外科病人營養(yǎng)支持的護理

關于外科病人營養(yǎng)支持的護理第一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日營養(yǎng)支持（nutritionalsupport,NS）是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內或腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。第二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（一）手術、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝特點體內能量來源：糖原、脂肪、蛋白質饑餓時：糖原能提供12h，蛋白質消耗會影響臟器功能，脂肪是主要的能量來源手術、創(chuàng)傷應激后的神經(jīng)——內分泌變化使體內三大營養(yǎng)素代謝的特點：分解代謝增強，合成代謝減弱。對較大的手術、創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良風險的病人，提供及時、合理的營養(yǎng)支持將有助其康復。第三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（二）營養(yǎng)評價指標病人營養(yǎng)狀況評價涉及病史、人體測量和實驗室檢測指標等多方面的綜合評價。1．病史2．人體測量指標（1）體重：重要指標，可受水鈉潴留、脫水等影響。（2）體質指數(shù)：體重（㎏）/身高（㎡）（3）三頭肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌圍：骨骼?。?）生物電阻抗第四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日3．實驗室檢測指標（1）肌酐身高指數(shù)：骨骼肌含量（2）血清蛋白質：白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白質合成分解代謝狀況（4）整體蛋白更新率（5）免疫指標第五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日第六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（三）營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良分類(TypesofMalnutrition)第七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日1．能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）體重/身高低脂肪儲存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常第八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日2．蛋白質缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）內臟蛋白丟失脂肪儲存正常低蛋白血癥水腫第九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日3．蛋白質能量缺乏(PEM)

（混合型營養(yǎng)不良）體重下降虛弱低蛋白血癥水腫微量營養(yǎng)素缺乏(Micronutrientdeficiencies)第十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（四）營養(yǎng)支持指征病人出現(xiàn)以下情況之一，應提供營養(yǎng)支持：1．體重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能進食4．已確診營養(yǎng)不良5．可能產生營養(yǎng)不良的高危病人第十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（五）能量和蛋白質的需求取決于病情、病人的基礎能量消耗、活動程度和治療目標。可選擇以下方法估算基本需要量。1．能量2．蛋白質：一般為1～1.5kal/kg.d，可根據(jù)病情和治療目標增減。第十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（1）基礎能量消耗（basalenergyexpenditureBEE）男性BEE（kal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（kal）=665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A（Harris-Benedic公式）W-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年）第十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（2）實際能量消耗（actualenergyexpenditureAEE）AEE=BEE×AF×IF×TF(AF活動因素：1.1～1.3;IF手術、創(chuàng)傷因素：1.1～1.4;TF發(fā)熱因素正常：1.0)第十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（3）靜息能量消耗（restingenergyexpenditureREE）利用儀器測量REE=BEE（1+10%）第十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（4）估計熱量需要25～40kal/kg.d，可根據(jù)病情和治療目標增減。第十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日第二節(jié)腸內營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）第十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日腸內營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。第十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日首選的原因及腸內營養(yǎng)的優(yōu)點：1．腸內營養(yǎng)劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內合成代謝機體所需的各種成分，整個過程符合生理。2．肝可發(fā)揮解毒作用。3．食物的直接刺激有利于預防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能。4．食物中的某些營養(yǎng)素（谷氨酰胺）可直接被粘膜細胞利用，有利于其代謝及增生。5．腸內營養(yǎng)無嚴重并發(fā)癥。6．方便，便宜。（優(yōu)點：符合生理過程；預防腸黏膜萎縮，保護腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能；無嚴重并發(fā)癥。）第十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（一）適應證凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內營養(yǎng)支持。包括：1．吞咽和咀嚼困難者2．意識障礙者或昏迷3．消化道疾病穩(wěn)定期4．高分解代謝狀態(tài)5．慢性消耗性疾病第二十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（二）禁忌證1．腸梗阻2．活動性消化道出血3．嚴重腸道感染4．腹瀉5．休克6．胃腸道術后早期第二十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（三）腸內營養(yǎng)制劑分類1．腸內營養(yǎng)劑（1）按營養(yǎng)素的預消化程度分類1）大分子聚合物：分為自制勻漿膳和大分子聚合物制劑2）要素膳：特點：化學成分明確，無須消化，無渣，可直接被胃腸道利用。第二十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（2）按配方成分分類1）平衡型配方制劑：營養(yǎng)支持2）不平衡配方制劑（特殊制劑）：第二十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日2．腸內營養(yǎng)的給予途徑（1）經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管：適用于胃腸功能良好者。（2）經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險大、消化道術后需較長時間腸內營養(yǎng)者。第二十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日腸內輸注裝置第二十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日鼻腸管第二十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日術前置空腸造瘺管第二十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日術后置管情況第二十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日3．輸注方式（1）分次給予：適用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；（2）連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開始濃度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后達到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。第二十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日

鼻空腸喂養(yǎng)男，10歲急性胰腺炎入院繼發(fā)胰腺假囊腫早期靜脈營養(yǎng)以后過渡到腸內營養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）百普素應用3周后過渡到牛奶.第三十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（四）護理評估1．健康史及相關因素2．身體狀況3．心理和社會支持狀況第三十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（五）常見護理診斷/問題1．有誤吸的危險2．有粘膜、皮膚受損的可能3．腹脹、腹瀉4．潛在并發(fā)癥：感染第三十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（六）護理目標1．病人未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險性下降。2．病人未發(fā)生粘膜、皮膚的損傷。3．病人接受腸內營養(yǎng)期間能維持正常的排便形態(tài)，未出現(xiàn)腹脹或腹瀉。4．病人未發(fā)生與腸內營養(yǎng)支持相關的感染。第三十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（七）護理措施第三十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日1．預防誤吸（1）妥善固定喂養(yǎng)管（2）取合適的體位：根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。（3）及時估計胃內殘留量：（4）加強觀察：觀察有無出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液。第三十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日2．避免粘膜和皮膚的損傷：長期留置鼻胃管或鼻腸管者，應每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；對胃、空腸造瘺者，應保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔。第三十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日3．維持病人正常的排便形態(tài)約5%～30%的腸內營養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。（1）控制營養(yǎng)液的濃度：（2）控制輸注量和速度：（3）保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：以接近正常體溫為宜。（4）用藥護理：某些藥物需在稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。（5）避免營養(yǎng)液污染、變質：第三十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（5）避免營養(yǎng)液污染、變質：1）營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用；2）保持調配容器的清潔、無菌；3）懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時間小于6～8小時，甚至更短；4）每天更換輸液管道、袋或瓶。第三十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日4．觀察和預防感染性并發(fā)癥（1）吸入性肺炎：見預防誤吸。（2）急性腹膜炎1）加強觀察；2）按醫(yī)囑應用抗生素以避免繼發(fā)性感染或腹腔感染。（3）腸道感染：避免營養(yǎng)液污染、變質。第三十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日5．其他：定時沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢。1）輸注前后及連續(xù)管飼過程中每隔4小時及特殊用藥前應用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；2）藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管。第四十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日

（八）健康教育1．飲食攝入不足和營養(yǎng)不良對機體可能造成危害。2．經(jīng)口飲食和腸內營養(yǎng)有助于維護腸道功能。3．術后病人恢復經(jīng)口飲食是一逐步遞增的過程；在康復過程中，應保持均衡飲食，保證足夠的能量、蛋白質和維生素等攝入。4．指導攜帶胃或空腸喂養(yǎng)管出院的病人和其家屬進行居家喂養(yǎng)和自我護理。于輸注營養(yǎng)液前后，應用溫開水沖洗喂養(yǎng)管，以避免喂養(yǎng)管阻塞。第四十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日第三節(jié)腸外營養(yǎng)（parenteralnutritionPN）腸外營養(yǎng)系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。所有營養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）第四十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日一、適應癥當外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分應用時，可用TPN1．營養(yǎng)不良者2．胃腸道不能功能障礙者3．疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征4．高分解狀態(tài)：嚴重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術5．腫瘤病人放化療第四十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日二、禁忌證1．嚴重水電解質、酸堿平衡失調。2．出凝血功能紊亂。3．休克。第四十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日三、腸外營養(yǎng)的應用1．腸外營養(yǎng)制劑（1）葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源物質（2）脂肪：安全、無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢（3）氨基酸：20種氨基酸第四十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日氨基酸——谷氨酰胺（glutamine，Gln）：條件必需氨基酸，有特殊作用。①是小腸黏膜、淋巴細胞、胰腺腺泡的主要能源物質②參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成③缺乏可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功能減退及細菌移位；骨骼肌蛋白質合成率下降；脂肪肝。第四十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日4）精氨酸

刺激胰島素和生長激素的釋放，促進蛋白質合成。是淋巴細胞、巨噬細胞及參與傷口愈合的細胞很好的能源。第四十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日5）支鏈氨基酸（branched-chainaminoacid，BCAA）亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。與芳香氨基酸競爭通過血腦屏障，糾正腦內氨基酸譜的失衡。應激狀態(tài)下，BCAA是肌肉的能源物質，補充BCAA有利于代謝。第四十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（4）維生素和礦物質1）維生素：水溶性、脂溶性2）電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷3）微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘4）生長激素第四十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日2．腸外營養(yǎng)液的輸注途徑（1）周圍靜脈：<2w，部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時用。（2）中心靜脈:長期，全量補充時。第五十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日3．輸注方式（1）全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）（2）單瓶輸注第五十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（1）全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）即將每天所需的營養(yǎng)物質，在無菌環(huán)境中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。又稱全合一（allinone,AIO）營養(yǎng)液，強調同時提供完全的營養(yǎng)物質和有效利用。第五十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日優(yōu)點：1）以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進入體內，增加節(jié)氮效果；2）簡化輸液過程，節(jié)省護理時間；3）降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率；4）減少污染機會。第五十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（2）單瓶輸注用于無條件以TNA方式者。要點是氨基酸與非蛋白能量溶液應合理間隔。第五十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日4．腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（1）技術性1）氣胸2）血管損傷：血胸、縱隔血腫、皮下血腫3）胸導管或神經(jīng)損傷4）空氣栓塞5）導管錯位、移位6）血栓性靜脈炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）導管性膿毒癥3）腸源性感染（3）代謝性1）非酮性高滲高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血癥或脂肪超載綜合癥4）膽管系統(tǒng)損傷第五十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日四、護理第五十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（一）護理評估：1．健康史及相關因素2．身體狀況3．心理社會支持狀況第五十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（二）護理診斷：1．潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、導管移位等。2．舒適的改變3．有體液失失衡的危險第五十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（三）護理目的1．病人未發(fā)生與靜脈穿刺置管和腸外營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥。2．病人舒適感改善，無發(fā)熱，能耐受長時間輸注腸外營養(yǎng)液。3．病人的體液得以維持平衡。第五十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（四）護理措施第六十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日1．觀察和預防并發(fā)癥（1）靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥：1）氣胸：應立即通知醫(yī)師處理2）血管損傷：應即退針壓迫止血。3）胸導管損傷：多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引流或手術處理。4）空氣栓塞：左側臥位。第六十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日（2）靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥：1）導管移位：立即停止輸液、拔管和作局部處理。第六十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日2）感染：加強觀察和預防①導管護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強局部護理。②營養(yǎng)液的配置和管理：應在層流環(huán)境、按無菌操作技術配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時內輸完；TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下而導致變質。③盡早經(jīng)口飲食或腸內營養(yǎng)：當病人胃腸功能恢復或允許進食的情況下，鼓勵經(jīng)口進食。第六十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日3）代謝紊亂①糖代謝紊亂：應加強臨床觀察和輸液護理，葡萄糖的輸入速度應小于5mg/(㎏·min)，當發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結果予以相應處理。②脂肪代謝紊亂：對長期應用脂肪乳劑的病人，應定期作脂肪廓清試驗以了解病人對脂肪的代謝、利用能力。通常20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時。第六十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日4）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時。發(fā)現(xiàn)后局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。第六十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日TPN并發(fā)癥第六十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日TPN并發(fā)癥第六十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期日TPN并發(fā)癥