醫(yī)學影像學 上肢關節(jié)MR影像學

上肢關節(jié)MR影像學影像中心

1內容肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)2肩關節(jié)運動損傷肩關節(jié)是人體活動度最大的關節(jié)，由于肩胛盂小，肱骨頭大且圓，關節(jié)囊較松弛，肩關節(jié)在完成較復雜的大范圍動作時容易受傷肩部損傷以慢性小創(chuàng)傷較多，多系局部過勞所致。長期肩關節(jié)疼痛及運動障礙，明顯影響患者的生活質量肩關節(jié)鏡的開展是治療的重要手段3

肩袖撕裂肩關節(jié)不穩(wěn)肩關節(jié)囊損傷肱二頭肌病變肩關節(jié)內容4肩袖解剖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱組成肩袖肌群起自肩胛骨的不同部分，止于肱骨大、小結節(jié)的不同部位，形成袖套樣結構肩袖的共同功能是在任何運動和靜止狀態(tài)使肱骨頭和關節(jié)盂之間保持相對穩(wěn)定，使盂肱關節(jié)成為運動的軸心和支點，維持上臂各種姿勢和完成各種運動岡上肌和肩胛下肌因其解剖學特點，易受損傷5肩袖崗上肌、崗下肌、小圓肌從上向下止于肱骨大節(jié)結，如袖套樣包繞肱骨頭,肩胛下肌從前方繞過，止于肱骨小節(jié)結。6肩袖

岡上肌起自肩胛骨岡上窩，向外經(jīng)肩峰和喙肩韌帶下方，跨越肩關節(jié)，止于肱骨大結節(jié)的上部，最易受損斷裂。作用：使肩關節(jié)外展。岡下肌起自岡下窩，向外經(jīng)肩關節(jié)后面，止于肱骨大結節(jié)的中部。作用：使肩關節(jié)旋外。小圓肌位岡下肌下方，自肩胛骨外緣背面，止于肱骨大結節(jié)下部。作用：使肩關節(jié)旋外。肩胛下肌起自肩胛下窩，向上外經(jīng)肩關節(jié)的前方，止于肱骨小結節(jié)。作用：使肩關節(jié)內收和旋內。789

當岡上肌從起點處牽拉時，張力集中于關節(jié)囊頂、前和后部。肩袖作為肩關節(jié)的穩(wěn)定結構，可因血供、年齡、機械性損傷等，使肌腱退變，最好發(fā)于岡上肌肌腱的遠端，即位于肱骨大結節(jié)近端1cm處的危險區(qū)域，是撕裂好發(fā)部位。101112崗上肌顯示情況13崗上肌顯示情況14崗下肌顯示情況15肩胛下肌顯示情況16小圓肌顯示情況17小圓肌、腱神經(jīng)血管束18小圓肌、腱19肩袖的解剖

肩胛盂平面20關節(jié)盂骨性關節(jié)盂外圍的纖維軟骨環(huán),側面三角形,基底附著于關節(jié)盂的邊緣,外側面與關節(jié)囊附著,內側面則附于關節(jié)透明軟骨。作用：加深關節(jié)窩,增加肩關節(jié)穩(wěn)定性。21肩峰下-三角肌下滑囊：位于肩峰下、三角肌深方、岡上肌腱的淺方。少兒時肩峰下滑囊和三角肌下滑囊相隔,成人后兩滑囊溝通。岡上肌腱將滑囊與肩關節(jié)腔分隔。肩胛下肌腱下囊：肌腱與肩胛頸之間有一大的滑囊，與肩關節(jié)相通。肩峰下滑囊及喙突下滑囊（正常時MRI不能顯示），肩袖損傷時易累及，當肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊側部分撕裂時,會導致囊內積液,提示肩袖損傷。滑膜囊22韌帶盂肱韌帶（上、中、下）：肩關節(jié)囊前部增厚形成的帶狀部分以增強關節(jié)囊的前部。肱骨解剖頸－盂上結節(jié)和盂唇。中韌帶寬細變異,可以缺如；盂肱下韌帶分為前囊和后囊,附著于前、后盂唇,呈“V”形附著于肱骨解剖頸。喙肱韌帶喙突根部外側緣－肱骨大結節(jié)，位于盂肱韌帶的表面。喙肩韌帶與喙突、肩峰一起稱喙肩弓,或第二肩關節(jié)。限制肱骨頭向上移位。232495%肩袖損傷是由于岡上肌腱與肩峰弓間的慢性卡壓所致。病因：☆任何原因致出口狹窄，岡上肌腱或肩峰下滑囊受壓?！畛Ｒ娪趶澢幕蛲鈧刃逼聵痈淖兊募绶澹á?、Ⅲ型肩峰），或肩峰下腱端骨贅形成，對肩袖重復輕微創(chuàng)傷導致?！钆c六種主要結構相關：肩袖、肱二頭肌長頭、肩峰下滑囊、喙肩弓、肩峰、肱骨頭。病理：☆炎性肌腱出現(xiàn)膠原變性，肌腱不均勻增厚或撕裂，滑囊炎，積液。臨床表現(xiàn)：☆多發(fā)生于經(jīng)?；顒拥某扇嘶虺Ｐ枳鍪直圻^頂動作的職業(yè)者。肩外展至一定范圍時，肩和上臂部疼痛。影像表現(xiàn)：肩峰形態(tài)異常、肩峰下滑囊炎、岡上肌腱損傷卡壓。肩卡壓綜合征25

肩峰的形態(tài)也與撞擊和肩袖撕裂有關，肩峰形態(tài)一般可分為三型，I型偏平型

II型弧型

III型鉤型

Ⅳ型前傾型其中I型占23％，II型占68％，III型占9％。III型肩峰在男性中更常見。肩峰的前角或外側角也可對肩袖造成撞擊。51％的肩袖撕裂病人為III型肩峰或四型及有副肩峰骨或有肩峰前下骨刺。

X線平片判斷肩峰對肩袖的影像可能最為準確。肩峰的形態(tài)并不重要，重要的是肩峰對其下方軟組織的撞擊以及肱肩距離。肩部撞擊綜合癥病人通常表現(xiàn)為慢性疼痛，肱骨外展70－120°和外旋時疼痛加重。26

27鉤型28偏平型29弧型30

肩袖撕裂主要為岡上肌撕裂，單獨的岡下肌撕裂少見，但嚴重的岡上肌腱撕裂可累及岡下肌或肩胛下肌腱，單獨的肩胛下肌腱撕裂不常見，小圓肌撕裂極為罕見肩袖撕裂的病因包括急性外傷，慢性卡壓，或兩者同時都有。大多數(shù)的肩袖撕裂是一種進行性機械磨損過程，現(xiàn)引起肌腱退變及纖維化，而后肩腱袖滑膜表面部分性撕裂，最后致肩腱袖全層撕裂肩袖損傷分為三期：1期為肌腱的水腫和出血。2期為肌腱退變和纖維化。3期的病變可發(fā)現(xiàn)部分或完全性肩袖撕裂，并可伴有肩峰前端骨刺，肱骨大結節(jié)骨質增生和滑膜囊增厚，纖維化等肩袖撕裂311期為肌腱的水腫和出血2期為肌腱退變和纖維化。3期的病變可發(fā)現(xiàn)部分或完全性肩腱袖撕裂32正常肩袖（崗上?。?31期為肌腱的水腫和出血342期為肌腱退變和纖維化353期的病變可發(fā)現(xiàn)部分或完全性肩袖撕裂（3A部分撕裂）363期的病變可發(fā)現(xiàn)部分或完全性肩袖撕裂（3B完全撕裂）3738

肩袖撕裂可分為部分性（3A）和完全性（3B）兩種部分性肩袖撕裂的發(fā)病率比完全性肩袖撕裂高出一倍部分性肩袖撕裂表現(xiàn)為不同深度地累及肩袖的關節(jié)面或滑膜面，撕裂常位于肌腱內，與肌腱表面不相通

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部分性肩袖撕裂

部分性撕裂在冠狀面T1加權像上呈低到中等信號，在質子密度加權像上呈中等到高信號，在T2加權像，脂肪抑制圖像上呈高信號40T1GE肩袖部分撕裂41

完全性肩腱袖撕裂完全性肩袖撕裂的MRI表現(xiàn)可分原發(fā)性征象和繼發(fā)性征象兩類。原發(fā)性征象：肌腱局部缺如，或盂肱關節(jié)和肩峰下滑膜囊相通。在MRI圖像上，如顯示肩袖完全缺如，則提示大肌腱斷裂，肱骨頭可直接和肩峰下表面接觸。嚴重肩袖撕裂時可同時有岡上肌腱和岡下肌腱的累及和有關肌腱的回縮。繼發(fā)性征象：①肩峰下滑膜囊積液。②岡上肌肌肉，肌腱結合處回縮。③慢性完全性肩袖撕裂可伴有岡上肌脂肪變性。岡上肌腱大片撕裂時，X線檢查可顯示肩峰和肱骨間距離正常，而MRI檢查發(fā)現(xiàn)其間距縮小。這是因為X線檢查時患者常直立而臂下垂，而MRI檢查時患者仰臥。42原發(fā)性征象是肌腱局部缺如，或盂肱關節(jié)和肩峰下滑膜囊相通。在MRI圖像上，如顯示肩袖完全缺如，則提示大肌腱斷裂，肱骨頭可直接和肩峰下表面接觸。43完全性肩袖撕裂的繼發(fā)性征象包括：①肩峰下滑膜囊積液。②岡上肌肌肉，肌腱結合處回縮。③慢性完全性肩袖撕裂可伴有岡上肌脂肪變性。44肩袖完全撕裂45肩峰撞擊崗上肌腱損傷46Havearest！47鈣化性肌腱炎T1Gradientecho48鈣化性肌腱炎49骨贅50一些少見部位的撕裂旋肌間隙撕裂旋肌間隙是岡上肌和肩胛下肌腱上緣的間隙，此區(qū)沒有肌腱，由一些彈力膜性組織構成。矢狀面T2WI上可顯示液性異常信號穿透旋肌間隙肩胛下肌腱撕裂大多數(shù)肩胛下肌腱撕裂和岡上肌腱、岡下肌腱撕裂同時發(fā)生，偶爾可成為單獨的損傷。橫斷面顯示最清楚，部分撕裂顯示位于肩胛下肌腱局部增厚和纖維不連續(xù)。從肱骨小結節(jié)上完全脫離，可伴有液性異常信號延伸至回縮的肌腱小圓肌腱撕裂臨床上罕見，可伴有小圓肌的水腫和萎縮，同時伴有卡壓和腋神經(jīng)撕脫51大多數(shù)肩胛下肌撕裂和岡上肌腱，岡下肌腱撕裂同時發(fā)生，偶爾可成為單獨的損傷52

單獨的肩胛下肌腱撕裂較為少見，常伴有肱二頭肌長頭腱損傷，好發(fā)于肩關節(jié)前部急性外傷或復發(fā)性肱骨頭前脫位，特別是年齡較大的病人

53小圓肌腱撕裂臨床上罕見，可伴有小圓肌的水腫和萎縮，同時伴有卡壓和腋神經(jīng)撕脫。54

MRI對于肩袖完全撕裂地診斷有較高的準確性，而對不完全撕裂的敏感性較低，脂肪抑制技術相對提高了肩袖不完撕裂的診斷率。

55雖然MR平掃能顯示肩袖及其回縮性撕裂，而MR關節(jié)內造影可以通過對比劑進入部分撕裂的裂縫處，或在完全撕裂中，對比劑通過裂縫流入肩峰下滑囊，從而顯示及鑒別部分和完全撕裂。關節(jié)MR造影還可顯示肩袖位置、大小及回縮現(xiàn)象。563A部分撕裂57肩關節(jié)造影穿刺點示意58

由于對比劑信號和脂肪信號較為一致，常造成診斷上的困難，利用脂肪抑制技術可以區(qū)分部分撕裂和完全撕裂。在肩袖完全撕裂中，因高信號的對比劑的流入，即使在脂肪抑制時，肩峰三角肌下仍為高信號，在不全撕裂則因無對比劑流入肩峰三角肌下滑囊而仍為低信號。在肩袖不全撕裂中，上緣撕裂較下緣撕裂少見，因此大多數(shù)情況下對比劑仍可進入撕裂部位而診斷。59在肩袖完全撕裂中，因高信號的對比劑的流入，即使在脂肪抑制時，肩峰三角肌下仍為高信號60

岡上肌腱損傷在很多情況下較難確定，造影檢查十分重要61肩關節(jié)前方不穩(wěn)(95%)

病理主要包括：盂唇損傷（包括Bankart損傷）肩關節(jié)囊及肌腱損傷骨質（Hill-Sachs）損傷62盂唇病變纖維性盂唇在T1及T2WI均為三角形低信號。最佳位置－軸位、冠狀位盂唇前上部血供較少，易發(fā)生變性喙突和肩胛下肌腱水平以下的前盂唇下積液代表盂唇撕裂。關節(jié)囊撕裂表現(xiàn)為肩胛下肌及肌腱內液性信號63左肩前上盂唇撕脫女41歲肩部外傷后軸位易于顯示液體進入盂唇斷裂處64M24Y肩關節(jié)半脫位，復位后肱骨頭水腫，盂唇撕裂65SLAP病變（上盂唇自前向后撕裂）最常見、最重要的盂唇撕裂類型最常發(fā)生于創(chuàng)傷后，肱二頭肌附著處盂唇撕裂從肱二頭肌附著處前方延伸到其后方的上盂唇撕裂，上盂唇內見液性信號在短TE像上出現(xiàn)球狀高信號上盂唇下隱窩不規(guī)則或增寬66SLAP病變（上盂唇自前向后撕裂）肱二頭肌長頭肌腱附著處上盂唇前后向撕裂67Hill-Sachs骨折指肱骨頭上端后外側壓縮凹陷性骨折，當肩關節(jié)前脫位時，關節(jié)盂前緣撞擊導致肱骨頭后外側壓縮骨折。68Bankart骨折指肩關節(jié)盂前下邊緣骨折，伴或者不伴有肩前脫位Bankart損傷是指發(fā)生在２～６點位置的盂肱下韌帶盂唇復合體自關節(jié)盂邊緣撕脫，可伴或不伴相應區(qū)域盂骨膜和骨質的撕脫69關節(jié)囊附著類型與關節(jié)不穩(wěn)有關Ⅰ關節(jié)囊前壁附著于盂唇內或近盂唇處Ⅱ關節(jié)囊前壁附著于肩胛頸Ⅲ關節(jié)囊前壁附著于關節(jié)盂頸內側（與關節(jié)不穩(wěn)最相關）70Ⅲ型關節(jié)囊3.0TMR間接關節(jié)造影軸位T1W脂肪抑制71肱二頭肌病變肱二頭肌起點(長短頭):

盂上結節(jié)上盂唇喙突基底72肱二頭肌長頭起自盂上結節(jié)和上盂唇，短頭在內側起自喙突，止于橈骨粗隆。雙層滑膜鞘包繞,走行于關節(jié)腔內和結節(jié)間溝中。在關節(jié)囊位置,前方被喙肱韌帶和盂肱上韌帶覆蓋,對肱二頭肌長頭肌腱起穩(wěn)定作用。軸位觀察較好,呈均勻低信號改變。屈肘關節(jié)；協(xié)助屈肩關節(jié)。肱二頭肌及肌腱73肱二頭肌長頭肌腱74757677肌腱炎78肱二頭肌長頭腱脫位79肘關節(jié):

肱外上髁炎(網(wǎng)球肘)肱內上髁炎(高爾夫球肘)腕關節(jié):狹窄性腱鞘滑膜炎(DeQuervain)尺腕伸病變腕屈肌腱鞘滑膜炎尺側撞擊綜合征TFC無菌壞死隱性骨折肘腕關節(jié)運動損傷80多見于網(wǎng)球運動員及長期從事臂力勞動者，外上髁局部壓痛，手的握持力下降反復過度使用腕伸肌群橈腕短伸肌最常累及缺乏明顯的炎癥反應,不利于愈合附著于外上髁的伸肌總腱出現(xiàn)不規(guī)則高信號，脂肪抑制上呈高信號往往伴有橈側副韌帶的損傷肱外上髁炎(網(wǎng)球肘)81CT82肱骨外上髁炎:MRI退變肌腱炎

正?；蛟龊馮1信號升高

部分撕裂

T2上肌腱周圍積液完全撕裂

斷裂處積液.83肱外上髁炎(網(wǎng)球肘)肱骨外上髁伸肌總腱增厚腫脹，信號增高，部分纖維不連續(xù)84肱外上髁炎(網(wǎng)球肘)肱骨外上髁伸肌總腱及橈側副韌帶腫脹，信號增高，大部分纖維不連續(xù)85肱內上髁炎(高爾夫球肘)肱內上髁旋前曲肌起點的退變

肌肉拉傷.

肌腱退變變性肌腱撕裂86屈肌總腱及尺側副韌帶增粗、信號增高8788Golfer’sElbow.

肌腱撕裂89狹窄性腱鞘滑膜炎Stenosingtenosynovitis(DeQuervain)90“由于第一背側間隔內橈腕伸肌肌腱之間的摩擦導致炎性反應”91橈側狹窄性腱鞘滑膜炎拇長展肌、拇短伸肌腱、橈側腕長、短伸肌腱信號未見異常，腱鞘增大，其內可見積液92橈側腕短、長肌腱周圍水腫、積液93尺腕伸肌腱病變尺腕伸肌腱半脫位94尺腕伸肌腱炎95腕屈肌腱鞘滑