急危重病人營養(yǎng)與代謝支持

（優(yōu)選）急危重病人營養(yǎng)與代謝支持當(dāng)前1頁，總共58頁。

細(xì)胞代謝的復(fù)雜性

?

細(xì)胞因子與介質(zhì)對代謝的影響?

?受體、載體的功能?

?細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)信號的改變?當(dāng)前2頁，總共58頁。

營養(yǎng)狀況聯(lián)系著有關(guān)基因功能的改變

嚴(yán)重感染時，肝細(xì)胞白蛋白mRNA的表達受抑制，肝細(xì)胞白蛋白的合成減少，要減輕抑制白蛋白mRNA表達的因素都需從分子生物學(xué)角度進行研究，而不是單憑調(diào)整營養(yǎng)底物的質(zhì)量與種類所能解決。各種疫病有著不同的有關(guān)代謝基因的改變，應(yīng)有不同對策。這些都是本世紀(jì)所要研究解決的問題。當(dāng)前3頁，總共58頁。

營養(yǎng)底物供給量不當(dāng)?shù)奈：?/p>

營養(yǎng)過低：指每天提供的白蛋白與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗

?缺乏白蛋白，循環(huán)中抗體生成障礙，細(xì)胞免疫受抑制

?缺乏必需脂肪酸，導(dǎo)致花生四烯酸合成減少，影響免疫調(diào)控

?能量不足使IgA、巨噬細(xì)胞、補體、抗體和細(xì)胞因子生成下降

?

微量元素缺乏（如鋅）導(dǎo)致T和B細(xì)胞增生障礙

?腸腔內(nèi)營養(yǎng)素缺乏、粘膜營養(yǎng)不足，屏障受損，致腸道細(xì)菌移位。

當(dāng)前4頁，總共58頁。營養(yǎng)過高：指每天供給病人的總能量高

于靜息能量消耗的1.5倍。

?嚴(yán)重代謝紊亂：高血糖、低血糖、高

滲非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。

?大量脂肪沉積于肝，引起肝內(nèi)淤膽、

肝功損害、淤膽性膽囊炎。

?過高營養(yǎng)消耗更多的氧氣，產(chǎn)生更多

的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚

至衰竭。

?加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。當(dāng)前5頁，總共58頁。

營養(yǎng)支持的監(jiān)測指標(biāo)

?體重：水鈉儲留或脂肪存積亦表現(xiàn)體重上升

?上臂中點肌肉周徑：主要判斷骨骼肌量的變化

?肱三頭肌皮膚褶折厚度，用于判斷脂肪存儲量

?

遲發(fā)型過敏皮膚試驗：了解免疫能力，白蛋白營養(yǎng)

不良時，反應(yīng)減弱

?

總淋巴細(xì)胞計數(shù)：正常值（1.5-3.0×109L）隨著營

養(yǎng)改善，總淋巴細(xì)胞逐漸恢復(fù)

?肌酐/身高指數(shù)：收集24h尿測肌酐值，除以身高

相應(yīng)的理想肌酐值，可求出肌酐/身高指數(shù)。如

>90%為理想營養(yǎng)狀態(tài)。當(dāng)前6頁，總共58頁。

氮平衡

比較每天攝入的氮量與排出的氮量，是判定營養(yǎng)支持

效果的重要指標(biāo)。攝入與排出氮量基本相等，提示蛋白

質(zhì)合成與分解代謝平衡

排出氮<攝入氮為正氮平衡，提示攝入蛋白質(zhì)除補償

消耗外，尚有部分構(gòu)成新組織

排出氮>攝入氮為負(fù)氮平衡，提示蛋白質(zhì)分解多于合成攝入氮量（g/d）=輸入氨基酸液總量+腸道攝入氮量

24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(糞、汗氮)+2（g）(其他尿氮)

（禁食狀態(tài)時，糞氮可不計，此系數(shù)為1.5）

氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-[尿中尿素氮（g/d）+3.5]

當(dāng)前7頁，總共58頁。營養(yǎng)及代謝支持的模式●全腸胃外營養(yǎng)(TPN)●腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)●TPN與EN先后或同時進行當(dāng)前8頁，總共58頁。TPN底物的質(zhì)量與配比當(dāng)前9頁，總共58頁。

Autocannibalism

（自噬現(xiàn)象）

嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)

促分解代謝激素上升胰島素分泌下降

胰島素抵抗

機體蛋白分解葡萄糖利用障礙

不能被外源性營養(yǎng)糾正

當(dāng)前10頁，總共58頁。

代謝支持概念（Cerra）

營養(yǎng)支持既為機體提供必要的營養(yǎng)物，又不增加機體器官負(fù)荷

?

支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合組成

?非蛋白質(zhì)能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中

40%或更多熱卡由脂肪乳劑提供以減少糖負(fù)

荷和減少CO2的產(chǎn)生，減輕肺負(fù)荷

?氮的供給量為0.25-0.35/kg.d,以減少體內(nèi)蛋白

質(zhì)分解

?非蛋白質(zhì)能量與氮比降為418kg(100kcal):1gN當(dāng)前11頁，總共58頁。

TPN基質(zhì)、制劑與選擇

葡萄糖（GS）

葡萄糖是中樞神經(jīng)和紅細(xì)胞必需的能量底物，每日需消耗100-150g，大量高滲GS作為單一熱源有害：

當(dāng)前12頁，總共58頁。

?

靜息能量消耗過多

?CO2產(chǎn)生過多

?脂肪肝

?高糖高滲綜合征

?機體脂肪上升而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗

對高代謝器官衰竭者、葡萄糖的

輸注不應(yīng)>4-5mg/kg.min.

即350-400g/d。

當(dāng)前13頁，總共58頁。

果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代謝方面不如GS,但在代謝中無需胰島素，只適用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量過大可產(chǎn)生高尿酸血癥。當(dāng)前14頁，總共58頁。

氨基酸

復(fù)方氨基酸(18AAⅡ、樂凡命）

平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例

相近，EAA:NEAA為1：1——1：3

不平衡型氨基酸：各種病變代謝改變體內(nèi)

所需某一或某些氨基酸量有增減

支鏈氨基酸（BCAA）

復(fù)方氨基酸中含45%BCAA適合于創(chuàng)傷病人

復(fù)方氨基酸中含35%BCAA適合于肝病病人

腎衰氨基酸：采用8種必須氨基酸和組氨酸配方當(dāng)前15頁，總共58頁。

谷氨酰胺（Gln）

為高效能量物質(zhì)，每克分子Gln完全氧化產(chǎn)生30克分子ATP,促進蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能

腸粘膜細(xì)胞及各快速生成細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）的必需營養(yǎng)物

保護腸粘膜屏障，降低腸源性感染。當(dāng)前16頁，總共58頁。

現(xiàn)有復(fù)方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其在溶液中不穩(wěn)定，易分解為焦谷氨酸及谷氨酸，兩者是一種神經(jīng)遞質(zhì)，有潛在毒性，由于加入TPN液需要臨時配制，不能久存使用不方便。目前已有Gln二肽的商品出售，即甘氨酸——谷氨酰胺、丙氨酸——谷氨酰胺可作為TPN中Gln源。口服Gln50g/d可長期耐受。當(dāng)前17頁，總共58頁。精氨酸●是NO的前體各種內(nèi)分泌組成中的主要氨基酸●促進多種激素分化:GH、PRL、INS增加蛋白合成促進傷口愈合●促進尿素形成，降低血氨濃度●對體液免疫及細(xì)胞免疫均有促進作用，是目前免疫營養(yǎng)的主要物質(zhì)之一●能維持腸黏膜形態(tài)和功能的完整性促進腸上皮細(xì)胞增殖和抑制其凋亡當(dāng)前18頁，總共58頁。

脂肪乳劑

?高效能源，比同等CHO提供一倍以上熱能

?提供必需脂肪酸

?滲透壓與血漿相同，PH接近中性，對靜脈內(nèi)膜損傷很小

?靜脈營養(yǎng)液中非蛋白熱能50%可由脂肪乳劑提供

?使用GS作為唯一非蛋白能源病人的體重上升，常合并

肪和總體水上升，而總體氮并不上升

?使用脂肪乳劑替代GS則總體氮可明顯上升，但并不

增加總體水

?脂肪乳劑與GS同時輸注，不僅節(jié)氮效應(yīng)更好，且可緩

解GS對血管內(nèi)皮損害當(dāng)前19頁，總共58頁。長鏈脂肪酸（LCA)

?碳鏈含16-20個碳原子，提供能量和必需脂肪酸

?需借肉毒堿轉(zhuǎn)運至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平，有脂肪積聚之虞

?以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀肉皮系統(tǒng)，在肝Kuppffer細(xì)胞和脾內(nèi)蓄積影響白細(xì)胞活性，致機體免疫。當(dāng)前20頁，總共58頁。

中鏈脂肪酸（MCT）

?碳鏈含6-12個碳原子的脂肪甘油三脂，進

入線粒體無需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝

取和氧化，不會在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮

反應(yīng)更好

?不能供給必需氨基酸

?快速輸注易穿過血腦屏障，導(dǎo)致神經(jīng)毒性、

嘔吐、昏迷

?有較高生熱效能，在輸注過程中機體耗O2

量和CO2產(chǎn)生上升

?快速輸注對肺功能不利當(dāng)前21頁，總共58頁。中鏈與長鏈混合脂肪乳劑（力能）

?

無神經(jīng)毒性作用

?無免疫抑制和升高血中膽紅素作用

?適用于高膽紅素血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷

感染病人

當(dāng)前22頁，總共58頁。

新制脂肪乳劑

?

結(jié)構(gòu)脂肪乳劑

?短鏈脂肪乳劑

?脂肪酸型制劑當(dāng)前23頁，總共58頁。

電解質(zhì)、Vit、微量元素

?

每1000kcal，營養(yǎng)液中應(yīng)加入鉀

40mmol,磷8.3-13.9mmol

?每天輸入鎂7.5-10mmol,鈣2.5mmol

?每天輸入鈉125-150mmol,氯與鈉相當(dāng)當(dāng)前24頁，總共58頁。

TPN營養(yǎng)液配制

?

三合一（Threeinonce)將GS、氨基酸、

脂肪乳劑混合一起置于一大容器中

?全合一（Allinonce)三種基本營養(yǎng)素+電

解質(zhì)、微量元素、Vit等

?全營養(yǎng)混合液（TNA）以上二者的總稱

?氨基酸、GS、脂肪乳劑量的容量比例為

2：1：1，1：1：1或2：1：0.5

?總?cè)萘看笥?.5升

?溶液中GS的最終濃度不能超過23%當(dāng)前25頁，總共58頁。

TPN并發(fā)癥

?導(dǎo)管感染、淤膽、肝功損害

?代謝并發(fā)癥

高血糖、低血糖、高滲性酮癥昏

迷、代酸

?腸道細(xì)菌移位，腸源性感染當(dāng)前26頁，總共58頁。腸蠕動減弱

腸粘膜細(xì)胞群↓

長期TPN

腸腔內(nèi)分泌型IgA↓

腸粘膜的高度

蛋白質(zhì)及DNA↓

腸粘膜萎縮展用

↓

腸屏障功能障礙

↓

細(xì)菌及其毒素自腸腔內(nèi)進入血循環(huán)

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

產(chǎn)生可刺激感染反應(yīng)的細(xì)胞因子

這是多系統(tǒng)器官衰竭的致病因素

可能是危重患者產(chǎn)生難以解釋的敗血癥的主要原因

當(dāng)前27頁，總共58頁。

淤膽

TPN過程中出現(xiàn)肝內(nèi)淤膽及膽囊內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生率高達80%以上，其原因包括：禁食、感染、低蛋白血癥、營養(yǎng)成份不當(dāng)?shù)?，但禁食是淤膽發(fā)生的基礎(chǔ)。r-GT、AKP同時↑，并血清膽紅素水平異常是診斷淤膽的可靠指標(biāo)。早期恢復(fù)飲食是阻止淤膽發(fā)展的主要措施。適當(dāng)降低TPN的非蛋白的熱卡用量可延緩和減輕淤膽的產(chǎn)生。當(dāng)前28頁，總共58頁。

TPN實施注意事項

當(dāng)前29頁，總共58頁。

脂代謝紊亂病人

如TG＞2.26mmol/L(200mg/dl)要慎用，輸液前采血樣、離心、如果血漿呈乳狀，不宜輸液，有些病人需作廊清檢查，每日在脂肪乳劑輸完后６小時取血標(biāo)本、血脂要在兩天輸液之間清除，血TG應(yīng)小于3mmol。

如TG上升也會干擾其他實驗室測定項目。如膽紅素、LDH氧飽和度和血紅蛋白等。當(dāng)前30頁，總共58頁。

脂肪乳劑雖然具有熱量高優(yōu)點，可提供30-40%非蛋白熱量，但可使血中FFA↑，有加重心肌損害的可能，用量應(yīng)加以限制，要求少于2.67mg/kg/min。

當(dāng)前31頁，總共58頁。含氮輸液應(yīng)用中的幾個問題●反跳性低血糖：氨基酸中的精氨酸、賴氨酸、亮氨酸對胰島β細(xì)胞有刺激作用，使INS分泌↑，若長期輸入突然停藥可引發(fā)低血糖●代謝性酸中毒：氨基酸的緩沖容量較大，含氮輸液的可滴定酸度比一般大輸液高得多，長期大量輸入在體內(nèi)合成蛋白過程中可使血氯↑引起代酸●精神癥狀：氨基酸中的谷氨酸、天冬氨酸有中樞興奮作用●滴速過快可致：惡心、嘔吐、頭痛、胸悶當(dāng)前32頁，總共58頁。

代謝與呼吸密切相關(guān)

任何代謝應(yīng)激，包括靜注營養(yǎng)，將產(chǎn)生CO2影響呼吸功能，CO2過多會有潛在危險，CO2產(chǎn)生越多，需要的氧量越大，可增加呼吸頻率及深度，加重肺的負(fù)擔(dān)。

當(dāng)前33頁，總共58頁。

肝硬化病人

一夜空腹后利用脂肪較正常人高75%，而利用糖僅為健康人的35%，說明分解代謝高，血中FFA、甘油及酮體也較正常人高，表示脂肪能更迅速地得到動用，在靜脈營養(yǎng)液中脂肪熱量可高達需要熱量的40-50%，而無付作用。但對黃疸病人應(yīng)降低糖量及脂肪酸量。當(dāng)前34頁，總共58頁。

腎功不全病人

輸入含必須氨基酸營養(yǎng)液，限制液體及輸入量，宜用高濃度、高熱量的能量底物，脂肪乳劑可為腎衰病人提供能量，現(xiàn)有30%產(chǎn)品，對靜脈刺激小，由GS及脂肪乳劑各提供50%熱量方案具有總熱量高，總液量少，胰島素需要量少，滲透壓低并可提供必須脂肪酸的優(yōu)點。當(dāng)前35頁，總共58頁。老年危重患者●總液量：正常老年液體需要量為35ml/kg/d危重老年人應(yīng)相應(yīng)減少20-30%,但其他體液喪失也應(yīng)計算(如腸瘺)●總熱卡:需要量決定于病人的BMR和病情需要,一般熱量需要為20-25kcal/kg/d,在應(yīng)激狀態(tài)下一般不超過30kcal/kg/d●GS:每日4-5g/kg,靜滴濃度不宜過高(＜25%),應(yīng)同時按比例補充Ins當(dāng)前36頁，總共58頁?！裰救?老年人常有IR,清除GS能力↓,卻能耐受較大的脂肪負(fù)荷,脂肪乳劑熱卡效價高,與GS作為雙能源可防止和逆轉(zhuǎn)肝浸潤,減少高血糖及呼吸負(fù)荷并提供必需脂肪酸。故為老年TPN必用制劑,劑量為1-1.2g/kg，即使有臟器功能受損，脂肪量＜1g/kg/d亦是安全的，有人認(rèn)為只要不多于總熱量60%，一般不出現(xiàn)高血脂，但仍應(yīng)監(jiān)測，以防高血脂●氨基酸：一般用平衡氨基酸，但需個體化，

中度應(yīng)激狀態(tài)需氮，非氮熱卡:氮=150:1

嚴(yán)重應(yīng)激需氮，非氮熱卡:氮=120-150:1

腎衰者非氮熱卡:氮=300-400:1

當(dāng)前37頁，總共58頁。COPD患者●避免輸入大量GS以免產(chǎn)生過多CO2，加重通氣負(fù)擔(dān)●PN患者給予雙能源底物(GS、脂肪乳)，其中GS不大于50%以減少CO2產(chǎn)生，以8.5%樂凡命供氮●避免給機械通氣或ARDS患者快速輸液大量n-6脂肪乳(20%Lipovin是臨床常用富含n-6脂肪乳)因其可使肺內(nèi)分流↑，氧合指數(shù)↓●每公斤供應(yīng)供氮0.22克，熱量:氮約130:1當(dāng)前38頁，總共58頁。急性重癥胰腺炎

序貫性階段性營養(yǎng)支持一、TPN加白蛋白強化:在入院后48-72h,生命征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后開始,此時低蛋白血癥明顯,應(yīng)在TPN基礎(chǔ)上給白蛋白10-20g/d二、部分PN+EN開始時間按具體情況而定：一般應(yīng)在生命征穩(wěn)定，胰腺局部無繼續(xù)壞死，炎癥滲出已吸收，胃腸功能已恢復(fù)，具體實施是PN逐漸減量，EN逐漸加量三、TEN，隨著胃腸蠕動逐漸恢復(fù)和對EN耐受力不斷提高，EN逐漸代替PN直至TEN。當(dāng)前39頁，總共58頁。序貫營養(yǎng)支持注意事件1、鼻空腸管選擇：使用聚氨酯材料的螺旋形鼻空腸管，不易刺激咽部，易耐受2、確保腸內(nèi)營養(yǎng)管不移位，以免誘發(fā)SAP復(fù)發(fā)或加重3、EN制劑選擇，SAP者缺乏消化酶，EN營養(yǎng)液應(yīng)選用低脂配方或中鏈脂肪酸，以短肽或氨基酸為基礎(chǔ)的膳食以↓胰腺刺激。4、不宜急于過早給予EN，正確遵循EN指征，其中GI功能恢復(fù)是關(guān)鍵5、EN過程中若出現(xiàn)腹痛或淀粉酶↑應(yīng)及時轉(zhuǎn)為TPN當(dāng)前40頁，總共58頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

基質(zhì)及種類

?口服飲食

?勻漿飲食

?管飼混合飲食

?整蛋白配方飲食

?要素飲食

?短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑

（百善力、百普素）

當(dāng)前41頁，總共58頁。

勻漿及管飼混合飲食

從鼻胃管、胃造口管或空腸造口

管灌入蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物近

似1：1：2非蛋白質(zhì)熱量與氮的比例

為627kj(150Kcal:1g)每毫升含4.18

KJ（1Kcal）營養(yǎng)組成比例可根據(jù)病情

以加調(diào)整，營養(yǎng)液中加適量電解質(zhì)徽量

元素vit

當(dāng)前42頁，總共58頁。

整蛋白質(zhì)配方飲食

?係商品勻漿飲食，按人體需要營養(yǎng)物質(zhì)的比例配制成液體或粉劑

美國雅培（Abbott）的安素

荷蘭紐迪希亞（nutricia）的能全素

?中國上海全城的經(jīng)腸全營養(yǎng)素

由于含有整蛋白需要在腸內(nèi)經(jīng)消化后吸收不適用于消化吸收功能障礙的病人

當(dāng)前43頁，總共58頁。

要素飲食

?由營養(yǎng)素、單體氨基酸或短肽、GS、

脂肪乳等組成也含電解質(zhì)，微量元素Vit

?在質(zhì)和量方面均可滿足機體需要

?根據(jù)脂肪含量分低脂與高脂二種，

含中鏈甘油三脂，易吸收代謝

?根據(jù)氮量高低，分標(biāo)準(zhǔn)（STO）及高

氮（HN）二型

當(dāng)前44頁，總共58頁。

?要素飲食中蛋白質(zhì)系水解蛋白或氨基酸有臭味，需經(jīng)鼻飼管、胃空腸造口灌入。

?為高滲飲食、需要適應(yīng)一段，一般為3-4d

?逐日增加濃度由8%→12%→20%→25%

?逐日增加速度由40ml/h→60ml/h→80ml/h→100ml/h

?當(dāng)每日能輸注2500ml25%的要素飲食即可達到營養(yǎng)要求。

當(dāng)前45頁，總共58頁。

短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑（百普力、百善素）

無需消化，直接吸收，適用于胃腸功能不全，吸收面積減少或胰液分泌不足病人。

雙氮源分子（85%短肽+15%氨基酸）充分利用腸道二條吸收途徑

低脂含量含50%MCT、50%LCT提高脂肪代謝速度，提供人體足夠必需脂肪酸。

空腹喂養(yǎng)、減少對胰腺刺激。

當(dāng)前46頁，總共58頁。

粘膜營養(yǎng)

腸道粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，腸粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺，結(jié)腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。

當(dāng)前47頁，總共58頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

原因及防治

當(dāng)前48頁，總共58頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

1、機械性

原因防治

喂養(yǎng)管阻塞重新調(diào)勻，

飲食太稠喂后喂后沖洗改用小口徑軟管

未沖洗,鼻咽食管刺激

當(dāng)前49頁，總共58頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

2、胃腸道反應(yīng)

腹瀉、胃潴留、反流

原因防治

血清蛋白<25g/L，高滲輸入白蛋白、適當(dāng)稀釋

腹瀉溶液速度太快，抗生素引起減慢速度，調(diào)整抗生素

殘留>150ml，

灌速太快喂養(yǎng)用胃動力藥，改用小腸喂養(yǎng)

量太大，太快老年減少喂量延長間隔，ACEI

當(dāng)前50頁，總共58頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

3、傾倒綜合征

原因防治

高滲溶液入小腸降低速度與濃度

4、代謝紊亂

（糖、脂、電解質(zhì)）

原因防治

輸入量過高或過低適當(dāng)調(diào)整（糖、脂、電解質(zhì)）

當(dāng)前51頁，總共58頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑

?術(shù)中空腸穿刺置管造口

?

在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造口

?

細(xì)針穿刺空腸造瘺管

?經(jīng)內(nèi)鏡置放雙腔管進入12指腸的管可注入腸內(nèi)營養(yǎng)液，胃管可減壓。

當(dāng)前52頁，總共58頁。

營養(yǎng)支持途徑與演變

TPN于60年代應(yīng)用于臨床，腸內(nèi)配方飲食也于同期產(chǎn)生，但由于當(dāng)時人們高度贊揚腸外