軀干的感覺運(yùn)動功能障礙以及括約肌功能障礙等神經(jīng)癥狀的疾患，脊髓型頸椎病是其最嚴(yán)重的類型定義33流行病學(xué)調(diào)查好發(fā)于東南亞地區(qū)，發(fā)病年齡多于歲左右，其中以頸椎和胸椎的較為常見。由日本學(xué)者首先發(fā)現(xiàn)，年代作了較多報(bào)道，因在日本人中發(fā)病率較高，曾被稱作“日本人病”。我國發(fā)病率約為．一．，與日本人較接近，國內(nèi)董方春年首先報(bào)告此病。該病病因至今未明，多認(rèn)為是遺傳、椎體間應(yīng)力改變、椎體及椎間盤退變及機(jī)體糖代謝紊亂等多種因素共同作用的結(jié)果。該病常與頸椎間盤突出癥，頸椎不穩(wěn)癥，頸椎后縱韌帶、黃韌帶增生癥，彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（）等頸椎疾病并發(fā)。34分型根據(jù)骨化灶的形態(tài)和范圍，日本學(xué)者津山將其分為型（圖)：（）孤立型：騎跨于相鄰個椎體后緣上方及下方，即發(fā)生于椎間盤平面，而椎體后緣未見骨化灶，占；（）節(jié)段型：骨塊呈云片狀孤立存在于各個椎體后緣，數(shù)個骨化灶可分別單獨(dú)存在而無聯(lián)系，該型別最為常見，占；（）連續(xù)型：骨化呈條索狀連續(xù)跨越數(shù)個椎體，占；（）混合型：既有連續(xù)的骨化塊又有節(jié)段的骨化塊，占。在頸椎中，以樞椎后緣最為多見，其次為和椎節(jié)，一般個椎節(jié)為最為常見的發(fā)病數(shù)，平均為個椎節(jié)。35臨床癥狀頸椎后縱韌帶骨化癥的發(fā)病一般較為緩慢，多在中年以后發(fā)病，早期可不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀或僅有頸部輕度酸痛僵硬等不適，但是當(dāng)骨化進(jìn)展到一定程度以致引起頸椎椎管明顯狹窄、或是病變進(jìn)程較快及遇有外傷時，則可造成對脊髓、神經(jīng)級脊髓血管的壓迫，逐漸出現(xiàn)癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢肌力減弱、感覺異常，行走、排尿困難甚至四肢癱瘓等表現(xiàn)。36手術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥的手術(shù)可選擇前路和后路兩種途徑實(shí)施，目的是解除骨化的后縱韌帶對脊髓的壓迫，擴(kuò)大椎管。37手術(shù)治療符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（納入排除標(biāo)準(zhǔn)）（）臨床癥狀：有明確脊髓壓迫癥狀，手術(shù)前（日本骨科學(xué)會神經(jīng)功能評定標(biāo)準(zhǔn)）評分不高于分，且經(jīng)保守治療無效或效果不理想，具有手術(shù)減壓指征；（）影像學(xué)表現(xiàn)：術(shù)前片或斷層片上可見明確的椎體后緣游離或粘合的高密度影；（）術(shù)中診斷：手術(shù)中直視下確定韌帶骨化病灶，或在術(shù)中術(shù)后韌帶組織解剖中發(fā)現(xiàn)骨化灶者。上述項(xiàng)指標(biāo)中，在滿足第項(xiàng)指標(biāo)的同時，滿足第、第項(xiàng)指標(biāo)中任意一項(xiàng)，并排除頸椎爆裂骨折骨折塊向后脫落、頸椎椎體退變性增生、強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎椎間盤骨化癥等相關(guān)疾病及心肺功能差無法耐受手術(shù)治療者。38手術(shù)治療頸椎后縱韌帶的骨化經(jīng)常與脊髓型頸椎病、頸椎間盤脫出、頸椎不穩(wěn)癥等疾病并發(fā)。這類病例大多因頸椎局部力學(xué)結(jié)構(gòu)改變、后縱韌帶在異常受力下肥厚增生乃至形成骨化灶，多呈孤立型或短節(jié)段型，或呈未成的熟鈣化灶，在術(shù)前的側(cè)位片及上骨化灶顯影不易被分辨，所致壓迫癥狀也多被原發(fā)的頸椎病變掩蓋。此類病人術(shù)前臨床醫(yī)師多因其原發(fā)病明確而忽略對后縱韌帶骨化程度的評估，直至手術(shù)當(dāng)中才發(fā)現(xiàn)骨化灶而意外增大手術(shù)難度，亦是前路手術(shù)并發(fā)癥較多的原因之一。39手術(shù)治療頸前路手術(shù)適應(yīng)征：（)頸以下節(jié)段性后縱韌帶骨化，骨化灶厚度小于，椎管狹窄率小于，前路手術(shù)較安全；（)對于個或個以下節(jié)段的后縱韌帶骨化灶，前路減壓加植骨融合為首選。頸后路手術(shù)適應(yīng)證：（)個或個以上節(jié)段的連續(xù)型或混合型后縱韌帶骨化癥；（)后縱韌帶骨化灶累及頸～者；（)后縱韌帶骨化灶波及頸胸段至頸，以下椎節(jié)者；（)后縱韌帶骨化灶伴發(fā)急性頸脊髓損傷，須作廣泛多節(jié)段椎板切除除減壓者。40手術(shù)治療頸后路手術(shù)原理是利用頸椎生理前凸，脊髓與椎體呈弓弦對弓背狀態(tài)，擴(kuò)大脊髓后方空間后脊髓向張力較小的后方漂移，遠(yuǎn)離前方的骨化灶，從而達(dá)到間接減壓的目的，故良好的頸椎生理弧度是后路減壓手術(shù)獲得良好治療效果的前提。41手術(shù)治療后路手術(shù)具有手術(shù)難度較小、住院時間短等優(yōu)勢，但后路減壓手術(shù)也可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，比較常見的主要有術(shù)后頸項(xiàng)部軸性疼痛、神經(jīng)根麻痹、頸椎活動度下降、椎管再狹窄、頸椎前凸喪失和神經(jīng)功能惡化等，也有術(shù)后腦積水和遲發(fā)性硬膜外血腫導(dǎo)致四肢癱等極少見的并發(fā)癥。42甲強(qiáng)龍沖擊療法甲基強(qiáng)的松龍，簡稱甲強(qiáng)龍，其主要作用是通過多個環(huán)節(jié)抑制免疫反應(yīng)，降低自身免疫性抗體血清水平，從而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。如今，有不少文獻(xiàn)中都證明了大劑量的甲強(qiáng)龍沖擊治療急性頸脊髓損傷的益處，在一定程度上也使以往對頸脊髓損傷持有悲傷觀點(diǎn)的人們看到了希望。43甲強(qiáng)龍沖擊療法由于造成頸脊髓繼發(fā)性損傷的因素多種多樣并且十分復(fù)雜，損傷的進(jìn)程又是漸進(jìn)而可逆的，故早期藥物治療急性頸脊髓損傷是推崇的（損傷后小時）。甲強(qiáng)龍可以通過多種途徑進(jìn)行治療損傷，是目前臨床唯一應(yīng)用治療頸脊髓損傷的藥物，其主要功能有：（）阻止鉀離子的丟失和促進(jìn)細(xì)胞外鈣離子恢復(fù)，抑制頸脊髓損傷后兒茶酚胺的代謝；（）抑制血管活性、前列腺素活性、谷氨酸過度激活及過氧化作用等毒性作用，改善缺血，減輕水腫、炎癥；（）促進(jìn)頸脊髓沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，增加神經(jīng)的興奮性與傳導(dǎo)性。44劑量、方法小時內(nèi)完成第小時內(nèi)后小時前分鐘暫停分鐘微量泵靜滴泵入45治療前的護(hù)理為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者適當(dāng)放松，脊柱損傷患者擺放舒適的平臥位，減輕患者的疼痛，促進(jìn)患者的睡眠。由于甲強(qiáng)龍是人工合成的皮質(zhì)類激素，若大劑量使用容易誘發(fā)或者加重多種并發(fā)癥，因此應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問患者病史，如有無消化道潰瘍，感染性疾病等病史。急性的頸脊髓損傷患者由受傷前完全健康的人會突然轉(zhuǎn)變?yōu)樗闹c瘓的人，生命甚至也會有一定的危險(xiǎn)。這很容易使患者及家屬感到心理上的異常焦慮和恐懼。因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真仔細(xì)地向患者及其家屬講解治療方案、用藥時的注意事項(xiàng)及并發(fā)癥等知識，以減少其情緒上的緊張，使患者配合醫(yī)務(wù)人員更好地進(jìn)行治療。46治療后的護(hù)理由于患者采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊進(jìn)行治療，對于患者自身的機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定的強(qiáng)烈的抑制作用，造成患者的免疫力急劇下降，所以要加強(qiáng)預(yù)防感染也是重要的一點(diǎn)，要對醫(yī)護(hù)人員以及患者加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理知識，時刻注意患者的皮膚清潔程度，做好口腔以及會陰部分的護(hù)理，同時病房內(nèi)每日進(jìn)行打掃，經(jīng)常通風(fēng)換氣，由于脊髓損傷致完全性或不完全性癱瘓，運(yùn)動之后感覺及排汗功能障礙，護(hù)理中應(yīng)勤擦身，勤翻身拍背，防止壓瘡發(fā)生。47沖擊治療對用藥濃度和時間有著嚴(yán)格的要求，要患者