中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告

《中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022》如期問世，這是系列年度報告的第四第四年，特別是自2020年開始的新冠肺炎疫情的三年，深感疾病保險的社會經(jīng)濟價值，同時也見證了我國重大疾病保險(以下簡稱重疾險)的盛衰過程，大浪淘沙留下的才是真實需求和有商業(yè)價值的業(yè)務。也特別高興看到研究團隊的。近五年來，重疾險保費增速斷崖式下跌，增速從2017年的47%跌落到2021年的-7%，這既有險種自身自然發(fā)展規(guī)律的因素，也有醫(yī)療保險的發(fā)展對重疾險替代作用的因素。前期靠責任創(chuàng)新推動的規(guī)模發(fā)展也基本上達到了瓶頸，也對重疾險的高速發(fā)展造成壓力。在此背景下，不僅是為了重疾險真實需求得到長期穩(wěn)定的保障，也是為了健康保險的合理布局和全面發(fā)展，對健康保險重大疾病的病種進行科學和精細的劃分越來越成為根基性和關(guān)鍵的工作。只有正確地、合理地度量疾病的客觀風險，科學地、規(guī)范地建立主要疾病的定義，才是健康保險長期穩(wěn)定發(fā)展的根本。這也是我們這個團隊長期堅持這方面基礎性研究的重要初衷。今年的報告依舊以愛選病種庫為基礎，研究分析了上百款重疾產(chǎn)品。報告結(jié)合學術(shù)界研究和行業(yè)經(jīng)驗，涉及精算和核保兩個專業(yè)領域，充分發(fā)揮融合優(yōu)勢，針對行業(yè)痛點和熱點問題展開研究和梳理。隨著研究的深入，每年病種報告的結(jié)構(gòu)以及側(cè)重點均會有所調(diào)整優(yōu)化，今年的報告在呈現(xiàn)形式上稍作改變，具第一部分為病種統(tǒng)計。這部分延續(xù)以往報告的形式，對2021年的重疾險產(chǎn)品的病種設置情況進行統(tǒng)計分析，梳理病種保障范圍的發(fā)展趨勢。病種統(tǒng)計部分基于客觀數(shù)據(jù)，隨著該項研究的持續(xù)進行，時間積累賦予其的價值與意義愈發(fā)凸顯。第二部分為專題報告。包括“中癥病種設置的標準化探索”和“長期護理相關(guān)病種設置探索”兩大主題。報告緊跟重疾險市場的發(fā)展動態(tài)，直擊在產(chǎn)品開發(fā)中遇到的普遍問題，嘗試穿透產(chǎn)品的表象理清本質(zhì)上承保的標的風險的性質(zhì)，為中癥責任和長期護理責任的開發(fā)提供一些基礎性建議，促進該險種更加透明和清晰化。總之，《中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022》是一項腳踏實地、意義重大的行業(yè)研究報告。行業(yè)需要這樣的報告來激起更多討論的火花，激起更多思考的浪潮，不斷地推動保險業(yè)深入有品質(zhì)的發(fā)展。我們希望報告在為行業(yè)提出一些具體建議的同時，更多的是提供一些探討的話題、努力的分業(yè)內(nèi)外專家組成重疾定義專家委員會，按照“小步快跑”的方式及時修訂重疾定義，研究制定重疾理賠指南，為相關(guān)問題提供專業(yè)咨詢意見。在相關(guān)政策的支持下，將建立病種定義的行業(yè)規(guī)范流程，提供持續(xù)交流的平臺，進而根本改變健康險的基礎環(huán)境，徹底性解決健康險承保標的風險的規(guī)范問題。我們期待早日正式建立保險行業(yè)的疾病示范庫，為相關(guān)產(chǎn)品的開發(fā)提供底層支持。愛選科技病種報告團隊也將為保險由愛選科技聯(lián)合北京大學數(shù)學科學學院金融數(shù)學系發(fā)布的《中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022》連續(xù)第四年如約而至。過去幾年里，中國保險業(yè)面臨的宏觀經(jīng)濟環(huán)境、社會結(jié)構(gòu)秩序和行業(yè)發(fā)展格局發(fā)生了翻天覆地的變科技的深化和全新業(yè)態(tài)模式的探索而呈現(xiàn)出日新月異的發(fā)展格局。愛選科技通過長年累月的產(chǎn)品積累和腳踏實地的基礎研究，為讀者呈現(xiàn)出重疾險病種設置的最新動態(tài)和發(fā)展趨勢。因此，《病種研究報告》既是中國重大疾病保險產(chǎn)品市場創(chuàng)新發(fā)展的縮影，亦是愛選這份報告堅持至今的背后，既有細微瑣碎的努力、精益求精的匠心，更有一份誠惶誠恐的感激之心感謝所有病種報告團隊成員以專家學者的敏銳和知行合一的學術(shù)追求，為這份報告注入了澎湃力。學界、業(yè)界的朋友們的熱心反饋和誠懇建議。這讓我們感受到與志同道合者并肩同行的幸福，也是鞭策我們持之以恒寫好報告的強大動力。技將繼續(xù)秉持難得卻值得的長期主義，以砥礪奮進的赤子情懷夯實健康險行業(yè)的研究基礎，為商業(yè)健康險的高質(zhì)量發(fā)展貢獻一份力量。愛選科技2022年9月前言0102 (一)愛選病種拆分原理說明06 (二)愛選病種拆分表07 (一)類風濕性關(guān)節(jié)炎30 (二)單側(cè)肺臟切除42 (三)腸道疾病并發(fā)癥44 (四)面部燒傷47 (五)癱瘓51專題報告二：長期護理相關(guān)病種分析54一、研究背景54二、長期護理相關(guān)病種設置概況55三、長期護理責任的病種篩選58四、長期護理責任的定義設置探索62 (一)可直接用于長期護理責任的重疾定義62 (二)需修訂后用于長期護理責任的重疾定義63專章：長期護理保險的責任與成本66一、研究背景66二、長期護理保險的保險責任66三、長期護理保險給付的觸發(fā)條件和給付形式68四、長期護理保險的成本結(jié)構(gòu)72中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022前言重大疾病保險(以下簡稱“重疾險”)是人身保險市場最重要的保障型產(chǎn)品之一。2007年，中國保險行業(yè)協(xié)會(簡稱“中保協(xié)”)與中國醫(yī)師協(xié)會(簡稱“中醫(yī)協(xié)”)聯(lián)合發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(簡稱“2020年《規(guī)范》”)，文件自發(fā)布之日起施行且要求2021年2月1日起簽訂的保險期間主要為成年人階段的重疾險合同應當符合規(guī)范。2020年《規(guī)范》形成了28種重度疾病(即“重癥”)與3種輕度疾病(即“輕癥”)的標準定義，對重疾險產(chǎn)品設計與開發(fā)產(chǎn)生重要影響，2021年各公司新報備銷售的重疾險產(chǎn)品絕大多數(shù)采用2020年《規(guī)范》。2022年3月，銀保監(jiān)會表示，下一步擬研究建立重疾定義長效工作機制，邀請部分業(yè)內(nèi)外專家組成重疾定義專家委員會，按照“小步快跑”的方式及時修訂重疾定義，這再次體現(xiàn)出病種研究的重要性，也正因此，愛選科技持續(xù)完善病種庫，并始終堅持自我提升與研究輸出，以期在行業(yè)重疾病種設置合面有所貢獻。2021年，愛選在深入學習2020年《規(guī)范》的基礎上，進行了“28+3”外的疾病定義標準化探索的創(chuàng)新性嘗試；今年，愛選再次對病種報告的整體內(nèi)容及結(jié)構(gòu)進行了優(yōu)化調(diào)整，最終形成《中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022》(簡稱“本報告”)。本報告由一個主報告和兩個專題報告構(gòu)成。主報告保留了系列報告原有的數(shù)據(jù)統(tǒng)計部分，對2021年重疾險產(chǎn)品的病種設置情況進行概括分析；專題報告一延續(xù)了2021年病種報告的工作，進一步聚焦于中癥病種的標準化研究，研討重疾險病種分層設置的合理性問題；專題報告二則是對近年來新興的護理相關(guān)病種設置展開分析，在市場依托重疾定義開發(fā)護理產(chǎn)品的背景下，探討重疾定義應用于護理責任的可行性問題，并對護理責任的主要形式和成本展開研究。需要特別說明的是，本報告形成的相關(guān)建議的基礎是結(jié)合已有數(shù)據(jù)和醫(yī)學知識的定性分析與交叉0101中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022數(shù)據(jù)來源說明本報告的研究分析數(shù)據(jù)源于各保險公司的重疾險產(chǎn)品條款。我們收集了報備年度為2021年的共403款重疾險產(chǎn)品。愛選病種庫說明愛選科技在對市場上的重疾險產(chǎn)品進行基礎研究的過程中，對產(chǎn)品條款的“疾病釋義”部分進行了系統(tǒng)而又細致的歸納與整理，且本研究工作一直得到專業(yè)醫(yī)學核保團隊的支持，形成了一個包含病種分選針對每一病種展開詳細研究，合理設置名稱、拆分、定義等，形成了一個區(qū)分“07版重疾”與“愛選病種庫”涵蓋了市場上大部分重疾險產(chǎn)品包含的保障疾病，每一種疾病均會根據(jù)愛選的標疾病分類情況125種標準重疾(07版重疾)225種標準重疾以外的重大疾病(07版重疾)3輕癥疾病(07版重疾)428種標準重疾(20版重疾)528種標準重疾以外的重大疾病(20版重疾)002中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022疾病分類情況63種標準輕癥疾病(20版重疾)73種標準輕癥以外的輕癥疾病(20版重疾)89前癥疾病特定重大疾病重大疾病女性特定重大疾病老年特定重大疾病高費用特定重大疾病特定重大疾病大灣區(qū)高發(fā)特定重大疾病研究過程中，重疾險條款中每一個保障病種的名稱、定義均會被收錄進“愛選病種庫”，并根據(jù)“愛選病種字典”規(guī)則，自動匹配到統(tǒng)一標準的AIx病種名、AIx病種拆分以及AIx病種定義，形成一個行業(yè)市場數(shù)據(jù)與愛選標準數(shù)據(jù)實時聯(lián)動的動態(tài)平衡?；凇皭圻x病種庫”，縱向可分析單個產(chǎn)品的病種保障范圍和病種拆分情況，橫向可比對不同公司對于各病種的命名和定義設置異同，為研究分析病種設置合理性提供了堅實的理論基礎與數(shù)據(jù)支撐。003中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022重疾險產(chǎn)品病種設置情況大疾病保險病種保障范圍日益擴大，病種保障數(shù)量呈遞增趨勢。重疾險代表性責任重癥、中癥、趨勢，請見圖1。圖1：重疾險產(chǎn)品平均保障疾病數(shù)走勢圖由圖1可知，重疾險的保障病種越來越多，但近年來已趨于穩(wěn)定，2021年重疾險產(chǎn)品的重癥平均數(shù)量較之前略有增長，但2019年至2021年中癥與輕癥的平均數(shù)量增速幾乎為0，體現(xiàn)出依托擴充病種數(shù)量式的創(chuàng)新已不再受保險公司追捧。 (即重大疾病)達200種，中癥疾病111種，輕癥疾病135種，前癥疾病25種，特定重大疾病157種，男性特定重大疾病58種，女性特定重大疾病50種，少兒特定重大疾病89種，老年特定重大疾病21種，少費用特定重大疾病35種，失能特定重大疾病5種，大灣區(qū)高發(fā)特定重大疾病8種(上述疾病類型依次對應圖2中的A至N)。0404中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022圖2：重疾險產(chǎn)品中所涉及的各類疾病數(shù)量2020年與2021年對比情況1由圖2，對比去年報告數(shù)據(jù)，目前市場上的重疾險產(chǎn)品中所涉及的各類疾病數(shù)量仍呈上升趨勢，重、中、輕癥漲幅均在10%-20%之間，漲幅較為迅猛的為老年特定疾病(圖2中的“I”)和罕見特定疾病(圖2中的“K”)，一定程度上體現(xiàn)了2021年重疾險市場對于老年群體及罕見病人群的關(guān)注。由前文述，盡管重疾險整體的疾病平均保障數(shù)量已經(jīng)趨于穩(wěn)定，但各產(chǎn)品所涉及的不同的疾病數(shù)量卻仍在攀體現(xiàn)了各公司仍在追逐重疾險疾病數(shù)量的開拓。005中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022病種拆分問題 (一)愛選病種拆分原理說明保險與專業(yè)醫(yī)學對病種定義的側(cè)重點存在較大的差別。醫(yī)學中的疾病定義目的是說明某種疾病是么、臨床表現(xiàn)有哪些等；而保險中的病種定義則主要闡明某種疾病在什么癥狀、達到什么條件可以獲出發(fā)點明確后，接下來的問題就是建立設置疾病定義的原則和邏輯。我們認為不同疾病定義設置應該遵循“獨立性最大”原則，即疾病定義范圍重疊部分越小越好?；谶@樣的原則在條款中增加一個新病種才是有真實意義的。上圖中的0%與100%分別代表兩種極端情況。0%說明兩種疾病定義完全獨立，新增一種疾病會達到“1+1=2”的效果，這是最理想的情況；100%說明兩種疾病定義完全相同，可以理解為同一種疾病，新增一種疾病毫無意義，保障范圍并不會因此擴大。然而，實際中，大部分重疾險產(chǎn)品的病種定義情況處于中間地帶，即某兩個病種間既不是完全獨立，也不是百分百相同。所以這里我們提出一種判斷方法：考慮任意兩個病種的疾病保障范圍的重疊程度；若兩病種的重疊程度在較低水平，則被認為病種相互獨立；若兩病種的重疊程度在中度水平，則被認為病種部分重疊；若兩病種的重疊程度處于較高水合相關(guān)醫(yī)學標準。我們按照上述邏輯中疾病保障范圍的重疊程度給出了愛選病種拆分定義，即哪些疾病明明是一種卻被拆分成多種出現(xiàn)在同一個保險條款中。此外，還有另一種情況，如若某疾病在大部分保險公司的重疾險產(chǎn)品中均設置為一種疾病，但是在0606中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022小部分產(chǎn)品里被分為兩個或兩個以上疾病承保，雖然拆分后疾病的保障范圍重疊較小，但我們也將其視 (二)愛選病種拆分表根據(jù)上文闡述的愛選病種拆分邏輯，我們整理了愛選病種拆分表以展示2021年重疾險病種的拆分表2：愛選病種拆分表2345疾病序號AIx標準疾病名稱拆分名稱2020年2021年2020年拆分頻率2021年拆分頻率28種標準重疾1嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥癥或腦膜炎后100.00%100.00%53.45%68.14%腦炎2注：本表展示基礎為20版重疾，因而與以07版重疾為展示基礎的《中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報兩類疾病的拆分。0707中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022疾病序號AIx標準疾病名稱拆分名稱2020年2021年2020年拆分頻率2021年拆分頻率28種標準重疾2嚴重運動神經(jīng)元病動神經(jīng)元病100.00%100.00%31.03%44.89%癥癥化 3性呼吸衰竭性呼吸衰竭100.00%100.00%1.72%4.01%28種標準重疾以外的重大疾病486.78%93.59%9.27%6.85%588.51%92.38%1.30%2.60%6心病82.76%88.78%2.78%0.68%術(shù)除術(shù)動脈粥樣硬化778.74%4.38%0.93%開顱手術(shù)、腦囊腫和腦術(shù)008中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022疾病序號AIx標準疾病名稱拆分名稱2020年2021年2020年拆分頻率2021年拆分頻率28種標準重疾以外的重大疾病874.71%88.98%23.08%傷術(shù)9炎71.84%79.76%11.20%3.77%54.60%62.73%15.79%26.52%養(yǎng)不良67.44%60.00%養(yǎng)不良3種標準輕癥以外的輕癥疾病及腦血管瘤、腦囊腫、腦78.74%83.37%8.03%11.06%、腦囊腫及腦血管瘤介入治療和 (或)放射治療介入、腦射治療009中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022疾病序號AIx標準疾病名稱拆分名稱2020年2021年2020年拆分頻率2021年拆分頻率3種標準輕癥以外的輕癥疾病62.07%68.54%65.74%72.51%63.79%4.50%9.47%介入治療切除手術(shù)的的血48.85%7.06%9.09%術(shù)切除術(shù)丸切除術(shù)60.92%52.30%74.53%72.80%術(shù)術(shù)癥或腦膜炎癥或腦膜炎后22.41%17.64%2.56%7.95%核性腦膜炎分流術(shù)分流術(shù)59.20%62.73%3.88%1.28%流器中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022疾病序號AIx標準疾病名稱拆分名稱2020年2021年2020年拆分頻率2021年拆分頻率3種標癥疾病起搏器或除顫器植入顫器植入72.99%79.16%35.43%38.48%顫器器經(jīng)過對各病種的整理與分析，整體而言，與2020年相比，2021年產(chǎn)品的病種拆分情況有一定好正式出臺前的征求意見稿曾提及“在同一重大疾病保險產(chǎn)品中不得含有保障范圍高度重疊的疾病”，各保司在病種設置問題方面仍有進一步完善的空間。中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——202228種標準重疾(20版重疾)出現(xiàn)比例1100.00%2心肌梗死100.00%3后遺癥100.00%4胞移植術(shù)100.00%5冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))100.00%6竭100.00%7100.00%8或亞急性重癥肝炎100.00%9嚴重非惡性顱內(nèi)腫瘤100.00%嚴重慢性肝衰竭100.00%嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥100.00%100.00%100.00%100.00%瘓100.00%瓣膜手術(shù)100.00%海默病100.00%損傷100.00%嚴重原發(fā)性帕金森病100.00%20100.00%28種標準重疾(20版重疾)出現(xiàn)比例21100.00%22嚴重運動神經(jīng)元病100.00%23100.00%24100.00%25100.00%26呼吸衰竭100.00%27100.00%28潰瘍性結(jié)腸炎100.00%中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022編號28種標準重疾以外的重大疾病(20版重疾)出現(xiàn)比例199.55%2系統(tǒng)性紅斑狼瘡98.88%398.44%4胰腺移植98.44%598.44%6炎98.22%7系統(tǒng)性硬皮病98.22%898.22%9炎97.77%慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退97.77%97.77%97.55%慢性復發(fā)性胰腺炎臟病肌無力96.88%炎96.66%96.44%脊髓小腦變性癥96.44%96.22%20埃博拉病毒感染95.77%21發(fā)癥95.77%2295.11%23性病95.11%24性壞死性胰腺炎94.88%編號28種標準重疾以外的重大疾病(20版重疾)出現(xiàn)比例2594.66%26性筋膜炎94.44%2794.44%2894.22%29HIV染94.00%30肝豆狀核變性(Wilson病)93.11%31非阿爾茨海默病所致嚴重癡呆93.11%32進行性核上性麻痹93.11%3393.11%3492.66%3592.44%3692.44%3792.00%3891.33%39森門格綜合征90.44%4090.22%4190.22%42胎89.55%4389.33%4488.88%4588.66%46脊髓灰質(zhì)炎87.55%4786.66%4886.66%中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022編號28種標準重疾以外的重大疾病(20版重疾)出現(xiàn)比例4986.22%50血管內(nèi)凝血85.77%5185.33%52大動脈炎(多發(fā)性大動脈炎旁路移植手術(shù)治療)83.11%53腦型瘧疾82.88%5482.22%5581.77%5657Brugada綜合癥80.88%58心臟粘液瘤80.44%5978.22%60征76.00%61的壞疽62原發(fā)性骨髓纖維化72.44%63癲癇70.88%6470.66%65左室室壁瘤切除手術(shù)69.77%66繼發(fā)性肺動脈高壓68.44%67血癥導致的多器官功能障礙綜合癥68.00%68697065.33%7165.33%7264.88%編號28種標準重疾以外的重大疾病(20版重疾)出現(xiàn)比例73破裂腦動脈瘤夾閉手術(shù)62.66%456.22%75脊髓空洞癥55.33%76心臟衰竭CRT心臟再同步治療11%7752.22%7851.55%7949.77%80變性49.33%8148.66%8247.55%8346.22%8444.66%85膽道重建手術(shù)42.88%8642.00%87橫貫性脊髓炎后遺癥40.00%88脊髓血管病后遺癥38.88%8937.77%90急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)36.00%91斑變性35.33%9234.22%93嚴重凍傷導致截肢32.22%94性脊髓炎30.22%9529.77%96額顳葉癡呆28.00%中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022編號28種標準重疾以外的重大疾病(20版重疾)出現(xiàn)比例97組織細胞增生癥27.33%9825.55%9924.88%100風濕熱導致的心臟瓣膜病24.66%原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性23.77%23.77%獲得性血栓性血小板減少性紫癜(TTP)104腦橋中央髓鞘溶解癥18.00%0612.88%12.66%12.44%9體腦肌病12.00%10.22%*Erdheim-Chester病(ECD)9.77%9.55%6.88%6.66%6.22%5.77%4.00%4.00%3.33%編號28種標準重疾以外的重大疾病(20版重疾)出現(xiàn)比例永久性腦脊液分流術(shù)2.88%2.66%*Menkes病2.44%2.44%2.44%2.22%2.00%2.00%進行性球麻痹%%%1.33%多糖貯積癥4043*Gorham-Stout綜合征144中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022編號28種標準重疾以外的重大疾病(20版重疾)出現(xiàn)比例460.88%0.88%1480.88%0.88%0.88%垂體卒中0.66%0.66%0.44%精氨酸酶缺乏癥0.44%原發(fā)性肉堿缺乏癥0.44%0.44%0.44%植0.22%激光心肌血運重建術(shù)0.22%0.22%出0.22%0.22%0.22%640.22%*脊髓延髓肌萎縮癥(肯尼迪病)0.22%0.22%2203種標準輕癥疾病(20版重疾)出現(xiàn)比例1100.00%2性心肌梗死100.00%3輕度腦中風后遺癥100.00%2121中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022編號3種標準輕癥以外的輕癥疾病(20版重疾)出現(xiàn)比例1(非切開心包手術(shù))98.99%298.99%395.96%4主動脈內(nèi)手術(shù)(非開胸手術(shù))94.45%5起搏器或除顫器植入93.70%693.45%790.93%890.17%9微創(chuàng)顱腦手術(shù)86.14%激光心肌血運重建術(shù)84.88%82.61%82.11%心臟瓣膜介入手術(shù)(非開胸手術(shù))80.85%79.84%腦室腹腔分流術(shù)76.07%蝸植入73.55%68.76%系統(tǒng)性紅斑狼瘡67.50%20脈狹窄67.25%2166.75%2266.49%23系統(tǒng)性硬皮病66.49%2465.74%2222編號3種標準輕癥以外的輕癥疾病(20版重疾)出現(xiàn)比例2565.49%2665.23%27原發(fā)性肺動脈高壓64.98%2862.46%2961.96%3060.95%3158.94%3256.92%33腔靜脈過濾器植入術(shù)55.41%34壞死性筋膜炎組織肌肉切除術(shù)55.16%35開腹手術(shù)54.40%36慢性腎功能損害(腎臟疾病)53.40%3752.39%38肝炎導致的肝硬化 (肝炎所致慢性肝臟功能衰竭失代償期早期)39慢性肝功能衰竭48.36%4046.85%4141.05%42綜合征38.79%43膽道重建手術(shù)38.53%4437.53%4537.02%4635.51%47硬腦膜下血腫手術(shù)35.01%2323中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022編號3種標準輕癥以外的輕癥疾病(20版重疾)出現(xiàn)比例4832.74%49炎30.47%50進行性核上性麻痹27.95%5127.70%52腦損傷(頭部外傷)26.95%53繼發(fā)性肺動脈高壓24.68%5424.43%55肺功能衰竭22.16%5621.66%5721.66%58腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥21.41%59動神經(jīng)元病18.38%60工肝治療18.38%61慢性阻塞性肺病6263風濕熱導致的心臟瓣膜病64輕度慢性肝衰竭65發(fā)癥6616.62%67顱內(nèi)血腫清除術(shù)16.37%68克羅恩病(Crohn)69性脊髓炎70肌無力71瘓14.35%2424編號3種標準輕癥以外的輕癥疾病(20版重疾)出現(xiàn)比例7273炎13.09%4腸炎13.09%75脾切除10.57%769.57%779.57%789.06%799.06%80脊髓灰質(zhì)炎7.05%816.80%82大動脈炎(多發(fā)性大動脈炎旁路移植手術(shù)治療)6.80%836.54%84死性脊髓炎5.79%855.79%865.54%87呼吸衰竭5.28%885.28%895.28%905.03%913.77%923.52%932.77%942.77%952.51%2525中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022編號3種標準輕癥以外的輕癥疾病(20版重疾)出現(xiàn)比例962.26%97微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)2.01%98手術(shù)或栓塞手術(shù)995%1001.00%胎1.00%1.00%0.75%104嚴重凍傷導致截肢0.75%0.75%060.75%0.75%0.50%9垂體卒中0.50%0.50%0.50%0.50%0.50%0.50%0.50%0.25%0.25%0.25%0.25%2626況中癥這一概念引入市場后便掀起了新一波市場反應和銷售熱潮，多家保險公司紛紛跟進，使得含任的重疾險產(chǎn)品越來越多。時至今日，中癥幾乎已成為重疾險產(chǎn)品的“基礎責任”，其賠付比例大多介于輕癥和重癥之間?！吨卮蠹膊”ｋU的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》將輕癥賠付比例限定為不高于重癥賠付金額的30%，因此目前在售重疾險中癥的賠付比例，大多為重癥保額的30%-60%。中癥的出現(xiàn)對重疾險發(fā)展具有一定意義。重疾險中重癥疾病定義的疾病狀態(tài)要求普遍苛刻，通常需要被保險人患病且達到足夠嚴重的程度才能滿足賠付要求，因此重癥責任的賠付概率較低。而輕癥責任雖然獲賠概率提高，但保額大多僅為重癥的20%-30%。因此對于某些疾病而言，一方面無法達到杯水車薪，最終無法滿足治療需要。中癥的出現(xiàn)恰好填補了重癥和輕癥之間的保障缺口，使得保障責任其的深入研究匱乏，因而并未從行業(yè)層面對中癥予以統(tǒng)一規(guī)范，一定程度上導致了中癥疾病在病種設置和定義層面上仍存在些許問題尚未解決。上的重疾險產(chǎn)品涉及到的中癥病種數(shù)量共計98種，數(shù)量可觀。但其中不少疾病并不適合作為中癥病種出現(xiàn)?？梢哉f在中癥病種的選。各家保險公司之間，絕大部分的中癥病種與輕癥病種存在重疊現(xiàn)象。簡單來說，就是同樣的疾病定義，部分公司設置為中癥，部分227中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022相匹配，從定義的角度對同一疾病進行嚴重程度的差異化分層，來匹配產(chǎn)品開發(fā)的需要。但定義的科學設置涉及醫(yī)學、保險學、理賠實務等多方面內(nèi)容，具有較大難度和極高挑戰(zhàn)性。目前的中癥定義設置任。因此，中癥病種的選擇以及其定義標準化的探索將是本專題報告關(guān)注和研究的重點。置與篩選邏輯基于愛選病種庫中的數(shù)據(jù)，本報告對現(xiàn)有重疾險產(chǎn)品中出現(xiàn)的98種中癥進行分析，并將中癥定義的設置方式總結(jié)如下：現(xiàn)有重疾險產(chǎn)品中癥定義設置方式種設置的合理我們將現(xiàn)有重疾險產(chǎn)品的98種中癥，按以上方式進行分類，約60%的中癥病種僅涉及一種定義方首先，我們先說明較好理解的方式三和方式四。病種若僅由方式三定義，則會與重癥和輕癥產(chǎn)生次沖突，無疑均不適合作為中癥病種。以急性心肌梗死為例，行業(yè)層面給出了該病種的重癥和輕癥標2828較輕急性心肌梗死：急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標準，符合(1)檢測到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌鈣蛋白(cTn)升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達到或超過Q喪失或新出、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。較輕急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，但未達到“較重急性心肌梗死”的給付標準。其他非冠狀動脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白(cTn)升高不在保障范圍內(nèi)。 (1)典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛；或不典型臨床表現(xiàn)，例如上背部左側(cè)、左肩、左臂內(nèi)側(cè) (2)心電圖有損傷性的ST段改變但未出現(xiàn)病理Q波； (3)肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶同時出現(xiàn)有診斷意義的升高； (4)超聲心動圖有局部室壁運動異常減弱的表現(xiàn)。義中的大部分臨床證據(jù)作為給付條件，將滿足其一獲賠變更為至少滿足三項條件，初看是提升了理賠要求，但是臨床證據(jù)是輔佐診斷的參考，病情較重的患者嚴重程度體現(xiàn)。此外，中癥定義中第二條“心電圖有損傷性的ST段改變但未出現(xiàn)病理Q波”，與輕癥定義也產(chǎn)生了矛盾。Q波是心電圖提示可能存在心肌梗死的波形，標準輕癥已經(jīng)將其作為證據(jù)。ST段改變指心電圖ST段存在壓低或抬高的表229中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022出現(xiàn)ST段改變，中癥的條款要求較輕癥更寬松，這樣的設置為嚴重程度的錯配。所以如果不能在標準重癥和輕癥中間探索出合理的定義，建議不要隨意設置中癥。謝異常，包括極度胰島素抵抗、高血糖、嚴重低血糖等。定義僅大致介紹了該疾病的成因和臨床表現(xiàn)，中癥甚至一個病種出現(xiàn)。癥定義平移而來，從定義上來看與輕癥定義某疾病治療費用相對較低，卻設置為中癥責任，會出現(xiàn)費用與賠付不匹配的問題。因此，方式二中治療費用相對較高的病種更適宜放到中癥責任里，其余病種則更適合為輕癥病種。比如全脾切除多因外傷導致脾破裂需要進行切除手術(shù)，但患者本身無基礎疾病，切除后恢復良好，后續(xù)花費少，因此不適合放入中癥。而肝臟和腎臟切除多有基礎疾病原因，切除后仍需繼續(xù)恢復治療，因此費用較高，適合放入中最后，我們討論方式一和各種方式的組合情況。該類方式的病種需要綜合考慮疾病發(fā)病率、醫(yī)療費用、基礎疾病原因、術(shù)式大小、影響范圍、預后恢復、疾病演進以及現(xiàn)有保險條款定義設置等多個方面，需要具體情況具體分析。如神經(jīng)系統(tǒng)類疾病，其中多數(shù)病種對應的重癥都有行業(yè)層面的標準定義，中癥定義多沿襲該邏輯進行降檔定義，通過將理賠要求“六項基本日常生活活動(6BasicActivities考慮到神經(jīng)系統(tǒng)疾病多半緩慢進展，反復發(fā)作，治療難度高，給患者及其家庭帶來較重的經(jīng)濟負擔，所以這類中癥有設置必要，具體如阿爾茨海默病、帕金森病、癱瘓、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、多系統(tǒng)萎縮、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病等。再如消化系統(tǒng)類疾?。簼冃越Y(jié)腸炎、慢性肝功能衰竭、克羅恩病，其對應的重癥均收錄在行協(xié)標準定義中，且中癥定義的嚴重程度具有合理性，病變累及范圍大，需要持續(xù)臨床治療且醫(yī)療費用高，調(diào)整為中癥較為合適。又如其它病種，腦中風后遺癥的中癥定義與行協(xié)標準輕癥定義一致，不宜將其設置為中癥；血管性癡呆考慮為非阿爾茨海默病所致嚴重癡呆的拆分病種，也不建議單獨設置為中癥；肺泡蛋白質(zhì)沉積癥是一種彌漫性肺部疾病，會造成中重度呼吸困難或低氧血癥，需要實施全肺灌洗治療。部分條款在重癥定義中要求完成該治療3次及以上，所以其在中癥定義中則設置為至少2次，然而全肺灌洗治療的次數(shù)并非嚴重程度的劃分依據(jù)，其僅能反映需要治療的頻次。從臨床醫(yī)學角度來看，當患者滿足了活檢病理并進入到需要進行全肺灌洗的程序時，就已經(jīng)達到了330重癥嚴重程度，通過次數(shù)強行區(qū)分中癥不合理也沒有必要，因而不建議將其設置為中癥；瘋牛病發(fā)病率急性發(fā)病，激素治療效果較好，暫無放入中癥必要；風濕熱導致的心臟瓣膜疾病，該病種中癥定義無明確的劃分標準，也不建議使用；骨質(zhì)疏松原本的輕癥定義包含了一部分老齡化的生理現(xiàn)象，直接移入中使用同一種定義的情況，層次較為混亂；多處臂叢神經(jīng)根性撕脫，多數(shù)病種定義為重癥，中癥現(xiàn)有定義僅從累及的臂叢神經(jīng)數(shù)來分級，但造成的影響卻與重癥相同，都是一側(cè)手臂感覺功能與運動功能完全、合理性和可行性。簡單來看，本報告建議從疾 (1)疾病發(fā)病率。中癥的設置，應優(yōu)先向發(fā)病率高、臨床中常見的疾病傾斜，避免為了增加病種數(shù)而設置罕見的中癥病種，同時減少病種拆分。如確需增加罕見病病種，也應建立理賠邏輯的唯一性，義卻與既有病種高度重合。 (2)治療花費水平。中癥的給付比例高于輕癥但低于重癥，治療該疾病所需的臨床花費，也應大致在兩者之間。如果醫(yī)療費用高企，而中癥賠付不足以支持，則視為保障不夠充分。反之，如果疾病治 (3)疾病嚴重程度。中癥病種的嚴重程度應介于輕癥和重癥之間，定義需以醫(yī)學臨床研究為指導，遵循生理病理客觀規(guī)律，符合疾病的演變進程，在已有重癥和輕癥之間，通過嚴謹對比和充分調(diào)3131中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022表2：市場現(xiàn)有中癥定義方式匯總及篩選結(jié)果種險產(chǎn)品中方式是否適合11√2脊髓小腦變性癥1√3死性脊髓炎1√4腦橋中央髓鞘溶解癥1√51√61√7非阿爾茨海默病所致嚴重癡呆1√8繼發(fā)性肺動脈高壓1√9性筋膜炎1×系統(tǒng)性硬皮病√√√腸炎√瘓√腦損傷(頭部外傷)√腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥√肌無力√進行性核上性麻痹√√20慢性腎功能損害(腎功能衰竭)√21√22慢性肝功能衰竭√23系統(tǒng)性紅斑狼瘡√3232種險產(chǎn)品中方式是否適合24動神經(jīng)元病√25√26克羅恩病(Crohn)√27√28√29性脊髓炎√30發(fā)癥√31√32√33原發(fā)性肺動脈高壓√34呼吸衰竭√35√36√37×38×39風濕熱導致的心臟瓣膜疾病×40×41×42×43脊髓灰質(zhì)炎√44炎√45腔靜脈過濾器植入術(shù)2√462√472√482√333中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022種險產(chǎn)品中方式是否適合492√502√512√52肺功能衰竭2√532√542√552√562√57肝炎導致的肝硬化 (肝炎所致慢性肝臟功能衰竭失代償期早期)2√58開腹手術(shù)2√59心臟瓣膜介入手術(shù)(非開胸手術(shù))2√602√612√62蝸植入2×632×64脈狹窄2×652×662×67征2×68激光心肌血運重建術(shù)2×69微創(chuàng)顱腦手術(shù)2×70起搏器或除顫器植入2×71腦室腹腔分流術(shù)2×72合征2×3434種險產(chǎn)品中方式是否適合73工肝治療2×4主動脈內(nèi)手術(shù)(非開胸手術(shù))2×75冠狀動脈介入手術(shù)(非開胸手術(shù))2×76炎2×77慢性阻塞性肺病2×78脾切除2×79硬腦膜下血腫手術(shù)2×802×812×822×83×84×85膽道重建手術(shù)×86×87×883×893×903×91嚴重凍傷導致截肢3×92心臟粘液瘤3×933×94脊髓血管病后遺癥3×95心臟衰竭CRT心臟再同步治療3×963×973×984×335中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022部分中癥病種定義的標準化探索基于上文分析，我們挑選出消費者較熟悉且容易理解、臨床中常見、發(fā)病率較高的5個病種，重點時也涉及了其他疾病分類，以確保邏輯完整性且便于讀者進行不同疾病分類下病種定義的對比。 踝和足等小關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，還可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)及 兒/女性/老年/高費用特定重大疾病”病種分類中。 【定義一嚴重類風濕性關(guān)節(jié)炎(重癥)】類風濕性關(guān)節(jié)炎必須明確診斷并且已經(jīng)達到類風濕性關(guān)節(jié)炎功能分級Ⅳ級的永久不可逆性功無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。3636【定義二嚴重類風濕性關(guān)節(jié)炎(重癥)】 所患的類風濕性關(guān)節(jié)炎必須明確診斷并且已經(jīng)達到類風濕性關(guān)節(jié)炎功能分級Ⅳ級的永久不可條件： (1)晨僵； (2)對稱性關(guān)節(jié)炎； (3)類風濕性皮下結(jié)節(jié)； (4)類風濕因子滴度升高； (5)X線顯示嚴重的關(guān)節(jié)(軟骨和骨)破壞和關(guān)節(jié)畸形?！径x三中度類風濕性關(guān)節(jié)炎(中癥)】節(jié)動嚴重限制，不能完成大部分的日常工 (1)晨僵； (2)對稱性關(guān)節(jié)炎； (3)類風濕性皮下結(jié)節(jié)； (4)類風濕因子滴度升高； (5)X線顯示嚴重的關(guān)節(jié)(軟骨和骨)破壞和關(guān)節(jié)畸形。337中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022【定義四中度類風濕性關(guān)節(jié)炎(中癥/輕癥)】根據(jù)美國風濕病學院的診斷標準，經(jīng)認可醫(yī)院的風濕科專科醫(yī)生明確診斷并符合下列所有理重要關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)組(如：雙手(多手指)關(guān)節(jié)、雙足(多足趾)關(guān)節(jié)、雙腕關(guān) (2)經(jīng)鑒定至少持續(xù)180天無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項或兩項以上?！径x五輕度/中度類風濕性關(guān)節(jié)炎(輕癥)】制，不能完成大部分的日常工作和活動)。3病種定義方式及邏輯分析條款中對于“類風濕性關(guān)節(jié)炎”的定義方式，一般會采取在疾病描述的基礎上，通過“類風濕性關(guān)方式及邏輯組合分析如下。關(guān)節(jié)炎功能分級美國風濕病學會(AmericanCollegeofRheumatology，ACR)將因本病而影響生活能力的程3838分級程度大部分重癥定義都要求類風濕關(guān)節(jié)炎功能分級達到Ⅳ級，部分公司尺度更寬松些，僅要求達到Ⅲ級。中癥定義則均要求分級達到Ⅲ級，與重癥有明確的區(qū)分。部分輕癥定義也要求類風濕關(guān)節(jié)炎功能分喪失獨立能力因該疾病典型特征為多關(guān)節(jié)炎癥、嚴重變形，導致患者失去正?；顒庸δ?，對比自主生活能力喪失類疾病病種的標準定義，該病種重癥引入6BADL無法獨立完成三項或以上的要求，如典型定義一描述。部分重癥定義則將此項要求作為所有理賠條件中的一項，與臨床表現(xiàn)和檢驗檢查并列，放在典型定義二所有理賠條件的最后，雜糅了兩種定義方式。中癥定義則要求6BADL無法完成兩項或兩項以上。侵犯關(guān)節(jié)侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為類風濕性關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)，累及關(guān)節(jié)數(shù)量越多，病情嚴重程度越高。重癥定義一般要求“侵犯至少三個主要關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)組(如：雙手(多手指)關(guān)節(jié)、雙足(多足趾)關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、臨床表現(xiàn)和檢驗檢查條款中明確作為理賠指導的定義內(nèi)容，在滿足關(guān)節(jié)炎功能分級達到Ⅲ級或Ⅳ級后，要求滿足以下具類風濕性關(guān)節(jié)炎必須明確診斷并且已經(jīng)達到永久不可逆性關(guān)節(jié)功能障礙，并且滿足下列全部條件： (1)晨僵； (2)對稱性關(guān)節(jié)炎；339中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022 (3)類風濕性皮下結(jié)節(jié)； (4)類風濕因子滴度升高； (5)X線顯示嚴重的關(guān)節(jié)(軟骨和骨)破壞和關(guān)節(jié)畸形。印證符合類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷。BADL項目數(shù)，還是侵犯關(guān)節(jié)數(shù)量來看，都有明確差異，體現(xiàn)不同的病情分類。而中癥與輕癥定義區(qū)分不明顯，甚至不同公司間該病種的中癥與輕癥定義內(nèi)容完全一致，沒有明確區(qū)分度，可見許多公司中癥是由輕癥平移升組合，中癥與輕癥的定義無明顯差異，但考慮類風濕性關(guān)節(jié)炎疾病本身的嚴重程度，本報告建議該病種考慮BADL多用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病失能程度的評定，且類風濕性關(guān)節(jié)炎疾病本身就有一套功能分級，用于區(qū)分影響生活能力的程度，所以本報告建議病種定義使用該分級即可，Ⅳ級對應重癥，Ⅲ級對應中癥，無需再重復使用BADL來判斷是否符合賠付標準。從侵犯關(guān)節(jié)數(shù)量來看，重癥要求至少三個主要關(guān)節(jié)，中癥至少兩個關(guān)節(jié)或不要求累及關(guān)節(jié)的數(shù)量，僅通過臨床表現(xiàn)和檢驗檢查等依據(jù)，來確定達到工作生活能力喪失的狀態(tài)。4040 關(guān)節(jié)功能障礙(生活不能自理， (1)晨僵； (2)對稱性關(guān)節(jié)炎； (3)類風濕性皮下結(jié)節(jié)； (4)類風濕因子滴度升高； (5)X線顯示嚴重的關(guān)節(jié)(軟骨和骨)破壞和關(guān)節(jié)畸形。本合同所保障的“中度類風濕性關(guān)節(jié)炎”須明確診斷并且已經(jīng)達到類風濕性關(guān)節(jié)炎功能分類 (1)晨僵； (2)對稱性關(guān)節(jié)炎； (3)類風濕性皮下結(jié)節(jié)； (4)類風濕因子滴度升高； (5)X線顯示嚴重的關(guān)節(jié)(軟骨和骨)破壞和關(guān)節(jié)畸形。1中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022 (二)單側(cè)肺臟切除 指因疾病或意外傷害導致肺部嚴重損害，實施了單側(cè)全肺切除手術(shù)。臨床中通常用于治療支氣管擴 指因疾病或意外傷害導致肺部嚴重損害，已經(jīng)實施了單側(cè)全肺切除手術(shù)。下列情況不在保障 (2)因惡性腫瘤進行的肺切除手術(shù)； (3)作為器官捐獻者而實施的肺切除手術(shù)。該病種輕癥定義與中癥極為相近，只是大部分公司將該病種放置在中癥，部分公司放置在輕癥類別3病種定義方式及邏輯分析442疾病描述肺臟切除的原因限定為疾病或意外傷害，導致肺部損害，并且已經(jīng)實施了一側(cè)全肺的切除手術(shù)。計。除責事項肺切除手術(shù)也適用于治療某些肺部腫瘤，定義制定者考慮到，若被保險人因確診肺惡性腫瘤而實施移植而實施的肺臟切除手術(shù)”寫入除責事項。但如果產(chǎn)品條款已在保險責任中明確說明“若被保險人在中度(或輕度)疾病確診時已符合本合同重度疾病保險金、全殘保險金或身故保險金的給付條件，則本公司不承擔給付該次及其后中度(或輕度)疾病保險金的保險責任”，此兩條除責事項也可省去，無需贅況進行了除外。針對各家保司的實際情況，會選擇性地將該病種放置在中癥或輕癥內(nèi)，考慮到單側(cè)肺臟切除給患者帶來的健康損失和經(jīng)濟壓力，比輕癥要更大，所以我們認為將該病種歸為中癥較為合理。綜上，我們建定義如下：4343中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022下列情況不在保障范圍內(nèi)： (1)部分肺切除手術(shù)； (2)作為器官捐獻者而實施的肺切除手術(shù)。 發(fā)癥 腸道疾病并發(fā)癥是個寬泛的概念，可包括腸穿孔、腸出血，重癥感染引起腹腔膿腫，大量脫水導致 【定義一嚴重腸道疾病并發(fā)癥(重癥)】嚴重腸道疾病并發(fā)癥：嚴重腸道疾病或外傷導致小腸損害并發(fā)癥，本疾病須滿足以下所有 (1)至少切除了三分之二小腸； 以上。444【定義二中度腸道疾病并發(fā)癥(中癥)】嚴重腸道疾病或外傷導致小腸損害并發(fā)癥，本疾病須滿足以下所有條件但未達到本合同約定 3病種定義方式及邏輯分析“腸道疾病并發(fā)癥”的病種定義，一般在疾病描述的基礎上，通過滿足兩項條件，來確定給付標準。定義方式及邏輯組合分析如下。疾病描述嚴重腸道疾病或外傷導致小腸損害并發(fā)癥”。必要條件 (1)切除小腸的長度； (2)完全腸外營養(yǎng)支持時間以上2條需同時滿足，重癥要求至少切除三分之二小腸，完全腸外營養(yǎng)支持三個月以上。中癥和輕重克羅恩病的定義方式和賠付標準與該疾病完全不同，且嚴重克羅恩病為重癥，會優(yōu)先于中癥賠付，在445中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022此無需著重除外的必要。就算被保險人所患的克羅恩病未達重癥標準，假設確因克羅恩疾病達到了以上該病種重癥和中癥的區(qū)別如以上分析，為簡易的變換理賠條件變化而來。而中癥和輕癥之間，無明顯差異，僅體現(xiàn)于各條款的病種命名略有區(qū)別。該病種的中癥由重癥平移降低理賠條件而來，切除小腸長度由三分之二降低為二分之一，腸外營養(yǎng)支持由三個月以上降低為二個月以上，是當不滿足重癥理賠條件時，提升獲賠可能性的舉措。但從手術(shù)規(guī)模和對預后的影響來評判，相同的定義歸為輕癥則不夠合 (1)至少切除了三分之二小腸； 以上。指因腸道疾病或外傷導致的小腸損害并發(fā)癥，但未達到本合同約定的重大疾病“嚴重小腸疾 4646 (四)面部燒傷 。 【定義一嚴重面部燒傷(重癥)】表面積的80%或80%以上。面部的范【定義二中度面部燒傷(中癥)】表面積的60%或60%以上，但未達到因酸堿化學品導致的面部燒傷不在保障范圍內(nèi)?！径x三輕度面部燒傷(輕癥)】指面部燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到面部表面積的30％或者30％以上，但未達到面部表面積的60%。447中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——20223病種定義方式及邏輯分析方式及邏輯組合分析如下。燒傷程度燒傷程度傷狀態(tài)說明絕大多數(shù)需達到Ⅲ度燒傷，個別產(chǎn)品輕癥加入“面部Ⅱ度燒傷且面積達面部表面積的2/3或全身體表面448燒傷面部表面積該維度比較容易理解，燒傷的面部表面積越大，損傷越嚴重，由輕癥至重癥，條款中要求的燒傷面不包括發(fā)部和頸部。39×19+(12-年齡)33雙上肢79×29×2659×39×3159×5+1齡)雙大腿21足71.8%”，就是通過九分法面部總面積占全身表面積3%，乘以比例3/5，計算得出為全身體表面積的449中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022該病種不同分類的定義標準較為統(tǒng)一，使用相同一套邏輯，在操作上有明顯的連續(xù)性。區(qū)別僅體現(xiàn)在燒傷面部表面積的大小。但考慮燒傷面積實為估算值，最終確定的燒傷面積，還存在臨床醫(yī)生的主觀面部燒傷不僅僅是身體層面上給患者帶來的疼痛損傷，對傷者心理層面上帶來的創(chuàng)傷，即便在創(chuàng)面愈合后，也會持續(xù)存在，故該病種為被保險人提供的保障和補償，體現(xiàn)其存在的必要性。而且燒傷面積 (1)面部Ⅲ度燒傷且燒傷面積達到面部表面積的1/3或全身體表面積的1%； (2)面部Ⅱ度燒傷且面積達面部表面積的2/3或全身體表面積的2%。5050 (五)癱瘓 系統(tǒng)常見的癥狀，由神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉疾 ”病種分類中。 【定義一癱瘓(重癥標準定義)】指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失。肢體隨意運動功節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級(含)以下。【定義二中度癱瘓(中癥)】指因疾病或者意外傷害導致一肢或一肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失，且未達到本合同所指重大疾病“癱瘓”的給付標準。肢體隨意運動功能永久完全喪失，指疾病確診180傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級(含)以下?！径x三輕度癱瘓(輕癥)】指因疾病或意外傷害導致一肢肢體隨意運動功能永久完全喪失。肢體隨意運動功能永久完全僵硬，或肢體肌力在2級(含)以下。5151中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——20223病種定義方式及邏輯分析“肢體隨意運動功能喪失定義”兩個維度進行組合定及邏輯組合分析如下。疾病描述“癱瘓”的病種疾病描述與醫(yī)學概念略有差異，重癥都遵循行業(yè)層面的標準定義：指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失。中癥和輕癥，將定義中的“兩肢或兩肢以肢體隨意運動功能喪失的定義天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級(含)以0級1級2級3級4級5級肌力數(shù)值越小，肌力越差，所以大部分病種都要求肌力需要達到2級(含)以下，部分輕癥病種僅要全喪失”的肌力狀態(tài)，又存在5252“癱瘓”病種的不同分類間，定義差別不大，始終遵循重癥標準定義的一套邏輯。重癥與中癥之間，不同之處僅體現(xiàn)在導致運動功能喪失肢體的數(shù)量是兩肢(或兩肢以上)或是一肢。中癥和輕癥大部瘓病種本身的嚴重程度，我們建議該病種規(guī)范化定義如下：指因疾病或者意外傷害導致一肢或一肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失，且未達到本合全喪失，指疾病確診180天總結(jié)例和金額，為廣大消費者提供了選擇更多樣、病種配置更靈活的保險產(chǎn)品。2020版重大疾病定義規(guī)范明確了28種重癥和3種高發(fā)輕癥定義，而中癥的病種設計，雖無明確指導可循，但大體應在標準重癥和輕癥病種中間，尋找居中合理的參考，在設計條款時，遵循已有規(guī)范定義內(nèi)容，圍繞高發(fā)疾病，科學合理配置中癥。特別是現(xiàn)存中癥與輕癥邊界模糊的現(xiàn)象，可以通過探疾病本身嚴重程度、治療費用、疾病演變進程多個方面的差異，進一步梳理和研究，明確兩者之間的。5353中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022研究背景2002年，國際護士會(InternationalCouncilofNurses，ICN)將“護理”定義為“對所有年齡段的、患病或健康的以及在所有環(huán)境中的個人、家庭、團體和社區(qū)的自主護理和協(xié)作護理，包括促進而為應對護理問題，部分國家(如德國、日本等)予以立法實行護理的社會保障制度，并給出了“護理”的定義；部分國家(如美國、法國等)的商業(yè)保險公司開發(fā)長期護理保險產(chǎn)品，給出了“護理”的相關(guān)標準。觀察其共性，均認為“被護理者”應具有“失去日常生活活動能力(存在障礙)”和“需要帶來的機能衰退”與“疾病或意外所致的加影響，年齡成為其中的主導因素，年齡越大的群體因疾病或意外所致的失能恢復越困難，護理需求更為強烈。因而，世界各國的長期護理保障更為關(guān)注中老年群體及“疾病或意外所致的失能”中的不可逆療、疾病等風險之后的需求末端，真實需求意識有待喚醒，為在中國推廣護理相關(guān)保障，行業(yè)以借助行業(yè)在重疾市場中20多年的深耕所帶來的客戶認知度以及代理人較為熟悉的銷售話術(shù)更好地定價，也能夠解決保司在供給端的問題。1定義來源：國際護士會官網(wǎng)，https://www.icn.ch/nursing-policy/nursing-definitions.5454長期護理相關(guān)病種設置概況考慮到重疾與護理相結(jié)合的市場現(xiàn)狀，2021年10月，中保協(xié)向其會員單位下發(fā)《關(guān)于就壽險與護理保險轉(zhuǎn)換方案初稿征求意見的函》(中保協(xié)函〔2021〕540號)，文件提出為實現(xiàn)風險成本可控，規(guī)避當前護理發(fā)生率等定價經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足以及國內(nèi)統(tǒng)一護理鑒定機構(gòu)缺失的不足，現(xiàn)階段可將護理狀態(tài)評估標準與罹患重大疾病、意外傷殘相關(guān)聯(lián)。其中，意外傷殘選取《人身保險傷殘評定標準》中規(guī)定的病分類名稱海默病疾病(一類)后遺癥嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥損傷嚴重原發(fā)性帕金森病嚴重運動神經(jīng)元病疾病(二類)嚴重癡呆嚴重重癥肌無力嚴重脊髓灰質(zhì)炎脊髓小腦變性癥2“一類”疾病為《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》中給出標準疾病名稱與定義的與護理相5555中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022分類名稱損傷疾病(一類)瘓疾病(二類)風濕性關(guān)節(jié)炎循環(huán)系統(tǒng)(心功能)損傷疾病(一類)疾病(二類)源性心臟病性心肌病盡管該份文件僅是征求意見稿，但在一定程度上也能體現(xiàn)行協(xié)層面對于與護理相關(guān)病種的建議，為商保公司護理型重疾險與重疾型護理險產(chǎn)品開發(fā)提供指導與參考，也是本報告前期研究學習的重要疾病導致失能引發(fā)護理而給付津貼，二是對部分與失能或護理高度相關(guān)的特定疾病予以額外給付；“重疾型護理險”是指護理險中包含以重疾所致失能為給付前提，對部分特定疾病所致失能引發(fā)護理而給付津貼或提供護理服務(由保險人認可的護理服務機構(gòu)所提供)。分特定疾病作為長期護理相關(guān)責任的理賠條件。本報告對當前市場中包含護理相關(guān)責任的12款護理型重疾險及10款重疾型護理險進行了病種設置統(tǒng)計，并與前文提及的中保協(xié)轉(zhuǎn)換方案進行了交叉比對，具體見表2。5656表2：護理型重疾險與重疾型護理險中的病種設置3稱護理型重疾險重疾型護理險1嚴重原發(fā)性帕金森病(*)1100%1100%2嚴重阿爾茨海默病(*)83%83%1100%3嚴重腦中風后遺癥(*)75%75%1100%4嚴重腦損傷(*)1100%770%5嚴重運動神經(jīng)元病(*)83%83%880%6嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥(*)75%75%880%7嚴重多發(fā)性硬化(*)42%42%990%8非阿爾茨海默病所致嚴重癡呆(*)50%50%770%9嚴重重癥肌無力(*)33%880%嚴重類風濕性關(guān)節(jié)炎(*)33%770%癱瘓(*)42%42%60%60%嚴重脊髓小腦變性癥(*)50%50%50%50%植物人狀態(tài)(*)8%880%多個肢體缺失(*)25%60%60%嚴重肌營養(yǎng)不良癥(*)25%60%60%嚴重特發(fā)性肺動脈高壓(*)0%770%嚴重原發(fā)性心肌病(*)0%770%竭0%60%60%呼吸衰竭0%60%60%20雙目失明(*)0%60%60%21肺源性心臟病(*)0%50%50%22進行性核上性麻痹25%20%23較嚴重心肌炎(*)0%40%40%2428種標準重疾，(*)為中保協(xié)轉(zhuǎn)換方案中涉及的重大疾病。5757中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022稱護理型重疾險重疾型護理險2526進行性風疹性全腦炎2725%0%28額顳葉癡呆25%0%29變性25%0%30肢體隨意運動功能完全喪失0%20%31較嚴重脊髓灰質(zhì)炎(*)0%20%320%330%34白質(zhì)腦病0%35血管病后遺癥0%36森門格綜合征0%37較嚴重顱腦損傷0%380%398%0%40進行性脊肌萎縮癥8%0%41細菌性腦脊髓膜炎8%0%換方案中涉及的全部21種疾病。高度重疊的病種主要集中于部分擁有標準定義的重大疾病病種上。但表2中的病種是否均適合作為長護責任相關(guān)病種有待進一步分析。長期護理責任的病種篩選鑒于前述護理保障與重大疾病深度綁定的市場現(xiàn)實，以及行協(xié)給出的護理疾病參考建議，本報告也以重大疾病為視角，試圖探索與長期護理責任相關(guān)的病種篩選與設置。長期護理責任是對失能風險的保障，相關(guān)病種篩選標準的核心在于該重大疾病是否會持續(xù)影響到的獨立生活能力，須依賴于長期護理以維持其日常生活的基本活動。因而，本報告也以此為標準優(yōu)先篩選相應病種作為長期護理責任相關(guān)病種，其一般會涉及表3中的相關(guān)疾病類型。558表3：長期護理責任相關(guān)病種篩選疾病類型疾病類型1234本生存功能，該類型疾病與長期護理責任相關(guān)性最強，其他類型疾病大多需要進一步的個案鑒定來判斷是否達到長期護理的標準。基于愛選病種庫，根據(jù)上述基本邏輯對現(xiàn)有重癥病種逐一評估，選出應當優(yōu)先被納入長期護理相關(guān)責任考慮范圍的病種66個，并對其定義設置是否需要進一步調(diào)整做了判斷，其中47個病種定義可直表4：護理疾病相關(guān)病種及定義設置情況稱重疾定義設置是否護理責任1后遺癥√2嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥√3海默病√4損傷√5嚴重原發(fā)性帕金森病√6嚴重運動神經(jīng)元病√7√8√9√√脊髓小腦變性癥√√5959中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022稱重疾定義設置是否護理責任非阿爾茨海默病所致嚴重癡呆√進行性核上性麻痹√√√額顳葉癡呆√√永久性腦脊液分流術(shù)√20√21變性√22橫貫性脊髓炎后遺癥√23脊髓血管病后遺癥√24性脊髓炎√25腦橋中央髓鞘溶解癥√26√27√28√29死性脊髓炎√30脊髓延髓肌萎縮癥(肯尼迪病)√31√32√33多糖貯積癥×34體腦肌病×35×36×37脊髓灰質(zhì)炎×660稱重疾定義設置是否護理責任38×39脊髓空洞癥×40進行性球麻痹×41Erdheim-Chester病(ECD)×42×43×44瘓√45√46√47肌無力√48√49炎√50×51嚴重凍傷導致截肢×52進行性肌萎縮×53×54×55√56臟病×57呼吸衰竭√58√59√60系統(tǒng)性硬皮病√61√62繼發(fā)性肺動脈高壓√1中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022稱重疾定義設置是否護理責任63心臟衰竭CRT心臟再同步治療√64√65×衰竭相關(guān)66嚴重慢性肝衰竭×長期護理責任的定義設置探索 由表4，大部分重疾病種的定義可直接用于長期護理責任，主要原因是該類疾病在定義中明確了具體的理賠條件，且該條件同時適用于長期護理責任。這類疾病大多以BADL作為判定條件。例如“嚴重?？漆t(yī)生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的該病種重癥定義明確了被保險人無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上，被保嚴重受損，需要他人長期護理才能生存，因而該病種重癥定義可直接適用于長期6262指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會(NewYorkHeartAssociation，NYHA)心功能狀態(tài)分級Ⅳ級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓在36mmHg(含)以上。該病種重癥定義中明確了被保險人的心臟功能須達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級Ⅳ級，的被保險人心臟功能受損嚴重，甚至影響到其靜息狀態(tài)的呼吸、睡眠等情況，進而導致其日常生活能力嚴重受損。該類護理需求與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的四肢功能/咀嚼功能/智力嚴重受損不同，人長期護理照顧飲食起居，因而該病種重癥定義可直接適用于長期護理責任。 除上述重疾定義可直接適用于長期護理責任的情況，還有部分重疾定義不能同時適配重疾責任和長期護理責任。該類重疾定義側(cè)重描述疾病診斷后所達到的嚴重程度和條件，與長期護理責任以被?；罨顒幽芰κ欠袷芟薜膫?cè)重點不同，因而定義無法歸一，需要對原有重疾定義做調(diào)整修訂，明確被保險人是否真正達到了長護標準，方可適用于長護責任。指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。6363中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022該病種重癥定義明確了肢體斷離的概念和數(shù)量要求，但實際是否達到長期護理責任標準，還需進任定義。對于此類病種，建議定義中加上對被保險人日常生活活動能力障礙的判斷，因此建議該病種在長護責任中定義設置為：指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或項以上。表4中所列病種，除肺纖維化和肺源性心臟病外，其余病種的長護定義修訂方式均與多個肢體缺失肺活檢病理證實或高分辨率CT(HRCT)證實為典型的普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)。其他已知原D該病種重癥定義明確了疾病診斷，但對被保險人心肺功能達到永久不可逆需要長期護理的要求不明確，建議該病種在長期護理責任中明確被保險人已經(jīng)造成永久不可逆型的體力活動能力受限，同時明確積極治療180天后被保險人滿足如下情況任選其一： (1)達到美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓在36mmHg(含)以上； (2)靜息時出現(xiàn)呼吸困難、肺功能第一秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值的百分比＜30%、在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓(PaO2)＜50mmHg。6464指由于各種胸肺及支氣管病變而繼發(fā)的肺動脈高壓，最后導致以右室肥大為特征的心臟病。 (1)左心房壓力增高(不低于20個單位)； (3)肺動脈血壓不低于40mmHg； (4)肺動脈楔壓不低于6mmHg； (5)右心室心臟舒張期末壓力不低于8mmHg； 該病種重癥定義中關(guān)于心肺功能指標在各個保司條款中不統(tǒng)一，雖均明確疾病診斷但并未明確被保險人疾病情況永久不可逆，只有永久不可逆情況被保險人才需要適配長期護理責任，同時被保險人心臟功能情況沒有明確統(tǒng)一標準，只有心臟功能永久不可逆的嚴重受損才需要長期護理責任。因此，建議該病種在長期護理責任中還需明確被保險人已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級Ⅳ級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓在36mmHg(含)以上。總結(jié)整體來看，以重疾為導向的長期護理責任的病種挑選與設置仍需打磨與規(guī)范，且其定義應根據(jù)情況適當與重疾險中的病種定義做區(qū)分。鑒于理論基礎與實際操作的平衡，建議該類產(chǎn)品起步階段的定義以“日常生活能力”為核心，可行性與可理解性均較強，有利于其快速發(fā)展的同時又保持一定的科學性與規(guī)范性。上。在病種研究的同時，本報告還就“長期護理保險充。665中國保險行業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品病種研究報告——2022研究背景長期護理保險(long-termcare)是老年生活保障的重要組成部分，隨著人口老齡化和利率下行，針對65歲以上老年人的長期護理的潛在需求巨大。在我國該險種處于發(fā)展的初級階段，一方面對該類產(chǎn)品在我國的發(fā)展提供了避免面對西方市場積重難返的社會負擔的可能性，另一方面也為相關(guān)的理論建設和實務探索提出了更高的要求。與一般的人身保險的保險責任不同，長期護理保險具有很強的社會性和文化屬性，對我國適用的長期護理保險的責任范圍、給付標準、給付方式和成本結(jié)構(gòu)尚未形成統(tǒng)一的認識和形態(tài)，非常需要以實證研究為起點開始該領域的深入研究。本章將對長期護理保險的責任和成本從以下三個方面進行闡述和分析：保險責任的范疇、保險給構(gòu)。長期護理保險的保險責任北美精算師協(xié)會將長期護理保險的保險責任界定為“對由于衰老或疾病導致的生活失能個體的關(guān)于基本生活行為的成本的長期覆蓋”2，在《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》3中，社會保障意義下的長期護理保險主要以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理等所需費用。綜合上述定義，目前比較一致的關(guān)于長期護理保險的保障內(nèi)容是“長期失能帶來的費用支出”，目標責任是保障失能人群的基本生活和護理需123Long-termcare'heremeanscareprovidedoveraprolongedperiodtoassistsomeonewithbasicactivitiesofdailyliving,orADLs(e.g.,eating,bathing,dressing).OftenthisisduetophysicalailmentorcognitiveimpairmentsuchasAlzheimer’s,orastheresultofthefrailtiesofaging.20〕37號。666 都需要進行照護，照護的技術(shù)要求雖然很低，但卻面對需求長期持續(xù)存在和高頻次等問題，導致這部分需求對應了較高的時間支出和人力成入水平，也對整個社會的產(chǎn)出造成影響。故而這部分責任一般都被納入長期護理保險的責任中。 對于需要長期用藥、介入治療、康復或定期干預的失能個體，醫(yī)療照護是必要但負擔沉重的部分。醫(yī)療照護往往需要具有一定專業(yè)知識和技術(shù)水平的專業(yè)人員實施，甚至具有一定的醫(yī)療設備和醫(yī)療環(huán)境的要求。這部分責任的單位成本發(fā)生概率相對日常照護則較低。 (三)精神照護責任主要指面對該類個體的精神健康風險而進行的精神照護。完全或部分失能的個體往往會由于生活能力的喪失而產(chǎn)生心理問題，尤其是部分獨居或集中居住的老齡個體。這部分責任目前并未包括在產(chǎn)品中，僅在一小部分西方國家的產(chǎn)品中予以覆蓋。精神照護對服務的提供者有了更高的技術(shù)要包括一些軟性的人文屬性，其服務的質(zhì)量、成本和方式更難以確定，因此屬于比較進階的產(chǎn)品責任類別。 (四)社會角色輔助責任這部分責任對應失能個體必須履行的社會角色責任，包括撫養(yǎng)、贍養(yǎng)和法律、稅務等其它社會職。一般情況下，社會不強制要求失能個體履行社會義務，但一些社會角色能力的錯失可能會使以家庭為單位的財富水平受到較大的損失，因此這樣的責任也在長期護理保險的考慮范圍。例如美國的個別產(chǎn)品覆蓋輔助失能個體填列報稅