2022原發(fā)性下肢淺靜脈曲張?jiān)\治專家共識(shí)

2022原發(fā)性下肢淺靜脈曲張?jiān)\治專家共識(shí)（全文）下肢淺靜脈曲張是一種常見的臨床表現(xiàn)，以小腿淺靜脈曲張最多見，多發(fā)于大隱靜脈，可以由多種不同疾病引起。早期、中期下肢淺靜脈曲張不同程度地影響著患者的生活質(zhì)量，后期會(huì)使部分患者喪失一定的勞動(dòng)能力，消耗大量醫(yī)療資源。國外文獻(xiàn)報(bào)道大隱靜脈曲張的患病率達(dá)25%[1]；國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性下肢淺靜脈曲張成人患病率為10%男性和女性的患病率接近，女性的患病率略[2]。之，原發(fā)性下肢淺靜脈曲張是指下肢淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全或靜脈壁薄弱，使靜脈內(nèi)血液倒流，遠(yuǎn)端靜脈淤滯，繼而病變靜脈壁擴(kuò)張、變性、出現(xiàn)不規(guī)則膨出和扭曲，早期表現(xiàn)為肢體酸脹不適、淺靜脈迂曲成團(tuán)，隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)皮膚瘙癢、色素沉著、脫屑、脂質(zhì)硬化，甚至潰瘍、出血及血栓性淺靜脈[3]應(yīng)與繼發(fā)性因素如深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）、靜脈壓迫、腹腔腫瘤壓迫等發(fā)生梗阻而導(dǎo)致的靜脈曲張相區(qū)別。目前國際上對(duì)下肢淺靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制存在很多不同的理論，但相對(duì)一致是，軸向靜脈的瓣膜功能障礙所致靜脈壓升高、血液反流和淺靜脈管腔增粗導(dǎo)致靜脈迂曲隆起進(jìn)而引發(fā)一系列臨床表[4]。下肢淺靜脈曲張的發(fā)生原因包括原發(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全、先天性靜脈瓣膜功能缺陷及繼發(fā)于下肢深靜脈瓣膜功能不全、靜脈回流受阻等。繼發(fā)性下肢淺靜脈曲張需以原發(fā)病的治療為重點(diǎn)，其診療過程具有特

殊性，故不在本共識(shí)討論之列。對(duì)原發(fā)性下肢淺靜脈曲張規(guī)范的評(píng)估和治療有利于中斷病程，改善預(yù)后。1下肢淺靜脈曲張?jiān)\斷1.1病史采集詢問患者下肢靜脈曲張的相關(guān)家族病史，尤其需了解有無可導(dǎo)致繼發(fā)性下肢靜脈曲張的原發(fā)病史。早期下肢靜脈曲張引起的癥狀相對(duì)較輕，主要表現(xiàn)為患肢酸脹、不適和脹痛等；后期癥狀則主要由各類并發(fā)癥引起，并發(fā)癥包括足靴區(qū)的皮膚色素沉著、脂溢性皮炎等改變及潰瘍形成，血栓性淺靜脈炎引起的沿靜脈走行的疼痛，曲張靜脈破裂出血等。同時(shí)，還需要了解職業(yè)暴露因素，如工人、農(nóng)民、教師、交通警察等因?yàn)楣ぷ餍枰L期站立的人群均是下肢靜脈曲張發(fā)生的高危人群。1.2體格檢查下肢靜脈曲張的體征主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈的蚯蚓狀突起、擴(kuò)張和迂曲，以及并發(fā)癥相關(guān)的足靴區(qū)皮膚改變，包括色素沉著、脫屑、皮炎、脫毛，甚至潰瘍形成等。下肢內(nèi)側(cè)及脛前、足背區(qū)域的淺靜脈曲張?zhí)崾静∽儼l(fā)生于大隱靜脈系統(tǒng)，而小隱靜脈系統(tǒng)病變常表現(xiàn)為小腿后方的淺靜脈曲張。對(duì)相關(guān)體征的仔細(xì)檢查可有助于對(duì)疾病病情的準(zhǔn)確評(píng)估。傳統(tǒng)的體格檢查方法包括大隱靜脈瓣膜功能試（Trendelenburg試驗(yàn)，即屈氏試驗(yàn)）、深靜脈通暢試驗(yàn)Perthes試驗(yàn)，潘氏試驗(yàn)）和交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)Pratt試驗(yàn)）。此類檢查手段僅可用于初步評(píng)估下

肢靜脈功能，不能作為診斷依據(jù)，目前在臨床上已較少使用，詳細(xì)的下肢血管彩色多普勒超聲檢查可較好地達(dá)到診斷的目的。1.3輔助檢查1.3.1影像學(xué)檢查（1）血管彩色多普勒超聲。血管彩色多普勒超聲可以同時(shí)明確下肢的深靜脈、淺靜脈、穿通靜脈和交通靜脈的功能，判斷有無反流或血栓形成。該檢查安全、無創(chuàng)、簡便、快捷、準(zhǔn)確率高。操作時(shí)，需囑患者采取站立位，還可增加屏氣試驗(yàn)Valsalva）、擠壓試驗(yàn)等，以一步明確大隱靜脈是否存在反流。其檢查結(jié)果準(zhǔn)確、可靠，同時(shí)可以為手術(shù)提供直接的引導(dǎo)和輔助，是目前診斷下肢靜脈曲張優(yōu)選的輔助檢查方法。（2數(shù)字減影血管造（digitalangiography順行性靜脈造影。隨著介入技術(shù)的發(fā)展DSA的應(yīng)日益廣泛特別適合髂靜脈狹窄病變的一期處理。順行性靜脈造影被認(rèn)為是診斷下肢靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其屬于有創(chuàng)性檢查，因此，目前，更多地選用功能日益完善的血管彩色多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行篩查。但在一些情況下，如先天性下肢靜脈畸形、復(fù)雜交通靜脈、深靜脈功能不良、髂靜脈病變等，下肢靜脈造影的直觀性與準(zhǔn)確性具有優(yōu)勢。（3）計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈成像computed，CTV）/磁共振靜脈成像magneticresonance，MRV可用于靜脈阻塞性疾病和天性靜脈疾病的診斷，

適用范圍類似靜脈造影，但準(zhǔn)確度不及靜脈造影，對(duì)于腫瘤性病變或外源性壓迫尤其適用。1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查診斷下肢靜脈曲張時(shí)，需要依靠的實(shí)驗(yàn)室檢查并不多。實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于輔助診斷下肢靜脈曲張的相關(guān)并發(fā)癥。例如，在并發(fā)血栓性淺靜脈炎時(shí)，可增加血常規(guī)C反應(yīng)蛋白（C-reactive，CRP）、D-二聚體等檢測以評(píng)估炎性反應(yīng)和血液黏度等。2下肢淺靜脈曲張鑒別診斷臨床上，繼發(fā)性下肢淺靜脈曲張并不少見，其主要致病因素可概括為繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全和靜脈高/回受阻兩大類。2.1深靜脈瓣膜功能不全最常見的下肢深靜脈瓣膜功能不全為下肢原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全，是指下肢深靜脈瓣膜的游離緣伸長、松弛、下垂，以致在下肢靜脈血液回流時(shí)，管腔中兩個(gè)相對(duì)的瓣葉無法緊密對(duì)合，從而引起深靜脈倒流性病變成下肢靜脈系統(tǒng)瘀血和高壓終導(dǎo)致一系列的臨床癥狀和體征，如下肢淺靜脈繼發(fā)性曲張及與其相關(guān)的一系列臨床表[5]，可以進(jìn)行手術(shù)外常見的特征性臨床表現(xiàn)還包括下肢腫脹常表現(xiàn)為凹陷性腫脹，抬高肢體后可明顯消退。鑒別時(shí)，優(yōu)選的輔助檢查方法為血管彩色多普勒超聲，可探測下肢靜脈系統(tǒng)的血流方向，以直接判斷是否存在反流。其他鑒別手段還包括光電容積描記檢測，可根據(jù)靜脈再充盈時(shí)間來判斷瓣膜功能不全的靜脈段；雙功彩色多普勒超聲可直接觀察靜脈瓣膜的活動(dòng)，判別

反流位置，并利用血流頻譜測定靜脈血反流量；下肢靜脈造影可見深靜脈主干增粗，瓣膜影模糊或消失，深靜脈主干段失去竹節(jié)狀膨隆，同時(shí)可見增粗的穿通靜脈6]。繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全常發(fā)生于血栓形成后再通的過程中，瓣膜遭受損害，繼而引起的靜脈反流及淺靜脈和交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致下肢靜脈高壓。其臨床癥狀與原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全相似，手術(shù)需慎重。此外，還存在先天性下肢深靜脈無瓣膜癥的臨床病例，較少見，以早期出現(xiàn)下肢靜脈系統(tǒng)高壓的臨床表現(xiàn)為特征，多于少年或青春期發(fā)病，常有家族患病史7]。2.2深靜脈高壓回流受阻2.2.1靜脈血栓后綜合征syndrome，PTS）PTS指DVT后，由于靜脈阻塞和（或）瓣膜功能受損，導(dǎo)致長期靜脈高壓所引起的肢體腫脹、疼痛、皮膚營養(yǎng)障礙、靜脈跛行等癥狀和體征的臨床綜合征。其靜脈高壓是導(dǎo)致繼發(fā)性下肢淺靜脈曲張的重要原因之一[8]診斷PTS主要根據(jù)DVT患者的病史及PTS的癥狀和體征對(duì)于懷疑PTS尤是髂靜脈阻塞的患者，可行血管彩色多普勒超聲CTV/MRV或靜脈造影檢查。2.2.2髂靜脈壓迫綜合征髂靜脈壓迫綜合征又稱綜合征是指髂靜脈在匯入下腔靜脈前到髂動(dòng)和腰骶椎壓迫而致局部狹閉塞或者管腔內(nèi)粘連中，左髂總靜脈受到右髂總動(dòng)脈及后方腰骶椎壓迫是最常見的解剖學(xué)因[9]。

髂靜脈壓迫造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓，成為下肢淺靜脈曲張的病因之一。2.2.3下腔靜脈/靜受壓下腔靜脈原發(fā)性平滑肌瘤、腹腔腫瘤、盆腔腫瘤或腰椎來源的腫瘤，壓迫或侵犯下腔靜脈、髂靜脈，引起腔靜脈、髂靜脈狹窄，導(dǎo)致下肢靜脈高壓，可有下肢靜脈曲張的表現(xiàn)。腹腔增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描computed，CT檢查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶10]2.2.4布加綜征（，BCS）BCS是指肝后段下腔靜脈或靜脈生狹窄或完全閉塞的變。特征性的臨床表現(xiàn)為肝大、進(jìn)行性肝功能損害和大量腹腔積液，嚴(yán)重的患者可發(fā)生上消化道出血、嘔血和黑便，晚期易并發(fā)肝硬[11]。BCS所成的靜脈高壓常導(dǎo)致雙下肢淺靜脈曲張。2.2.5動(dòng)靜脈瘺（，AVF）AVF是動(dòng)、靜脈之間存在的異常交，動(dòng)脈血經(jīng)瘺口進(jìn)入靜脈，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變[。常見的特殊體征：局部皮溫增高，可聞及血管雜音及震顫；脈率加快；心臟擴(kuò)大；心力衰竭。動(dòng)脈血流直接匯入，可導(dǎo)致靜脈壓力劇增，并造成下肢淺靜脈曲張。2.3其他先天性靜脈畸形骨肥大綜合征Klippel-Trenaunaysyndrome，KTS）是一種先天性罕見病，其特征是血管畸形，典型表現(xiàn)為紅葡萄酒色

斑、靜脈畸形、患肢過度增長，可累及淋巴管、腸道、膀胱、直腸等器官[13]。KTS的因至今不詳，有研究認(rèn)為血管瘤和靜脈形是機(jī)體先天性發(fā)育異常的結(jié)果，而淺靜脈曲張和組織增生則是多種因素共同作用引起的繼發(fā)表現(xiàn)[14]3下肢淺靜脈曲張?jiān)u估目前，國際上評(píng)價(jià)慢性靜脈疾病嚴(yán)重程度及治療效果的權(quán)威方法和標(biāo)準(zhǔn)主要有CEAP分類和VCSS分。3.1CEAP分類美國靜脈論壇AmericanVenousForum，AVF）國際專家特別委員會(huì)于1994首次提出CEAP靜脈分類系統(tǒng)15]。CEAP各分類系統(tǒng)的英文單詞的首字母縮寫C——臨床表現(xiàn)（clinical），E—病因（etiology——解剖部（anatomy—?。╬athology。該分類方法經(jīng)多次改版完善后，目前臨床應(yīng)用最為廣泛。（表1）表1CEAP靜脈分類系統(tǒng)[15]3.2VCSS評(píng)分

對(duì)CEAP靜脈分類系統(tǒng)進(jìn)行改良后提出了靜脈臨床危重程度評(píng)分（venousclinicalscore，VCSS）系統(tǒng)16]，包括疼痛、水腫、靜脈性跛行、色素沉著、脂溢性皮炎、潰瘍、潰瘍直徑、病期、復(fù)發(fā)和數(shù)量個(gè)估項(xiàng)目，每個(gè)單項(xiàng)0分，總分為0分。評(píng)分越低表示病情越輕，評(píng)分越高表示評(píng)估結(jié)果越差。該評(píng)分系統(tǒng)更適用于病情較重的下肢靜脈曲張，同樣經(jīng)過多次改版。（表2）表2改良靜脈臨床危重程度評(píng)[16]4下肢淺靜脈曲張非手術(shù)治療近年來藥物治療的重要性逐漸受到重視物聯(lián)合壓力治療（或）手術(shù)的綜合治療已成為新的趨勢。綜合治療方案在遏制和緩解下肢淺靜脈曲張的病理生理變化方面作用顯著，同時(shí)對(duì)進(jìn)一步鞏固手術(shù)療效亦發(fā)揮著重要作用。

4.1藥物治療藥物治療在下肢靜脈曲張的保守治療中發(fā)揮重要作用，其適合于各分級(jí)，貫穿整個(gè)CEAP分級(jí)的終，可改善靜脈功能，用于緩解下肢沉重、酸脹不適、痙攣、疼痛、皮膚營養(yǎng)改變和水腫等臨床癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合17]療藥物可分為靜脈活性藥（venoactivedrug）和其他藥物。4.1.1VAD共同作用機(jī)制：）低毛細(xì)血管通透性，抗炎、抗?jié)B出；保護(hù)靜脈，提高靜脈彈性，增加靜脈張力；（3）促進(jìn)靜脈回流，促進(jìn)淋巴回流，提高肌肉泵功能，改善微循環(huán)；（4）抗氧自由基，保護(hù)受損傷的組織細(xì)胞。適用于各階段的患者，可與硬化劑治療、手術(shù)和（或）壓力治療聯(lián)合使用18]推薦使用時(shí)間為3個(gè)月或更長時(shí)間。常用的包三大類：（1）黃類（flvonoids）。主要成分為地奧司明。目前，國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的藥物是葛泰，采用微粉化或微粒化純化工藝，使黃酮類的小腸吸收率是非微?；S酮類的2，具有抗炎作用，可制白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用。非微?；S酮類VAD對(duì)緩解癥狀也有一定的效果，國內(nèi)外也有較廣泛的應(yīng)用。黃酮類在眾多國內(nèi)外指南和專家共識(shí)中獲得較高級(jí)別的推薦。（2）七皂苷類sevensaponins）。主要成分為七葉素和馬栗種子提取物，具有降低毛細(xì)血管滲透性，減少滲出，減輕水腫；增加

脈力活靜瓣促靜血回清氧由等用。效切發(fā)著要獨(dú)的用國外用泛推劑為日服～150mg。）香素（）源草犀物取，降細(xì)管透，進(jìn)液環(huán)增血流，進(jìn)巴流有減水，別對(duì)性痛療更[4.1.2他物療維白解（fibrinolytic局血循，轉(zhuǎn)膚害尤對(duì)溢皮的性應(yīng)組硬的果好臨常的物多酸多、洛特?；钦程沁^用血凝系和維白解統(tǒng)發(fā)抗栓成作。過制種與解謝酶影前腺和體統(tǒng)發(fā)抗作。還通促間細(xì)的成恢細(xì)間質(zhì)持分能從促結(jié)織再。此纖蛋降藥能止表栓形，進(jìn)吸，止部性應(yīng)發(fā)，速腫吸。洛特有管皮護(hù)抗、血的用口可解狀加靜潰愈，防靜血復(fù)和。列素E1（prostaglandin可低膚變炎反，制小聚及善體環(huán)能對(duì)滯皮、溢皮和脈潰均有療用

（3）活血化瘀中藥：具有活血化瘀和軟堅(jiān)散結(jié)功效的中藥對(duì)皮膚損害具有較好的治療效果。（4）非甾體抗炎藥物（anti-inflammatorydrug）：對(duì)于脂溢性皮炎的復(fù)發(fā)和活動(dòng)期具有良好的抗炎、消腫和止痛作用。（5其他常用藥物包括羥苯磺酸鈣藥物、抗凝藥物和抗血小板藥物，均對(duì)下肢靜脈曲張有一定的療效，根據(jù)病情可以選擇使用。藥物治療能有效減輕患者的臨床癥狀和體征。術(shù)前使用可為手術(shù)創(chuàng)造條件，延緩疾病進(jìn)展，降低疾病的臨床分期。術(shù)中及術(shù)后使用可以預(yù)防早期并發(fā)癥的發(fā)生，鞏固手術(shù)療[。4.2壓力治療下肢淺靜脈曲張的壓力治療包括彈力繃帶、循序減壓彈力襪和間歇充氣加壓裝置等，使下肢遠(yuǎn)端至近端所受的壓力逐漸降低，淺表靜脈完全萎癟，促使血液通過深部回流。壓力治療可用于靜脈曲張及并發(fā)癥的治療，是手術(shù)后尤其微創(chuàng)手術(shù)治療后的必要措施，適用于靜脈曲張各[。壓力治療應(yīng)達(dá)到以下要求：緩解病理性血液淤滯狀態(tài)及其程度，遏制包括靜息性、運(yùn)動(dòng)性在內(nèi)的病理性靜脈高壓；促進(jìn)水腫組織中過多的水分重吸收，緩解靜脈及淋巴系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，減少長期水腫引發(fā)的炎性反應(yīng)。5下肢淺靜脈曲張手術(shù)治療目前，手術(shù)是治療下肢靜脈曲張最有效的方法。在手術(shù)之前，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，以明確病變的嚴(yán)重程度、部位及特征，并由此明確

是否有手術(shù)指征及選擇何種個(gè)體化手術(shù)方式。下肢淺靜脈曲張的手術(shù)治療方式主要有以下幾種。5.1開放式手術(shù)治療5.1.1大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的術(shù)式，大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)從根本上消除了大隱靜脈瓣膜功能不全所引起的反流，也是相對(duì)徹底的手術(shù)方法，原則上適用于所有C2級(jí)及以上的下肢淺靜脈曲張患者。缺點(diǎn)是該手術(shù)切口多，創(chuàng)傷大。該術(shù)式可分為順行剝脫、逆行剝脫、順逆結(jié)合剝脫術(shù)和基于血流動(dòng)力學(xué)的門診手術(shù)——CHIVA等多方式[。（1）逆行剝脫。在內(nèi)踝處作切口，找出大隱靜脈主干，遠(yuǎn)端結(jié)扎，插入剝離子裝置并送至卵圓窩處于該處作切口出其支并結(jié)扎切斷，距隱股交界0.5cm處切斷大隱靜脈主干，近心端結(jié)扎并縫扎，遠(yuǎn)心端扎于剝離子上上到下抽除大隱靜脈型脫導(dǎo)管用于改良的逆行剝脫。（2）順行剝脫。在卵圓窩處作切口，找出大隱靜脈及其屬支，結(jié)扎并切斷其屬支，距隱股交界0.5處切斷大隱靜脈主干，近端結(jié)扎并縫扎，向遠(yuǎn)端插入剝離子并送至內(nèi)踝，于該處作切口游離此處大隱靜脈，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端扎于剝離子上，從下到上抽除大隱靜脈。（3）順逆結(jié)合剝脫術(shù)。一般大隱靜脈在膝關(guān)節(jié)上下方多有交通支，剝離子在此多遇阻礙，可分別于卵圓窩處、內(nèi)踝處及膝關(guān)節(jié)附近作切口，分段將大隱靜脈抽除。該術(shù)式在臨床上較常用。

（4）CHIVA。CHIVA是法語CureetHemodynamiquedel’InsufficienceVeineuseenAmbulatoire的簡稱，中文名稱為針對(duì)靜脈血流動(dòng)力學(xué)障礙的保守型門診手術(shù)，是一種靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)方式CHIVA對(duì)靜脈曲張傳統(tǒng)手術(shù)的破壞性廢棄性有了一定減輕，通過術(shù)前超聲對(duì)靜脈血流動(dòng)力學(xué)分析，進(jìn)行血流改道手[27]。手術(shù)一般在顯露大隱靜脈主干后結(jié)扎并切斷相關(guān)屬支，屬于點(diǎn)式剝脫的一種特定方式。5.1.2外套式剝脫導(dǎo)管剝脫術(shù)外套式剝脫導(dǎo)管剝脫術(shù)是一種針對(duì)大隱靜脈主干進(jìn)行的新型外套式剝脫術(shù)式。手術(shù)方式簡要介紹如下：將外套式剝脫導(dǎo)管通過腹股溝切口將需要?jiǎng)兠摰倪h(yuǎn)端大隱靜脈主干，從導(dǎo)管前端喇叭口導(dǎo)入導(dǎo)管并從側(cè)孔引出導(dǎo)管尾注射麻醉腫脹液于隱靜脈內(nèi)向前緩慢輕度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，切割大隱靜脈屬支，同時(shí)剝離主干，到達(dá)遠(yuǎn)端需要切斷的位置時(shí)，使用頭端內(nèi)置切刀切斷主干，最遠(yuǎn)可到達(dá)膝關(guān)節(jié)上方。切斷后，殘端自然痙攣、回縮，同時(shí)在腫脹液的有效壓迫下可避免出血。該術(shù)式是從傳統(tǒng)內(nèi)翻到外套式剝脫的革新，避免了熱損傷，有效解除了導(dǎo)致曲張的下行壓力入路，是一種全新的開放手術(shù)方式和治療理念，也屬于點(diǎn)式剝脫的一種方式。以上幾種傳統(tǒng)、改良和新型的術(shù)式均可經(jīng)點(diǎn)式切口進(jìn)行，創(chuàng)傷亦可非常輕微。腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)（或新型剝脫導(dǎo)管）通常也會(huì)附加點(diǎn)式切口處理大隱靜脈根部囊狀擴(kuò)張和膝下大的扭曲成團(tuán)?；诮?jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)改良的點(diǎn)式切口術(shù)式在許多基層醫(yī)院值得推廣。

5.2腔內(nèi)消融治療5.2.1熱消融治療熱消融治療主要包括腔內(nèi)激光消融術(shù)（endovenouslaserablation，EVLA、射頻消融術(shù)ablation，RFA和微波消融術(shù)等。除了普通激光光纖可以直接閉合靜脈之外，其他熱消融術(shù)因?yàn)楣饫w或?qū)Ч苤卧陟o脈內(nèi)均不能直接閉合，而是撤出支撐后壓力治療導(dǎo)致閉合、粘連、機(jī)化和吸收，從而達(dá)到治療目的，因此，壓力治療是熱消融治療的根本保證。（1）EVLA。EVLA是本世紀(jì)初出現(xiàn)的治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)新技術(shù)。原理：穿刺靜脈置入光導(dǎo)纖維，激光經(jīng)光導(dǎo)纖維轉(zhuǎn)化為熱能，作用于靜脈內(nèi)膜引起熱損傷靜脈內(nèi)膜膠原皺縮隨纖維化曲張靜脈閉塞。激光消融（包括射頻等熱效應(yīng)治療方式）術(shù)中，通常需在血管走行毗鄰的深淺筋膜間隱靜脈室注射腫脹麻醉液作為配合2005年國內(nèi)首次提出腫脹麻醉液的概念，推薦配比為500生理水＋利多卡因10ml和其他成分。良好的腫脹麻醉液注射可同時(shí)達(dá)到局部鎮(zhèn)痛、壓癟靜脈管腔和避免皮膚灼傷的目的，適宜的腫脹麻醉液配制比例需滿足一定的要求[28]。在達(dá)成上述作用的前提下，本共識(shí)也認(rèn)可國內(nèi)相關(guān)診療中心根據(jù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)對(duì)腫脹麻醉液配比進(jìn)行的調(diào)整EVLA與大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)的療效相當(dāng)，具有操作簡單、微創(chuàng)、美觀、經(jīng)濟(jì)、住院時(shí)間短、康復(fù)快、可門診手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)是激光的穿透性造成靜脈血管劈裂引起瘀斑，隱神經(jīng)受損引起麻木、刺痛等。目前，新型環(huán)光纖、雙環(huán)，甚至多環(huán)

光纖有助于減少功率從而降低損害[29]主直徑4～10mm是本共識(shí)推薦的EVLA宜范圍。當(dāng)大隱靜脈根部腔直徑超過10mm或存在瘤樣擴(kuò)張，或存在大量血栓時(shí)，建議行點(diǎn)式切口的大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)EVLA憑借其安全、有效、復(fù)發(fā)率低、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，頗受認(rèn)可。（2腔內(nèi)RFA是通過射頻發(fā)生器和專用的電極導(dǎo)管產(chǎn)生熱能，造成與發(fā)射電極接觸的有限范圍內(nèi)的局部組織高熱，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、靜脈內(nèi)膜膠原纖維收縮直至管閉合并最導(dǎo)致纖維化采用RFA療可以通過小切口或穿刺進(jìn)行彩色普勒超聲檢查引導(dǎo)及定位也是2002年后出現(xiàn)的新技術(shù)，具有微創(chuàng)、住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且其組織穿透性較弱，對(duì)周圍組織損傷相對(duì)較[30]。近年來，隨著導(dǎo)管技術(shù)的不斷成熟，RFA受到許多臨床醫(yī)師的青睞。本共識(shí)推薦的RFA適宜范圍為主干直徑～15。需要注意的是僅處理近端主干，遠(yuǎn)端主干及屬支均需另行處理行RFA治療時(shí)隱靜脈主干通常無需行高位結(jié)扎，但在大隱靜脈根部管腔直徑超過15或存在瘤樣擴(kuò)張，或存在大量血栓時(shí)，建議行點(diǎn)式切口的大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)。（3）腔內(nèi)微波消融術(shù)。其是一種國產(chǎn)特有的治療下肢淺靜脈曲張的方法其原理與RFA類似是通轉(zhuǎn)換熱能使靜脈內(nèi)膜維化收縮進(jìn)而管腔閉鎖。本共識(shí)推薦的適宜范圍為主干直徑4～15mm。腔內(nèi)微波消融術(shù)僅處理近端主干，遠(yuǎn)端主干及屬支均需另行處理。隱靜脈根部管腔直徑超過15mm或存在瘤擴(kuò)張，或者存在大量血栓時(shí)，建議行點(diǎn)式切口的大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)。

5.2.2化學(xué)消融目前，應(yīng)用于下肢淺靜脈曲張的腔內(nèi)化學(xué)消融治療方式主要指的是硬化劑注射治療。5.2.2.1硬劑類型治療下肢淺靜脈曲張的硬化劑按照化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為兩類：（1）表面活化劑或去污劑，即泡沫硬化劑。該類物質(zhì)直接破壞靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，具有較小劑量、較大內(nèi)膜接觸面、較長接觸時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，目前應(yīng)用較為廣泛。（2）化學(xué)刺激劑或高滲溶液。均為液體硬化劑，直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞使其壞死，由于存在諸多不良反應(yīng)，目前臨床中的使用較[。本識(shí)推薦將泡沫硬化劑作為臨床治療下肢淺靜脈曲張的優(yōu)選硬化劑，包括聚多卡醇和聚桂醇。5.2.2.2適證下肢淺靜脈曲張的硬化劑注射治療是利用硬化劑注入曲張靜脈腔內(nèi)，破壞靜脈內(nèi)膜，使其發(fā)生粘連，導(dǎo)致纖維化閉合，從而消除或減輕局部的靜脈高壓。被推薦應(yīng)用于所有類型的下肢靜脈曲張。輕癥靜脈曲張或管徑較小的毛細(xì)血管、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張和小靜脈曲張，以及非隱靜脈主干的大口徑曲張靜脈，可以單獨(dú)使用；也可作為手術(shù)時(shí)的輔助治療方式，處理術(shù)后殘留的曲張靜脈尤為合適；針對(duì)一些不適合進(jìn)行更積極的手術(shù)處理的部位，如足背環(huán)狀靜脈，硬化劑治療通常為優(yōu)選處理方式；同時(shí)，硬化劑治療還可適用于不能耐受開放手術(shù)的患者。5.2.2.3禁證

（1）絕對(duì)禁忌證：硬化劑過敏；膠原性疾病史；近期有血栓形成及肺栓塞病史，伴有局部或全身性感染；臥床制動(dòng)；下肢嚴(yán)重缺血。（2）相對(duì)禁忌證：過敏體質(zhì)；妊娠早期和哺乳期；乳膠過敏；血液高凝狀態(tài)S白缺乏等）；發(fā)或肺栓塞復(fù)發(fā)史；糖尿病微循環(huán)病變；未控制的高血壓（如嗜鉻細(xì)胞瘤）；卵圓孔未閉或房間隔缺損。5.2.2.4硬劑治療注意事項(xiàng)（1不同直徑的靜脈所選用的泡沫硬化劑濃度及劑量有相應(yīng)的區(qū)別。以聚多卡醇泡沫硬化劑為例靜脈直徑8（隱隱脈主干等，慎重使用推使用3%聚多卡醇沫注射劑量4～6靜脈直徑3～7mm交通靜脈、一級(jí)屬支等），推薦使用1%聚多卡醇，泡沫注射劑量2～4ml靜脈直徑＜mm二級(jí)屬支、網(wǎng)狀靜脈蜘蛛靜脈等），推薦使用0.5%聚多卡醇，泡沫注射劑量不超過1ml。每個(gè)注射部位以泡沫硬化劑局部充滿為宜薦單例患者泡沫硬化劑注射總劑量2。當(dāng)靜脈直徑＞8mm時(shí)，單純硬化劑注射的治療效果尚無確切數(shù)據(jù)，建議手術(shù)醫(yī)師在選擇治療方式時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情及實(shí)踐診治經(jīng)驗(yàn)謹(jǐn)慎選擇。（2）應(yīng)緩慢注射，避免阻力過高。（3）每個(gè)注射點(diǎn)注射完畢后，助手用消毒干棉球緊壓針眼，迅速拔針。（4）完成全部注射點(diǎn)治療后，對(duì)患肢立即給予加壓包扎。

（5）對(duì)于一些穿刺困難的病變靜脈或位置較深的交通支靜脈，可選擇在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可精準(zhǔn)定位靶靜脈，并即時(shí)評(píng)估治療效果。（6）每次注射泡沫總量一般不超過10ml，確必要時(shí)，充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益后可增加用量。5.2.3機(jī)械化學(xué)消融術(shù)近年來，國外陸續(xù)出現(xiàn)的機(jī)械化學(xué)消融裝置主要包括兩種類型：）機(jī)械裝置注射泡沫硬化劑。通過機(jī)械裝置使大隱靜脈主干內(nèi)膜毛糙并痙攣，進(jìn)而僅需注入少量泡沫硬化劑即可閉合主干及其屬支；（2）機(jī)械裝置將氰基丙烯酸酯（醫(yī)用膠）直接注入大隱靜脈主干粘合靜脈。此類治療方式從原理上徹底改變了熱消融治療的損傷效應(yīng)，使術(shù)后局部反應(yīng)顯著降低，是今后下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的發(fā)展方向之一。目前，這兩種類型的機(jī)械裝置在國外分別有其相應(yīng)的產(chǎn)品，推廣迅速，國內(nèi)亦在進(jìn)行相關(guān)工作。5.3透光直視旋切術(shù)（poweredphebectomy，TIPP）目前，TIPP要建立于曲張靜脈旋切系統(tǒng)TriVexsystem），采用冷光源進(jìn)入皮下淺筋膜層，通過灌注腫脹液擴(kuò)大空間，利用皮膚透光使迂曲的淺靜脈直接顯示，使用旋轉(zhuǎn)刀準(zhǔn)確旋切目標(biāo)曲張靜脈并吸出，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者甚至可以不用光源，從而達(dá)到治療目[33]。該方法適用于較大面積的曲張靜脈團(tuán)，鑒于刨吸器本身可造成淋巴及感覺神經(jīng)創(chuàng)傷，對(duì)術(shù)者

有一定的要求，不推薦初學(xué)者學(xué)習(xí)，這種術(shù)式僅處理曲張屬支，主干需另行處理，加之耗材費(fèi)用問題等，限制了其臨床推廣使用。5.4其他術(shù)式一些用于下肢淺靜脈曲張的術(shù)式雖然也進(jìn)行了臨床應(yīng)用，但由于相關(guān)因素的限制，在臨床實(shí)際應(yīng)用中并未被推廣或接受，在此僅作簡單介紹。（1）靜脈腔內(nèi)電凝治療術(shù)。導(dǎo)管電凝術(shù)是通過電灼靜脈內(nèi)膜，促使內(nèi)膜粘連，使管腔閉合，阻斷曲張靜脈血液倒流，可達(dá)到與剝脫血管同樣的效果。（2）經(jīng)內(nèi)鏡行穿支靜脈離斷術(shù)。經(jīng)內(nèi)鏡小腿穿支靜脈離斷術(shù)是利用內(nèi)鏡通過特殊器械對(duì)穿支靜脈進(jìn)行結(jié)扎處理的方法，目的在于阻斷病理穿支靜脈的反流。5.5特殊病變的處理5.5.1單純小隱靜脈系統(tǒng)曲張單純的小隱靜脈系統(tǒng)曲張?jiān)谂R床上存在一定的比例，其治療原則和治療方式與大隱靜脈系統(tǒng)病變相類似。針對(duì)小隱靜脈系統(tǒng)曲張，本共識(shí)推薦選擇點(diǎn)式剝脫術(shù)、腔內(nèi)熱消融治療、泡沫硬化劑治療等方式進(jìn)行處理。行近心端結(jié)扎時(shí)，結(jié)扎水平應(yīng)盡量靠近腘窩處小隱靜脈匯入點(diǎn)。5.5.2穿通支靜脈下肢淺靜脈曲張的患者，若同時(shí)存在發(fā)達(dá)的交通靜脈和反流，通?？蓪?dǎo)致較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如局部反復(fù)出現(xiàn)并遷延不愈的靜脈性潰瘍。本共

識(shí)認(rèn)為對(duì)于交通支靜脈的處理是必要的。目前，處理方式優(yōu)選手術(shù)探查后進(jìn)行確切結(jié)扎。準(zhǔn)確的熱消融治療和硬化劑注射治療也可取得較好的效果，但是需要加深對(duì)治療技術(shù)的學(xué)習(xí)，避免風(fēng)險(xiǎn)增加。5.5.3網(wǎng)狀靜脈曲張及毛細(xì)血管擴(kuò)張下肢網(wǎng)狀靜脈曲張及毛細(xì)血管擴(kuò)張屬于靜脈疾病CEAP1級(jí)病變。網(wǎng)狀靜脈曲張直徑通常為～3mm，毛細(xì)血管擴(kuò)張直徑在mm以。目前，針對(duì)網(wǎng)狀靜脈曲張、毛細(xì)血管擴(kuò)張的治療，主要推薦硬化劑治療和激光治療兩種方式。（1）硬化劑治療。對(duì)于網(wǎng)狀靜脈曲張，推薦采用空氣作為制作泡沫硬化劑的氣體成分，也可使用二氧化碳和氧氣的混合物，硬化劑原液和氣體的推薦比例為1∶4對(duì)于毛細(xì)血管擴(kuò)張，則建議直接使用硬化劑液體。注射治療后需行局部偏心壓迫并穿戴彈力襪，可顯著提高對(duì)下肢毛細(xì)血管擴(kuò)張的治療效果，有效避免過多的殘留血栓、血栓性靜脈炎和皮膚色素沉著。（2激光療激光治療已被廣泛應(yīng)用于血管疾病的治療[，作用原理是基于選擇性光熱作用理論——特定波長的光被血液中的氧合血紅蛋白吸收后轉(zhuǎn)化為熱能，熱能傳導(dǎo)至血管壁造成血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管痙攣收縮，繼而發(fā)生缺氧，血管內(nèi)皮萎縮、凝固、壞死，最終擴(kuò)張的毛細(xì)血管消失前治療主要推薦用于直徑較常認(rèn)為1mm或經(jīng)硬化劑治療后仍有殘留的擴(kuò)張毛細(xì)血管。5.5.4靜脈性潰瘍

目前，對(duì)于C6級(jí)病，先處理活動(dòng)性潰瘍，還是先處理曲張靜脈存在較大爭議。本共識(shí)推薦，在潰瘍合并感染時(shí)，應(yīng)首先控制感染，當(dāng)感染控制后應(yīng)優(yōu)先處理曲張靜脈相關(guān)病變，而不必等潰瘍完全愈合后再行手術(shù)。對(duì)于靜脈性潰瘍本身而言，病變靜脈尤其是存在反流的交通靜脈，是制約潰瘍愈合的直接因素；對(duì)病變靜脈的有效處理可有效促進(jìn)潰瘍愈合。各醫(yī)院應(yīng)依據(jù)下肢淺靜脈曲張患者的具體情況及自身?xiàng)l件合理選擇是否行手術(shù)治療。非手術(shù)治療是手術(shù)治療的有效補(bǔ)充，可貫穿于靜脈曲張的整個(gè)治療全程。目前，大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)仍是國內(nèi)治療下肢淺靜脈曲張的重要手術(shù)方法。近年來，微創(chuàng)治療的理念已被業(yè)界廣泛認(rèn)可，且微創(chuàng)治療與大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)治療的療效相當(dāng)。治療下肢淺靜脈曲張的微創(chuàng)手段很多，每種手段都有其相應(yīng)的適應(yīng)證，并沒有哪一種方式能適用于所有患者據(jù)患者訴求結(jié)合情及經(jīng)濟(jì)狀況選擇“123的治療方案，即在腔內(nèi)熱消融治療、點(diǎn)式剝脫術(shù)、泡沫化劑治療3種療方式中，個(gè)體化合理選擇1種、2種或種方式，力求獲得更微創(chuàng)、更美觀、更徹底的治療。6下肢淺靜脈曲張的術(shù)后處理6.1術(shù)后壓力治療下肢淺靜脈曲張術(shù)后的壓力治療是外科手術(shù)治療后的重要輔助措施，有效的壓力支持治療可起到有效止血化閉合效果進(jìn)下肢靜脈回流、預(yù)防下肢DVT等重要作用。為了達(dá)到術(shù)后有效壓迫的目的，術(shù)后壓力治療開始的時(shí)間宜盡早。

（1）本共識(shí)推薦在行開放手術(shù)或熱消融手術(shù)后，使用彈力繃帶（或彈力襪＋彈力繃帶）進(jìn)行有效壓力支持24h后，拆除彈力繃帶，以穿戴彈