2021年胸痛中心必要性可行性

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建立胸痛中心（2021.03.07一、胸痛都是些什么?該急救系統(tǒng)的倡導者之一中華醫(yī)學會心血管病委員會主任委員胡大一教授表示：胸痛胸悶是許多重要疾病的常見癥狀，最常見的如急性心肌梗死、心痛、肺栓塞、主動脈夾層，張力性氣胸;也有食管疾病、帶狀皰疹疾病，隨時可能威脅患者生命。因此，急救的第一步就要分清病的疾病種類，以便對癥施治。二、建立“胸痛中心”的要性ACS的病和死亡率在國逐年增加，且呈年輕化趨勢，成為我國居民致死、致殘和致勞動力喪失的重要原因。中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究（ClinicalPathwayforAcuteCoronarySyndromesChina，CPACS）顯示，我國ACS治存明顯不足。一是患者求治延遲明，從癥狀出現到入院診治在二級醫(yī)院為5小時，三級醫(yī)院長達8小時；二是診斷流程不規(guī)范，％的者出院診斷可能存在錯誤；是治療欠規(guī)范，只有1/3的性ST段抬高心肌梗死患者接受了灌注治療，接近60％的低危患者接受了介入性的檢查和治療，而2/3的危患者沒有接受介入檢查；四是臨床預后差。ACS患者內事件，特別是心力衰竭的發(fā)生率，高于國際發(fā)表的注冊研究數據二級醫(yī)院尤為明顯，心力衰竭的發(fā)生率達到18％。*陽光明*編

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另一項北京市關于急救治現狀的多中心注冊研究，結果顯示我國STEMI治存在明顯不足。北京地區(qū)急性心肌梗死患者接受再灌注治療比例為80.9％。其中％受溶治，65.5％接受了急診入治療。平均開始溶栓時間(Door-to-needle,D2N)為分，入門-球時間（Door-to-baloon,D2B）為132分鐘只有7％受溶栓患者D2N時間<30分，只有22％的

患

者D2B

時

間<90

分

鐘。2009年北進行的項急診胸痛注冊研究，連續(xù)入選北京市17所、三級醫(yī)院急診者5666例結果顯示，胸痛患者占急診就診患者的％所胸患者中，ACS患占27.4％主脈層占0.1，肺栓塞占0.2，非心源性胸痛占63.5％。急診胸痛收住院比例12.3％未住院的胸痛患者在本次就診的天隨訪的無事件率為75％其余25％括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情。該調查提示，ACS在國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數，急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS

在內的胸痛疾病比例非常高。上述的研究數據提示，我急性胸痛和ACS的療程中存在著諸多問題，治療規(guī)范亟改善。“胸痛中心”的概念正是為改善治療流程中的不足、優(yōu)化療流程而設計，在我國推廣胸痛中心概念非常必要。三、建立“胸痛中心”的行性目前我院擁有的硬件已經備建立胸痛中心條件：院前急救（EMS）聯(lián)，有DSA、MRI等型醫(yī)療設備，以及超*陽光明*編

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聲心動圖，12/18導心圖，血氣分析，心肌酶學檢查，D-二體等檢測項目。胸痛中心難點在于在急診科的背景下，協(xié)調其他相關學科，包括急診科、內科、心胸外科、神經外科、消化內科、肝膽外科、呼吸內科檢驗科、影像科，當然還包括醫(yī)院的后勤保障?！靶赝粗行摹眳^(qū)化醫(yī)療模式一方面需要各級醫(yī)院醫(yī)學專家的通力合作，更需要結先進的IT信化技術，通過快速的信息傳輸和資源共享，來為者提供及時、快速和恰當的醫(yī)療救助，這需要多學科、多部門的合。在達到要求時在網絡上通過“中國胸痛中心認證體系”認證（詳見附錄：中國胸痛中心認證體系，第一版）。建立胸痛中心的軟件體系人員培訓（包括對胸痛中心醫(yī)護人員、全院及基層醫(yī)療人員訓），社區(qū)教育均按照中國胸痛中心認證體系嚴格操作，有完善持續(xù)改進計劃和良好的質量控制及監(jiān)督機制。四、建立胸痛中心的社會益及經濟效益由于胸痛中心覆蓋面廣，括觀山湖區(qū)、白云區(qū)以及部分云巖區(qū)、南明區(qū)。胸痛中心成廣大患者首選，更短的治療時間，更好的治療效果，治愈率高，益人多，社會效益良好。從而有較好的經濟效益。初步估算：每萬附錄（第一版）目

錄第一章

前言*陽光明*編

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第二章第三章第四章第一章

認證的組織機構認證的組織程序及實施規(guī)認證標準前言胸痛中心是為降低急性心梗死的發(fā)病率和死亡率而提出的概念，通過多學科（包括急醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內科和影像學科等）合作，提供快速而準的診斷、危險評估和恰當的治療手段，從而提高早期診斷和治療性冠狀動脈綜合征（ACS）能，低心肌梗死發(fā)生的可能性者減少心肌梗死面積，并準確篩查出心肌缺血低?；颊?，達到減誤診和漏診及過度治療，以改善患者臨床預后的目的。全球第一“胸痛中心”于1981年美巴地（的）摩St.ANGLE醫(yī)建立，至今美國“胸痛中心”已經發(fā)展到5000余家。目前全球個國家如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等國家在醫(yī)院內設立“胸痛中心”。美國胸痛中心協(xié)會通過對胸痛中心的認證工作大推動了美國胸痛中心的標準化進程，推動了專業(yè)指南尤其是ACS相關指南在臨床實踐中的落實，使美國對ACS的整急水平大提高。除美國之外，德國心血管病學會也啟動了德國胸痛單元的認工作，德國胸痛單元的認證對推動全德甚至部分歐洲其它國家的ACS的治平發(fā)揮了極其重要的作用。我國的ACS救的總體平與發(fā)達國家及指南的要求仍有很大的差距，主要體現在患者病后就診時間延誤和就診以后醫(yī)療系統(tǒng)內的延誤過長，使許多患錯過了最佳救治時間，從而導致ACS的死亡率較高和長期預后較，這與我國尚未廣泛開展胸痛中心的建*陽光明*編

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設有著密切的聯(lián)系。2010年表的《胸痛中心建設中國專家共識》對我國胸痛中心的建設起了積極的推動作用，全國先后有十余家胸痛中心掛牌成立，并有家胸痛中心通過了美國胸痛中心協(xié)會的認證?？傮w來看，我國的痛中心建設剛剛起步，各家胸痛中心的運作模式、管理機制和實運作效果差別很大,其很要的原因是我國還沒有自己的認證準，多數是按照自己對美國胸痛中心的認識結合自身條件而設計為使我國的胸痛中心建設達到規(guī)范化要求，急需建立中國自己的證標準。為此，由中華醫(yī)學會心血管病分會牽頭制訂中國胸痛中認證標準，以指導全國胸痛中心的建設和發(fā)展。第二章

組織機構胸痛中心的認證是一個復、系統(tǒng)和持續(xù)性的工作，主要目的是推動胸痛中心工作質量持續(xù)改進。同時，必須有權威性的常設機構負責認證工作，引導國胸痛中心的建設。胸痛中心的建設涉及到多科，因此應當由多個學科共同組成的機構負責胸痛中心的認。但是鑒于目前我國的實際情況，多學科的聯(lián)合實施條件尚不成。為盡早推動認證工作的開展，現階段由中華醫(yī)學會心血管病分成立專門的《胸痛中心認證專家委員會》負責組織和實施全國胸痛中心認證工作。待時機和條件成熟時，將成立更具有代表性多學科聯(lián)合的全國性胸痛中心組織及認證機構。認證專家委員會下設認證作委員會和辦公室，工作委員會負責認證標準的制訂和組織施的具體工作，常設辦公室負責認證工*陽光明*編

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作的日常事務，其人員組由中華醫(yī)學會心血管病分會任命，實行動態(tài)管理。第三章

組織程序及實施規(guī)則凡在中國境內注冊的醫(yī)院建立的胸痛中心在實際運行至少6個月后可以申請中國胸痛心的認證，申請認證的基本程序如下（見圖1）：1.擬申請認證的胸痛中心在中國胸痛中心認證專用網站()上注冊獲得認證申請編號；提交申請認證的基本要求（表格）；2.經認證辦公室在線初審查合格后，申請者在線提交正式的認證申請書及認證所要的相關材料；形式審查合格后提交紙質材料；3.認工作辦公室負責行申請書及（和）認證材料進行形式審查，資料齊全后提交認工作委員會三名專家對申請材料進行全面評估；4.評估專家應在2個內完成對認證材料的全面評估，對照認證標準和評分細則進行量評估，并作出以下三種結論之一：①基本符合認證標準，同意進現場核查：是指申請單位已經滿足認證的基本條件和資質以及其要素中要求必須達到的條件；②需要補充相應材料后再次評估（明確指出補充的材料種類），提交補充材料后再次評估；③不符認證基本條件；5.由證工作辦公室匯三名專家意見，按照少數服從多數的原則決定是否進行現場核，兩名以上專家同意進行現場核查者啟*陽光明*編

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動現場核查程序，與三名家協(xié)調確定具體現場核查時間，并提前1個通申單；6.三認專進現核查，原則上現場核查的時間是兩天，核查的內容包括認證準中的所有評審項目，并進行細化評分，按照三名專家的平均作為最后評分?？偡?0分上者為通過認證的標準，但需要將核情況及評分提交認證工作委員會進行討論，至少需要7名上工作委員會成員（含參與資料審核和現場核查的名家內參與討論，經投票（超過半數以上同意）決定是否通過認證。7.對通過認證的胸痛心授予中國胸痛中心認證標志，未通過或材料審查不合格者可在整改至少半年后再次提出申請。再次認證時申請單位可以要求1-2名證家回避。8.認證有效期為3年申請再認證的胸痛中心應在最后有效期達到前個在提再認證申請，再認證費用減半，再認證通過者繼續(xù)使用認證標志，再證的有效期延遲至5年，通過者收回認證標志。9.中胸痛中心認證專網站實時公布獲得或取消認證資格的胸痛中心名稱，并同步向會公布。第四章認標準中國胸痛中心的認證標準包含五大要素，分別是：基本條件與資質、院前急救系統(tǒng)與內綠色通道的整合、對ACS患的評估和救治、持續(xù)改進、培訓教育。要素一

基本條件與資質*陽光明*編

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胸痛中心申請認證之前必滿足此要素的全部條件。一、胸痛中心的組織機構管理制度㈠胸中心的組織機構由于胸痛中心是通過整合內外相關優(yōu)勢技術和力量為急性胸痛患者提供快速診療通道機構，既可以是在不改變現有結構基礎之上實體運作的虛擬機構也可以是重新組建的實體機構。但不論何種方式，胸痛中心的建均要涉及到醫(yī)院內外許多部門，必須有一套相應的組織機構進行調和管理。組織機構的形式可以因不同醫(yī)院的實際情況而定，但本要求和任務是相同的。1.醫(yī)院成立胸痛中心委會1）由醫(yī)院院長或副院長擔任胸痛中心委員會主任委員，主持胸痛中心委員會的建設和大決策；2）書面文件明確胸痛中委員會的工作職責；3）明確胸痛中心委員會具有調動醫(yī)院所有資源為胸痛中心建設和運行提供保障的權力2.胸中心醫(yī)療總監(jiān)1）指定一名醫(yī)師擔任胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)，且該醫(yī)師經過專業(yè)認證，具備對ACS患進行急救和診斷的能力；2）書面文件正式明確胸中心醫(yī)療總監(jiān)的職責。3.胸中心協(xié)調員1）指定一名醫(yī)師擔任胸痛中心協(xié)調員，協(xié)調員必須具備正確處理ACS的力；2）書面文件明確協(xié)調員具體工作職責；*陽光明*編

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3）協(xié)調員每年至少參加和痛中心相關的培訓310學；㈡胸中心的管理制度健全管理制度是胸痛中心設的必備內容之一，其基本的管理制度包括聯(lián)合例會制度、量分析會制度、典型病例分析會制度、培訓制度、獎懲制度等，類管理制度的基本要求如下。認證時除了提交上述管理制度外，有實際落實管理制度的客觀記錄，如各類會議記錄、培訓計劃、訓記錄及照片、培訓材料等。1.聯(lián)例會制度：是胸中心為協(xié)調院內外各相關部門的立場和觀念、共同為胸痛中心建設和發(fā)展而設立的專門會議，要求在提交認證材料和現場考查均要有胸痛中心與院前急救系統(tǒng)（120或）及它有診關系的單位的聯(lián)合例會制度和會議記錄。2.質分析會制度：通對胸痛中心運行過程中的階段性數據分析，肯定取得的工作成、發(fā)現存在的問題并制訂改進的措施是質量分析會的主要內容，胸痛中心委員會提供胸痛中心建設和運行質量的評價依據。該制必須為質量分析會制定出標準的規(guī)則。3.典病例分析會制度典型病例分析會是改進胸痛中心工作質量的最有效的工作形式一，可與質量分析會同時舉行，但主要是針對急診科、心內科等痛中心的實際工作人員。一般是從質量分析會中發(fā)現宏觀問題，將存在問題的典型病例挑選出來作為剖析的對象，將所有與執(zhí)行痛中心流程相關的人員集中進行討論和分析。典型病例分析會制就是為病例分析會制定規(guī)則，主要內容包括會議主持人的界定、與討論的人員范圍、舉行會議的時間間*陽光明*編

*陽光明*編隔、會議流程等。

4.培制度：教育和培是胸痛中心的重要職能之一，因此，建立培訓制度是胸痛中心常運作的重要保證。培訓制度應就培訓對象及范圍、培訓形式、訓內容、每次培訓時間、培訓周期以及培訓授課人員等做出明確規(guī)定。5.其制度：如與質量析會制度配套的獎懲制度、各類人員值班制度等。㈢醫(yī)對胸痛中心的支與承諾1.由主要領導擔任胸中心委員會的第一責任人，并主持委員會的工作；2.醫(yī)書面承諾全力支胸痛中心的建設與認證，承諾分配相應人力、設備和財政資源確保認證成功，并做好監(jiān)察、考核、質量控制等工作，確保胸痛心規(guī)范化運行；3.授予總監(jiān)（主任）和調員的充分授權，以保證工作順暢；4.醫(yī)與院前急救系統(tǒng)和999簽署聯(lián)合救治胸痛患者的書面協(xié)議，并定期對院急救人員進行相關培訓；5.醫(yī)院與基層轉診醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療機構等簽署聯(lián)合救治ACS的協(xié)議，并定期對基層醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療機構進行培訓；6．醫(yī)院承諾對胸痛中心在優(yōu)化診療流程改進過程中所涉及的醫(yī)院各部門的工作流程、理制度進行相應的調整，以適應優(yōu)化的診療流程；7．醫(yī)院應為胸痛中心作出專門資金預算：在合理分配內部資源的前提下，對每個項目出具體預算，包括內部培訓、基層和社*陽光明*編

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區(qū)教育、固定資產支出、術支持、機構職能規(guī)劃設置和標識、人力資源、急救單位報酬等8．承諾不能因無床位、人力緊張、患者無力支付醫(yī)療費用等原因將ACS轉到其它院，以防延誤救治；9.支并協(xié)助胸痛中心醫(yī)院進行全員培訓，使在院內任何地方發(fā)生ACS的者均能到及時救治。二、胸痛急救的配套功能域設置及標識1.在院周邊地區(qū)設置目的胸痛中心或急診標引指示牌，并注明急救電話；2.在診大廳、普通門或其它所有通往急診科的入口設立醒目的路牌；3.在急診科的周邊區(qū)域設置顯眼的外部入口標志；4.從診科有地面標示指引到導管室，以方便不熟悉的人能從急診科快速到達導管室5.對內部和外部路牌識進行評估，尋找反饋并進行改進，以方便急性胸痛患者更快進入急診區(qū)域；6.通急診科的入口或車場等處應設置應急電話或標識急救電話號碼，以便緊急呼救7.急科設置急診分區(qū)、胸痛門診、急診搶救室（或EICU）、胸痛觀察室等功區(qū)域，上述功能區(qū)應可以直接獲得所需要的設施（例如心電圖機氧氣、監(jiān)護儀、除顫器、呼吸機等以及急救藥品）；8.急分診區(qū)應易于識且靠近搶救區(qū)，方便步行患者進入時*陽光明*編

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發(fā)現；9.急分診區(qū)應配備輪和擔架車，方便進入急診入口的患者使用；10.急診診區(qū)配置多電話、有傳真機、無線通訊系統(tǒng)和相關的網絡系統(tǒng)，以便同時受多線呼入/呼，并進行院內外的溝通協(xié)調；11.急性胸痛患者達到診區(qū)后分診護士應優(yōu)先接診，并進行初步評估和需要時的緊急助；12.分診區(qū)有標準的胸分診流程圖，指引分診護士在初步評估后將患者分流到胸痛門、急診搶救室、胸痛觀察室或直接送入導管室。13.搶救室或EICU應有人（護士或醫(yī)療輔助人員）負責胸痛患者的急救、辦理手續(xù)等關事宜。三、急診介入診療基本條㈠導室基本條件1.具備能進行急診冠狀脈介入診療的導管室基本設備（狀態(tài)良好的數字血管影像設、監(jiān)護設備——含無創(chuàng)和有創(chuàng)性血流動力學監(jiān)護設備、呼吸機、動脈內球囊反搏儀等生命支持系統(tǒng)）；常備冠狀動脈急診介入診所需的各類耗材；具有冠狀動脈介入診療資；導管室過去3年狀脈介入治療手術量平均200例年；365天24小全天候放能力；導管室從啟動到開放時間30鐘；*陽光明*編

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如果心導管室暫時不可用應啟動相應方案和程序。有時心導管室會出現設備故障、進維護或有占臺現象，此時需要制定相應備用計劃，確保高?；颊吡⒓粗委?。㈡人基本資質1．至少名上備狀動脈介入診療資質且能獨立進行急診冠狀動脈介入治療的副級以上介入醫(yī)師，且每人年冠狀動脈介入治療手術量不低于75例2．具有名上過門介入輔助技術培訓、熟悉導管室工作流程的導管室專職護士3.具有經過專門培訓且得大型放射設備上崗證書的放射技術人員；4.所有冠狀動脈介入診技術相關人員每年至少接受一次4學時以上的介入診療和ACS新知識培訓，并獲得證書；㈢救STEMI患的內綠色通道1.有對不同來院途徑STEMI者的救治流程圖；2.急診科醫(yī)師直接或院急救醫(yī)師通過傳輸院前心電圖后由心內科醫(yī)師啟動導管室；3.從啟動導管室到導室接收STEMI患者時以及介入醫(yī)師到達導管室時間均30分，當前無法達到則應有具體改進措施；4.有指引針對STEMI患實先救治、后收費（先手術、后補辦住院手續(xù)）的專用流圖；5.對自行來院的STEMI患者有縮短從首次醫(yī)療接觸到實施*陽光明*編

*陽光明*編再灌注時間的具體措施；

6.對于經救護車入院轉診入院的STEMI患，旨縮再灌注時間的繞行急診方；7.有傳輸院前心電圖的應途徑（遠程實時心電圖或手機照片等）以及與之配套的心圖會診機制，若當前尚無傳輸院前傳輸心電圖的能力，應有逐步現的計劃；8.制訂并落實了從首醫(yī)療接觸開始直至完成STEMI關治療手段結束的時鐘統(tǒng)一方；9.完的ACS數庫并且必須包括所有ACS患在。㈣患的院療1.應有開放床位不小30張胸痛中心病房或心臟?？撇》?；2.應配有不少于6張位心臟重癥監(jiān)護室（CCU或EICU）四、胸痛診斷及鑒別診斷基本支持條件㈠學要求1.心管科的診療技水平具有區(qū)域性優(yōu)勢，所有醫(yī)生（師）每年接受有關ACS新知識培訓不低于4學，士不低于2學；2.急診科人員均要接受痛及ACS的面培訓，以后每年接受新知識培訓不低于2學時3.心血管內科與急診科有良好的協(xié)作關系；4.胸相的它科呼吸科、心臟外科、胸外科、消化科、皮膚科學科齊全或者需要時能得到相應的學科支持；有支持*陽光明*編

*陽光明*編急診胸痛診斷及鑒別診斷及時會診機制。

㈡必的輔助檢查條件1.具多排螺旋CT及天候開放能力，能隨時接受急診冠狀動脈及主動脈的CT增掃描及三維重建等圖像處理，從接到啟動CT室的指令到接受患進行CT檢的時間＜分；果前法達到，則應有具體的改措施；2.具隨進超診的條件，包括心臟超聲及主動脈超聲；對于急性胸痛患者，接到啟動超聲檢查指令到實施超聲檢查的時間＜分；3.運心電圖應在正常作時間內隨時可用于對低危胸痛患者的評估；4.快檢：性痛別診斷所需要的肌鈣蛋白、D-二體、BNP等驗目可以在20分鐘獲得檢查結果，且為全天候開放項目。要素二

院前醫(yī)療急救系統(tǒng)與院內色通道的整合提高胸痛患者的診治效率胸痛中心運作的直接目標，這要求整個胸痛中心的運作高效流暢、有序。面對不同來源的胸痛患者，例如來自急救系統(tǒng)、他醫(yī)院轉送、自行就診等，胸痛中心應該建立相應的應急處置流，整合急救系統(tǒng)、轉診或急救網點醫(yī)院、醫(yī)院內各臨床科室等療資源，使醫(yī)務人員在遇到突發(fā)胸痛患者時，有章可循、有據可，選擇最優(yōu)、最高效的分診與轉運方式，減少中間環(huán)節(jié)，盡可在最短的時間內妥善安置患者，從制度上優(yōu)化流程，為后續(xù)搶救得時間與機會。*陽光明*編

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一、與當地醫(yī)療急救服務統(tǒng)建立正式合作關系，須符合下列至少四項條件：1、期行聯(lián)席會議早期至少每3個、以后每半年一次）并詳細記錄討論的內和達成的協(xié)議（應有具體的討論內容：如制定流程、改進工作、調沖突、區(qū)域合作等）；2、胸痛中心與院前急救系統(tǒng)共同進行病例回顧，總結成功和失敗的經驗教訓，并有改措施，和取得的進步；3、為簡化和規(guī)范ACS患的救治流程，醫(yī)院應評估和分析現有的急救模式和調度方案對急救系統(tǒng)的現有急救模式提出改進建議，提供正式的（醫(yī)院胸綠色通道與EMS無連接的）書面材料，包括流程圖、文字、格等，列出具體的部署和雙方要共同達到的目標；4、以書面形式列出根據不同地域、距離和再灌注策略確定運送ACS患者能實施PCI醫(yī)院的方式和標準，制定快速轉診和接收患者的方法和流程；5、與醫(yī)療急救系統(tǒng)合作，共同制定和完善各項流程，盡早實施或完善遠程傳輸院前心圖至胸痛中心的能力和設備，若當前無法實現實時傳輸院前心電，應每年對院前急救人員進行心電圖培訓，提高其識別ACS心電圖的能力；6、診度心參認證工作及胸痛中心建設方案的制定，需提交正式合作文件7、在救護車、急診科及心內科值班醫(yī)師之間部署遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)，建立相應流程，轉診來的所有STEMI患直送入心導*陽光明*編

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管室；8、急救人員從接診現場能直接啟動心導管室或通過傳輸院前心電圖后由院內心血管醫(yī)啟動導管室。二、與急救中心制定相互務、合作和交流的正式條款，必須至少符合下列四項條件：1、與急救中心合作，演STEMI治流程；2、與急救中心協(xié)作，為區(qū)提供ACS訓課程；3、與急救中心和調度中心合作，培訓心臟病早期識別、治療以及ACS體和癥狀相關知識；4、培訓不同級別的院前急救人員（如初級、中級急救技術人員等）；5、與院前急救系統(tǒng)使用同的溶栓方案；6、向院前急救系統(tǒng)提供有關STEMI患轉診和接收流程的快速通路方案的培訓；7、培訓急救中心采集和輸心電圖的能力；8、與急救中心共同尋找可改進流程和提高ACS患治效果的其他措施；9、與急救中心一起使用程改進程序來改進流程。三、與急救中心使用相同時間參數，衡量治療效果改善情況，并不斷改進救治流程胸痛中心的數據庫中應包含下列指標）。從急救中心接診開，計算下列時間：1、呼救到出車時間；2、出車到接觸病人的時*陽光明*編

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3、首次醫(yī)療接觸到再灌時間；4、首次醫(yī)療接觸到完成份心電圖的時間；5、首次醫(yī)療接觸到啟動導管室的時間；6、患者出現胸痛到撥打救電話的時間；7、撥打急救電話到首次集心電圖的時間；8、轉運PCI時從撥打救電話到再灌注的時間。要素三

對急診胸痛患者的評估及治胸痛中心的最終目標是提早期診斷和治療、動脈夾層、肺動脈栓塞等致死性病的能力，減少誤診、漏診，防止過度治療以及改善臨床預后的的。要素三主要包括快速對急性胸痛患者進行臨床甄別、典型ACS（STEMI、NSTEMI）診方法、評估手段、危險分層、輔檢查策略和時機及低危ACS、明原因胸痛患者的相關診治方法并不斷優(yōu)化和改進ACS診治流程。一、急性胸痛患者的早期速甄別此部分的重點是在急性胸患者就診后早期進行病因的初步判斷以及對生命體征不穩(wěn)定高危胸痛患者的識別。1-5條必須達到的條件，6-8條如果前達不到，則應有改進措施爭取在半年內達到。1.制急性胸痛診療流，指引首診對胸痛的原因做出快速甄別；2.制急性胸痛分診流，指引分診護士在進行分診初步評估時快速將生命體征不穩(wěn)定患者識別出來并盡快送進急診搶救室；3.所首接急胸患者的醫(yī)師和護士均應接受上述流*陽光明*編

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程、ACS、主動脈夾層、急性肺動脈栓塞的癥狀和體征的培訓；4.所有急性胸痛患者在次醫(yī)療接觸后10分鐘內完成12導聯(lián)心電圖檢查并由急診醫(yī)師步解讀；5.急醫(yī)師初步判斷為ACS的患，心血管內科醫(yī)師應在10分鐘內到達現場或通過遠12導聯(lián)電圖監(jiān)護系統(tǒng)進行遠程確認心電圖診斷；6.初步診斷懷疑主動脈層或急性肺動脈栓塞的患者，應在30分鐘內進行主動脈或肺動CTA檢查7.臨床初步評估急性胸病因難以確定的高危患者，應在60分鐘內進行“胸痛三聯(lián)CT掃描”即時完成冠狀動脈、主動脈和肺動脈的CTA掃）；8.建床旁快速檢驗手，首次醫(yī)療接觸后20分內完成肌鈣蛋白、二體BNP的速監(jiān)測。說明：提供流程圖、培訓料、簽到表、照片或視頻資料、數據庫中近半年的統(tǒng)計資料二、對出現典型ACS狀患者的評估主要包括ACS（STEMI、NSTEMI、UA）的斷方法、評估手段、危險分層、輔助檢查略和時機，重點是不斷優(yōu)化和改進ACS診治流程。認證要求胸痛心參照最新指南，制定ACS處流程，對患者進行快速、準確、范、可行的診斷、危險評估和相應治療，還包括溶栓策略、PCI選、術后指導等。大量的流程圖設計是這部分內容的特點，對程圖的設計，有相應的標準和要求。1、針對ACS癥（括典型癥狀）制定詳細的急診分診方*陽光明*編

*陽光明*編案，該部分為必須全部滿的條件。

1）必須由參加過正式急診分診培訓的護士承擔分診工作，如果在第一時間接觸患者的是急診分診護士，那么此人必須接受過識別ACS癥的培訓2）建立評估流程，對前來就診的疑似ACS的患者進行初始評估；3）如果在急診分診時沒有第一份心電圖，則接診護士應立即采集標準導心圖；4）建立流程確保護士初始評估判斷為高危ACS的者立即得到急診醫(yī)師的評估；6）急診醫(yī)師應把心電圖讀結果進行記錄和標注；7）對于經救護車入院的患者，如果不能從急救現場遠程傳輸院前心電圖，則應有方法保胸痛中心急救人員接診時能立即看到心電圖；8）應確保急救中心送來疑似患有病床可用；9）最好從首次醫(yī)療接觸（如果目前不具備條件，至少應從分診）開始，為ACS患建立急救病例及數據庫，對每一位ACS患者的診療過程均進行以時間為線索的記錄和跟蹤。10）建立因非心血管病院患者在住院期間發(fā)生ACS時的救治流程，并進行醫(yī)院的全員訓。2、STEMI患者從急診到開始再灌注的診治流程，須至少符合下列三項條件（其中前兩為必須具備的條件）：1）根據最新的STEMI診指南制定標準的用藥方案；*陽光明*編

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2）建立院前或急診啟動管室的流程；3）建立相關流程，確保啟動的介入醫(yī)師在10分鐘內回復；4）STEMI診流適于因ACS入或因無關診斷入院但發(fā)生STEMI（入院診斷誤診院內發(fā)生的）患者的治療程序，并規(guī)定所有團隊成員在STEMI治流程中的職能和責任。3、與其他急救系統(tǒng)和非PCI醫(yī)療機構建立正式合作關系，建立轉院流程和方案，簡化運流程，應有專線電話或程序化的聯(lián)絡路線圖啟動轉運流程，以保聯(lián)系暢通。以下三項中第一和第三項為必須具備的條件。1）該流程包括縮短入門再灌注時間的策略；2）院前急救醫(yī)師擁有啟溶栓或PCI權限；3）建立相關流程，對STEMI患采用以下后續(xù)治療步驟：轉診到具備急診PCI能的醫(yī)院接受急診介入治療或進行溶栓治療。該流程必須至少符合下列項條件：a）制定相關流程確保所叫的醫(yī)師在10分內回復；b）心臟科和急診醫(yī)師合，實施所有再灌注方案；c）如果需要其它單位參與轉診服務，例如空中轉運或地面運送服務等，應與之簽訂書協(xié)議，詳細規(guī)定其參與服務的質量和保障，例如設備情況、時間制等；d）建立相關流程，明確溶栓后的轉運時機和方案，包括對溶栓失敗后進行補救PCI的方案以及對溶栓成功后的冠狀動脈造影時機的選擇；e）只無法按指南建議時間范圍內實施轉運PCI的況*陽光明*編

*陽光明*編下，才考慮溶栓治療；

f）建立相關制度，對未達到預定再灌注目標的患者進行審核和總結,通查看具體參和流程，了解哪些環(huán)節(jié)出現紕漏，可在以后的流程中改進；g）使用流程改進工具，減少STEMI治流程中的不確定性和隨意性。4、建立相關流程，對因NSTEMI或UA送至痛中心的患者進行評估和治療。與STEMI一樣，NSTEMI或UA也需要相應的檢查和治療方法。因為血清肌鈣蛋白和/或CK-MB水在新發(fā)癥狀幾小時內可能無法檢測出來，所以在初評估要考慮此種情況，不能完全依賴生化標記物的結果。以下條中1-6項為須具備，7-13項至少具備三項。1）確定心肌生化標志物斷NSTEMI的準界値，生化標志物中必須包含肌鈣蛋白；2）制訂風險分層方法，在對NSTEMI或UA患者進行風險分層時，應運用公認評分工，例如GRACE分等；3）對臨床考慮ACS但能確診的患者進行胸部X線檢查，排除其他胸痛疾病，例如氣、胸膜炎等，并酌情行冠脈CTA及動脈CTA檢，以進一步解冠狀動脈病變及排除主動脈疾??；4）制訂對NSTEMI或UA重心電圖檢查的時間間隔和/或進行持續(xù)ST段護NSTEMI或UA可會隨時變化為STEMI，此舉的目的是能及時發(fā)現并采相應再灌注策略；*陽光明*編

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5）強調一旦NSTEMI或UA轉為STEMI，應立即按STEMI流程執(zhí)行后續(xù)治療；6）根據NSTEMI或UA指制定用藥方案；7）建立相應流程，可以速將NSTEMI或UA患從急診科或留觀區(qū)轉入住院部，在轉過程中，應盡可能考慮各種細節(jié)，避免延誤；8）制定當患者因其他診入院但最終診斷為或UA時的后續(xù)處理程序；9）基于具體診斷（STEMI、NSTEMI和UA給予詳細的出院指導。出院指導中應明確說診斷、預后、隨訪檢查時間和注意事項等；10）向患者說明ACS征和癥狀、何時復診以及可能需要再次呼叫急救系統(tǒng)或到急診科診的具體體征和癥狀；11）為ACS患者供療監(jiān)督方案（包括心臟康復方案）；12）患者提供心電圖印件，以便下一次就診時，可前后對比心電圖；13）為患者提供冠心病救、預防的知識性宣教小冊。三、對低危ACS及明因胸痛患者進行評估對低危胸痛患者，應給出體的評估方法，確保既不浪費醫(yī)療資源又不漏診。可采用方法包括：短期住院、門診留觀、影像學檢查、心臟負荷試驗、臟生化標志物等。對于那些因胸痛就診而排除ACS的?；颊叱鲈汉髴S訪，并記錄整理成數據庫。1、制定流程，對可能不是ACS的胸痛患者進行初篩，流程圖*陽光明*編

*陽光明*編中應盡可能全面考慮其他心源性疾??；

2、制定流程，按指南要求使用危險分層工具如GRACE積等對低?；颊哌M行風險分層3、明確指出心臟生化標志物的陽性診斷標準，如果使用單一心肌標記物，應使用肌鈣白；如果檢測多種標志物，其中至少包括肌鈣蛋白。要注明心肌志物的“獲得時間”，最佳時間為20分鐘或更短；4、按規(guī)定的時間間隔進行心肌標記物檢測和心電圖監(jiān)測，應滿足以下三項：1）如果檢測單一標記物，使用肌鈣蛋白；如果檢測多種標志物，其中至少包括肌鈣蛋；2）初始心電圖和/或持ST段護結果為陰性時，按規(guī)定的時間定期復查心電圖；3）癥狀復發(fā)或惡化時，重新采集12導聯(lián)心電圖。如果第一份心電圖不能確診，但患仍出現相應癥狀，應該按照15-30分鐘的間隔重復心電圖檢查5、專的心臟運動荷測試和/或影像學檢查時的負責醫(yī)師，負責檢查、結果匯報確保有連續(xù)的監(jiān)管方案，并滿足以下要求：1）立程按最指南進行心臟負荷測試，列出適應證、禁忌證以及注意事項2）如果天未心運動負荷試驗，應有相應流程重新評估；*陽光明*編

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3）門診患者若需要行心臟負荷試驗，但無法及時完成，則應安排入院；4）范動荷驗包括檢查時間、人員配備、設備要求，必須配備除顫儀以及用急救藥品；5）建立流程，明確低危者接受冠狀動脈造影的適應證；6）可行一項或多項負荷試驗：標準等級運動負荷心電圖、核素負荷（锝、鉈、運動或物）、超聲負荷（運動或藥物），制訂冠脈CTA成替代心動負試驗的適應證。6、建立流程，對負荷試驗異常的患者進行評估，有診斷、治療和收入院標準，流程要確指南出處；7、對過助查臨床評估判斷可能為STEMI、NSTEMI或UA的危痛者定相應的流程和路徑，包括：1）STEMI相流—及時開始再灌注治療（如上所述）；2）NSTEMI相應流程—及時開始相應治療（如上所述）；8、如果新發(fā)嚴重癥狀、心電圖缺血變化或嚴重心律失常，應有相應流程，以便能及時成再次評估、立即開始適當的治療；9、建立流程，為最初在急診科診斷為胸痛但心臟生化標志物和心電圖陰性并出院的患，給予適當藥物治療并安排隨訪復查。1）在患者出院前，主治師制定出院帶藥和門診治療方案；2）如果需要對門診患者進行負荷試驗，要根據最新指南及時完成該試驗；3）出院72小時內，由治醫(yī)師或心臟科醫(yī)師進行隨訪。必須對患者進行復查，在排ACS后一步評估引起胸痛的可能病*陽光明*編

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因；4）出院時應說明出現類似癥狀或癥狀惡化時應及時采取哪些措施；5）出院時告知容易誘發(fā)臟病的行為；6）供院患者改變活方式的具體建議（戒煙、節(jié)食/減重、鍛煉），分發(fā)冠心病防及急救的小冊子；7）知院患者缺血心臟病的風險（即Framingham評分），對患者及家屬進行育。說明：要素三種除有特別明的條款外，均為必須達到的條件，需要提交各種流程圖管理制度、教育計劃和實施教育的資料（小資料冊）、照片或視等材料。要素四

持續(xù)改進持續(xù)改進是胸痛中心認證作的精髓，要求胸痛中心具備各類督促流程改進的措施和方，并對數據進行歸納整理，實施相應的流程改進計劃。1、要求提交原始流程圖以及最新流程圖，證明為流程改進做了大量的具體工作。評審員到現場檢查時會查看流程圖，將看到的實際流程與流程圖本身行比較。1）制定流程改進和質量監(jiān)控計劃，應有相應的規(guī)范流程制訂和改進的管理制度并建立程改進機制；2）胸痛中心管理層應對ACS患者的診療流程進行長期的質量監(jiān)督和評估，根據流程執(zhí)過程中的一些關鍵節(jié)點，明確監(jiān)管和改進計劃。在流程改進計劃，應對某些關鍵節(jié)點進行詳細說明，開*陽光明*編

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始時選擇少數幾個指標，免節(jié)點太多導致混亂和脫離實際。例如可以選擇第一次采集心電的時間、生化標記物的獲得時間等，給出評估和審查的標準，并實到具體責任人；3）對參與流程改進的工作人員進行教育和培訓，使他們理解流程改進的重要性，發(fā)揮觀能動性并根據具體實踐共同研究出使各方均能切實完成的流程記錄項目參與人員的培訓記錄、簽到表。培訓課程的日期、時、內容和地點，以及參與人員的數量及其所在科室信息等。建議時提供培訓相關圖片或視頻資料；4）必須掌握流程改進的具體方法，比如數據歸納、總結、對比等，并學會使用標準的程圖制作方法；5）必須建立嚴格的時鐘步系統(tǒng)，并有逐步改進的記錄；6）對執(zhí)行流程的責任人的工作表現給出反饋和評估，并進行適當獎懲和改進措施；7）建立相應的制度和流程，可對未達到機構預定目標（通常是以D-to-B時等為標準）的ACS病進行回顧性分析，以尋找延誤的原因并制訂改進略；8）對各種需要記錄的時間節(jié)點定義進行詳細的說明和規(guī)定，所有工作人員都應明確這定義并理解其重要性。2、應提供至少6個月上的數據，并且通過下列至少五項以上指標證明，通過流程改已改善患的療效或呈現改善的趨勢，用真實數據顯示流程進的成果。以下這些數據各單位可根據自身條件和具體情況，選全部或部分指標進行數據整理和追蹤，并建議定期形成直觀的圖和文字材料，便于審查與總結。*陽光明*編

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1）縮短了首次醫(yī)療接觸首次心電圖時間；2）縮短了首次醫(yī)療接觸醫(yī)師解讀心電圖的時間；3）縮短了入門到生化標物結果的時間；4）D-to-B時已顯短，平均時間應在90分以，且至少75%的病例能達到標準，或者目前至少50%的例到此要求，且已制定合理計劃以保在通過認證后的第1年達75%的合格率；5）首次FMC-to-B時已逐漸縮短；6）STEMI患的亡已降低；7）從急救現場遠程傳輸電圖的比例增加；8）急救人員在現場確定STEMI的能已提高；9）從導管室團隊啟動時已縮短（非正班時間）；10）從確認第一個心電提示STEMI到入導管室的時間縮短；11）非PCI機與PCI機之間的轉診時間縮短；12）對于溶栓治療者，D-to-N或FMC-to-N時間短；13）對于轉運PCI患，door-inanddoor-out(入到門）的時間已縮短；14）ACS漏率降低（因ACS在72小內再次回到急診科）。15）改善社區(qū)教育（出癥狀后2小內就診的患者比例增加）。3、流程圖制訂和改進的本要求*陽光明*編

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1）將從急救中心接聽急救電話到將患者送到急診科的過程制成流程圖，目的是通過流運作，簡化中間環(huán)節(jié)，縮短急救單位將ACS患者到診科的間，其中包含關系流程圖（所謂關系示意圖，是指將參與流程的每單位、每個工作模塊與相應的工作人員聯(lián)系起來，這樣能做到各其責，使工作人員充分了解自己需要執(zhí)行流程的哪一步。），而該流程圖必須被列入醫(yī)院新員工培訓手冊之中。要通過認證，必完成該項目；2）對于自行前來急診就診的胸痛患者，急診分診流程圖要從進入急診科開始、到第一開始采集心電圖結束；3）對于心電圖提示STEMI的者急救治療流程圖包括從FMC到確診再到再灌注或轉診PCI機的全過程，此流程應包含關系流程圖；4和UA患的流程圖從FMC到轉或開始治療的全部過程，從確定FMC開，到患者離開急診科結束，包括癥狀的評估、生化標志物檢查策略心電圖注意事項、轉移地點（當前機構或轉診到另一機構或轉運導管室）以及其他內容。要通過認證，必須完成該項目?；颊呖勺孕械郊痹\科，也可能由急救單位從家中或另一機構送到，或者可能是其他科室突然發(fā)生ACS的況，救治這些患者的標準流程該相同。上述流程圖的制訂應包含關系流程圖在內；5）對ACS低或法定病因的患者進行評估的流程圖包括從進入急診科到轉移到其地方或轉診到其他機構（或科室）的過程。從排除ACS癥、且已判斷為低危開始，到進入觀察病房或*陽光明*編

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出院結束。要通過認證，須完成該項目。對于已收治到病房但沒有進行ACS患者常規(guī)治的患者，需要建立流程以繼續(xù)觀察是否還存在或者新發(fā)ACS體和癥狀，為他們采集心電圖并迅速引導到相應路徑中去，上述流程包含關系流程圖。要素五

培訓與教育教育和培訓工作是胸痛中建設的重要內容和職責之一，因為胸痛中心的最終目標是建“在合適的時間內將合適的胸痛患者送至合適的醫(yī)療機構接受合的治療”的機制，可以簡單地理解為，胸痛中心的終極目標就是建立針對急性心肌梗死等急性胸痛患者的區(qū)域協(xié)同快速救治體系以提高急診胸痛患者的整體救治水平。由于胸痛中心建設所涉及的部門較多，例如在醫(yī)院內部，除了以心血管內科和急診科為核外，心臟外科、胸外科、呼吸科、皮膚科等相關臨床學科、放射（含CT室、超聲科、檢驗科等輔助檢查科室以及醫(yī)務管理等門均與胸痛中心的規(guī)范化建設與日常運作具有密切的關系；此外胸痛中心必須與當地的醫(yī)療急救部門即120系統(tǒng)周的基層院或社區(qū)醫(yī)療單位等進行緊密的合作才能充分發(fā)揮其技術和社會效。因此，規(guī)范化胸痛中心建設是一個系統(tǒng)工程，必須建立整體的治原則、快速反應體系、協(xié)同和管理機制以及制訂相應的實施細，但上述原則通常是由心血管內科和急診科協(xié)調制訂，其它相關門對胸痛中心的運作原則、要求、體系和各項流程并不了解，必經過反復的教育和培訓，使胸痛中心所涉及到的各有關部門、人在全面了解胸痛中心的主要目標和運作機制的基礎上，明確自身職責和任務，才能使整個胸痛中心系統(tǒng)*陽光明*編

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正常運行，并發(fā)揮各部門人員的主觀能動性，推動胸痛中心工作質量的持續(xù)改進，最終達提高區(qū)域性協(xié)同救治水平的目的。胸痛中心的培訓和教育包以下幾個方面。㈠胸中所在醫(yī)療機的培訓，又分為以下幾個不同的層次。1.針醫(yī)師的培訓：必滿足以下全部項目。1）已制定醫(yī)學繼續(xù)教育劃；2）每年為胸痛中心的所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行有關ACS病生學和或期診斷和/或治療、ACS相的最新指南的培訓；3）心臟科醫(yī)師或急診科醫(yī)師定期就最新指南對其它專業(yè)醫(yī)師進行正式培訓；4）對全院醫(yī)師進行院內生ACS的理流程培訓5）定期就胸痛中心工作程ACS患治療及心臟病早期發(fā)作和識別等基本知識對胸痛心的住院醫(yī)師、實習醫(yī)師進行強化培訓；6）向醫(yī)療人員定期展示ACS病例總結（即胸痛中心的質量分析會和典型病例分析會）以達到進行持續(xù)教育和改進流程的目的。說明：需提交培訓計劃、續(xù)教育課程的時間表、課程目標和簽到表、文字和圖片、視資料等。2．針對ACS護士的培：對于護理ACS患的所有護士，每年都要進行與ACS有的繼續(xù)教育、資質認證或培訓，需滿足以下至少三項：*陽光明*編

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1）心電圖診斷知識培訓，使接診、護理ACS的護能夠識別急性心肌缺血、嚴重心律常；2）能夠采集12導和18導心電圖；3）每年進行ACS基知識培訓：與性別或年齡相關的ACS癥狀差異、有關早期診斷ACS的培訓、有關ACS病理理學和治療的培訓、有關ACS前癥狀的培訓、合并ACS癥的他并發(fā)疾病識別等。4）針對胸痛中心所制訂ACS程圖的培訓；5）有關ACS最指南的訓。說明：此類條款是對護士訓的要求。在診療流程中各個環(huán)節(jié)所有護士都需要證明已通本單位的資格認證。護理培訓是成功運營胸痛中心的基礎。胸痛心需要每年提供有關胸痛流程的培訓，作為其總體護理培訓計劃一部分。建議選擇的培訓主題有：心電圖解讀、心臟生化標志物本知識、ACS癥狀和體征、運動負荷測試、疾病再發(fā)的預防、藥治療、PCI介治基本知識、臨床路徑以及有關ACS的他內容，這些內容可以讓護士掌握更深入、更